LAPORAN KASUS

Disusun Oleh :
ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION (STEMI)

Dr. Ikramullah

Pembimbing :

dr. Bangbang Buhari

 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Fredrik Subastian Sitompul

• Umur : 36 years old

• Alamat : Jl Tangkul No 5-A Lk vii Medan Kel Sidorejo Hilir

• No. RM : 2209371236

• Tanggal Masuk : 1 September 2022

• Jaminan : Self Pay

 ANAMNESIS

• Keluhan utama : Nyeri dada

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang dialami sejak kemarin siang. Nyeri digambarkan terasa seperti
tertekan yang menajalar ke tangan kiri dan bahu. Namun hari ini keluhan dirasakan kembali sampai keringat dingin (+)
walau dalam posisi istirahat. Sesak (-). Demam (-). Mual (+). Muntah (-). BAK dan BAB (+) Normal. Riwayat merokok
(+) sejak remaja.

•Riwayat penyakit dahulu :

1. riwayat nyeri dada sebelumnya tidak ada

2. Riwayat penyakit jantung sebelumnya tidak ada

3. Riwayat hipertensi ada tidak berobat teratur

4. Riwayat diabetes melitus disangkal

 PEMERIKSAAN FISIK

• Status Generalis

Keadaan umum: Compos mentis (E4M6V5), VAS 7-8, KGDS 134 mg/dl

• Tanda vital

TD : 190/120 MmHg

Nadi : 68 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 36,00C

SpO2 : 98% On Room Air

 PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
• Pemeriksaan Kepala dan Leher
Mata : Anemis (-), ikterus (-)
Bibir : Sianosis (-)
Leher : JVP R+3 cm H2O (30°)
• Pemeriksaan Jantung

• Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi : Apeks jantung tidak tampak
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Apeks jantung tidak teraba, thrill (-)
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal
Perkusi : Batas jantung kanan :ICS IV Linea
fremitus simetris
parasternalis dextra
Perkusi : Paru kiri : Sonor
Batas jantung kiri : ICS V Linea mid aksilaris
Paru kanan : Sonor
anterior sinistra
Batas paru-hepar : ICS IV dekstra
Auskultasi : Bunyi jantung : S I/II regular, murmur (-)
Batas paru belakang kanan : CV Th. IX dekstra
Batas paru belakang kiri : CV Th. X sinistra
Auskultasi : Bunyi pernapasan : vesikuler,
Bunyi tambahan : ronki -/-, wheezing -/-
• Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba

Perkusi : Timpani (+) Ascites (-)

Pemeriksaan Ekstremitas

Extremitas hangat

Edema pretibial -/-

Edema dorsum pedis -/-

 PEMERIKSAAN
PENUNJANG

EKG

 Ritme : Sinus Rhythm

Heart Rate : 74 kali per menit
Axis : Normoaxis
PR Interval : Normal
QRS kompleks : Q pattern di V1
ST Segmen : ST Elevasi V1-V5
Kesimpulan : Infark Miokard Anterior
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
X – Ray Thorax
- Cor membesar
- Sinuses dan diafragma normal
- Hili normal
- Corakan Bronkovaskuler normal
- Tidak tampak bayangan opak noduler
- Tidak tampak infiltrat

kesimpulan :
 Tidak tampak kelainan pada
pulmo.
 Kardiomegali
LABORATORIUM
 DIAGNOSIS

STEMI + Post Cardiac Arrest (VTach) + Hipertensi Emergency

 PENATALAKSANAAN

IGD Advis dr. Zulfikri.Sp.JP

o O2 2 Lpm Via NC o Amlodipine 10mg/oral

o Irbesartan 1x300mg (malam)

o ISDN 5mg SL
o Bisoprolol 1x1,25mg
o Aptor 200mg
o EKG Serial 2 jam
o NTG 10 mg dalam 50cc NS jalan 3cc/jam
 CARDIAC ARREST JAM 13:30 WIB

Post Cardiac Arrest

o Inj. Fentanyl 100mg/iv

• Dilakukan CPR : Cycle + Defibrilation 350 joule -
o Inj.Midazolam 5mg/iv
> ROSC jam 13:35 WIB
o Konfirmasi ulang terkait pemberian OAH
 EKG POST
CARDIAC ARREST

advis dr. Zulfikri EKG ulang

Menghubungi dr. Ade Winata, SpAn

dr. Zulfikri, SpJP visite di Heart &

Stroke Centre
Rencana primary PCI --> terhalang
terkait biaya
 FOLLOW UP
Tanggal S O A P
Sens: CM , TD 149/97
mmHG , HR 87 bpm reg , STEMI anterior +
RR 20 x/i , T 36,5 C , SPO2 Post VT tanpa Nadi
01-Sep-22 Nyeri dada
97% dengan NC 2 LPM , (DC Shock 360 J 1 • Terapi lanjut
Jam 15:34 berkurang
VAS 3 , x) + Hipertensi Stg
o EKG : STEMI anterior 2

Tanggal S O A P
• ISDN 5 mg SL
Sens: CM , TD 149/95 • Drip Fentanyl
STEMI anterior +
mmHg , HR 87 bpm reg , 100 mcg dalam
Post VT tanpa Nadi
01-Sep-22 Nyeri dada muncul RR 20 x/i , T 36,5 C , SPO2 20 cc NS , Bolus
(DC Shock 360 J 1
Jam 16:07 kembali 98% dengan NC 2 LPM , 3 cc/jam , lanjut
x) + Hipertensi Stg
VAS 8 , 2 cc/jam
o EKG : STEMI anterior 2
• Melapor ke dr
Zulfikri SpJP
Tanggal S O A P
• Drip Fentahyl 100
mcg dalam 20 cc
NS jalan 2 cc/jam ,
Sens: CM , TD 149/95 mmHg , Target VAS< 3
STEMI anterior + Post
Menghubungi dr HR 87 bpm reg , RR 20 x/i , T • Kalau sudah
01-Sep-22 VT tanpa Nadi (DC
Zulfikri SpJP melapor 36,5 C , SPO2 98% dengan NC Setuju Angiografi
Jam 16:39 Shock 360 J 1 x) +
kondisi pasien anjuran 2 LPM , VAS 8 , koroner standby
o EKG : STEMI anterior Hipertensi Stg 2
PCI -> Mohon
hubungi kembali dr
Zulfikri SpJP
kembali

Tanggal S O A P
• Furosemide 20mg/
24jam
• Platogrix 2 x 75
mg
Sens : CM, SPO2 99 % On NC
Post Primary PCI 1 • Cardio Aspirin 2 x
01-Sep-22 Menerima pasien dari 5 LPM , kaki sebelah kanan
Stent di LAD EC CAD 100mg
Jam 22:39 Cath Lab sudah di restrain , hematome
2 VD • KSR 1 x 600 mg
dan perdarhan tidak ada.
• Bisoprolol 1x 1,25
mg
• NTG habis stop
• Etanyl habis stop
Tanggal S O A P

• Acc pindah
ruangan
02-Sep-22 post arrest + post
kondisi baik CM/ hemodinamik baik • dr. ADE
Jam 21:08 PCI
WINATA,
Sp.An-KIC

Tanggal S O A P
• KSR 1 x 600 mg
• Furosemid 1 x
Nyeri dada
Sens: CM , TD 116/76 STEMI Anterior + 40 mg
berkurang,
04-Sep-22 mmHg , HR 83 bpm reg , Post rimary PCI 1 • Atorvastatin 2x
Konfirmasi dengan
Jam 08:55 RR 20 x/i , T 36,0 C , SPO2 Stent di LAD EC 40 mg
dr Zulfikri pasien
99% On RA , VAS 2 CAD 2 VD • Aptor 2x 100 mg
rencana PBJ hari ini
• Platogrix 2 x 75
mg
 PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

 PEMBAHASAN

ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI)

• Diagnosis STEMI ditegakkan berdasarkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut disertai elevasi
segmen ST yang persisten di dua sadapan yang bersebelahan. Inisiasi tata laksana revaskularisasi tidak
memerlukan menunggu hasil peningkatan marka jantung.

• Faktor - faktor resiko yaitu pasien dengan riwayat hipertensi yang tidak terkontrol, memiliki riwayat
diabetes mellitus sebelumnya, status obesitas, kebiasaan merokok, riwayat PJK dini dalam keluarga,
maupun makanan yang dikonsumsi.

• Manifestasi klinis meliputi nyeri dada seperti ditekan, rasa panas, menjalar ke lengan kiri ke punggung,
nyeri hilang saat istirahat, Keluhan ini dapat berlangsung intermiten/beberapa menit atau persisten (>20
menit). Keluhan angina tipikal sering disertai keluhan penyerta seperti diaphoresis/keringat dingin,
mual/muntah, nyeri abdominal, sesak napas, dan sinkop.
KLASIFIKASI INFARK MIOKARD
AKUT BERDASARKAN KILLIP Kelas Definisi Mortalitas (%)

I Tak ada gagal jantung kongestif 6

II + S3 dan/ atau ronkhi basah 17

Pada pasien tidak ditemukan adanya
ronki basah pada kedua lapang paru,
namun tidak ditemukan adanya bunyi III Edema paru 30-40

gallop. Sehingga menurut klasifikasi

IV Syok kardiogenik 60-80
Killip, pasien termasuk kelas I.
 DIAGNOSIS BANDING

Berikut kondisi yang pada pemeriksaan EKG terdapat elevasi segmen ST :

1. Pericarditis
2. BER (Benign Early Repolarization)
3. LV aneurysm
4. Brugada syndrome
Pericarditis BER (Benign Early Repolarization)
Lv aneurysm Brugada syndrome
 PENATALAKSANAAN

• Secara umum tatalaksana SKA dengan ST elevasi dan SKA tanpa elevasi hampir sama.

• Perbedaan terdapat pada strategi terapi reperfusi, IMAEST lebih ditekankan untuk segera reperfusi baik medikamentosa
(fibrinolisis) atau intervensi (PCI).

• PRA Rumah Sakit

Tindakan yang dilakukan pada layanan gawat darurat pada pra rumah sakit :

1. Monitoring dan amankan ABC. Persiapkan diri untuk melakukan RJP dan defibrilasi

2. Berikan aspirin dan pertimbangkan O2, nitrogliserin, dan morfin jika diperlukan

3. Pemeriksaan EKG 12 sadapan dan interpretasi

4. Lakukan pemberitahuan ke RS untuk melakukan persiapan penerimaan pasien dengan SKA

5. Bila akan diberikan fibrinolitik, lakukan checklist terapi fibrinolitik

 Penilaian awal di IGD (<10 menit) :
a. Cek tanda vital, evaluasi saturasi oksigen
b. Pasang akses intravena
c. Lakukan anamnesis (O, P, Q, R, S, T) dan
pemeriksaan fisik yang singkat dan terarah
d. Lengkapi checklist fibrinolitik, cek kontraindikasi
e. Lakukan pemeriksaan enzim jantung, elektrolit, dan
pembekuan darah
f. Pemeriksaan foto toraks portabel (<30 menit setelah
pasien sampai IGD)
 Tatalaksana awal di IGD :
a. Berikan oksigen 4 L/menit dengan nasal kanul, bila
didapatkan dispnea, hipoksemia dan tanda gagal
jantung atau SpO2 <90%
b. Berikan aspirin (non enteric coated) 160-325 mg
dikunyah
c. Nitrogliserin/nitrat sublingual atau spray atau
intravena
d. Morfin IV, jika nyeri dada tidak berkurang dengan
nitrogliserin/nitrat
e. Berikan Clopidogrel 300-600 mg
 Aspirin dan NSAID Nitrogliserin/nitrat Morfin
Dosis inisial aspirin 160-325 mg, dosis Diberikan secara sublingual, dapat Sebagai analgetik yang terpilih pada
pemeliharaan 75-100 mg/hari. diberikan hingga 3x dengan interval 3-5 pasien SKA.
menit.
Aspirin dapat menurunkan reoklusi Diberikan bila pemberian nitrat
koroner dan berulangnya kejadian iskemik TIDAK BOLEH diberikan pada pasien sublingual/semprot tidak respon.
pasca terapi fibrinolitik. dengan hemodinamik tidak stabil yaitu :
Dosis inisial : 2-4 mg (IV), dapat diberikan
Obat NSAID baik selektif maupun non a. TDS <90 mmHg atau >30 mmHg dosis tambahan 2-8 mg (IV) dlm interval
selektif TIDAK BOLEH diberikan pada lebih rendah dari pemeriksaan TD 5-15 menit.
SKA karena meningkatkan risiko awal.
kematian, reinfark, gagal jantung, dan
b. Bradikardia <50 x/menit atau
ruptur miokard.
takikardia >100x/menit tanpa
adanya gagal jantung.

c. Adanya infark ventrikel kanan

 ADP/P2Y2 Inhibitor
• Pemberian ADP inhibitor dikombinasikan dengan aspirin
direkomendasikan pada pasien SKA.
• Beberapa ADP inhibitor yang digunakan pada pasien SKA :
1. Ticagrelor, loading dose 180 mg PO, 90 mg dua kali
sehari
STATIN (HMG Co-A inhibitor)
• Harus diberikan tanpa melihat nilai awal LDL dan tanpa
mempertimbangkan modifikasi diet
• Atorvastatin 20-40 mg/hari, dosis maksimal 80 mg/hari
• Rosuvastatin 5-20 mg/hari, dosis maksimal 40 mg/hari

2. Prasugrel, loading dose 60 mg PO, 10 mg sehari sekali

3. Clopidogrel, loading dose 300-600 mg PO, 75 mg sehari

sekali
 PEMILIHAN STRATEGI TERAPI REPERFUSI PADA IMAEST/STEMI

Terapi Fibrinolisis Terapi Invasif

Onset <3 jam Onset <12 jam
Terapi invasif bukan pilihan (tidak ada akses ke
fasilitas PCI atau akses vaskular sulit) atau akan
Onset >12 jam dengan on going ischemic
menimbulkan penundaan first medical contact ke
fasilitas PCI >120 menit
Tersedia ahli PCI dengan first medical contact ke
Target door to needle <30 menit
fasilitas PCI <120 menit
Tidak terdapat kontraindikasi fibrinolisis Kontraindikasi fibrinolisis
STEMI risiko tinggi (CHF, Killip >3)
Diagnosis STEMI diragukan
 DIET

Syarat :
1. Energi cukup
2. Protein cukup Diet Diet
3. Lemak sedang 25-30% energi Jantung Jantung
total I II
4. Rendah kolesterol
5. Vitamin dan mineral cukup
6. Rendah garam, 2-3 gr/hari Diet Diet
7. Makanan mudah dicerna, tidak
menimbulkan gas
Jantung Jantung
8. Serat cukup III IV
9. Cairan cukup, 2 liter/hari
 DIET JANTUNG I
• Diberikan kepada pasien penyakit jantung
akut seperti MCI
• Diet diberikan berupa cair sebanyak 1-1,5
liter/hari selama 1-2 hari pertama
DIET JANTUNG II
• Diberikan dalam bentuk makanan saring atau
lunak
• Diberikan sebagai perpindahan dari diet I
atau setelah fase akut teratasi
• Pasien dengan hipertensi atau edema
diberikan diet II rendah garam
 DIET JANTUNG III DIET JANTUNG IV

• Diberikan dalam bentuk makanan lunak atau

biasa (bubur) • Diberikan dalam bentuk makanan biasa
• Perpindahan dari diet II • Rendah garam  bila pasien terdapat edema
• Diet ini rendah energi dan kalsium tapi zat atau hipertensi
gizi lain cukup.
 KOMPLIKASI

Early Complication :
1. Aritmia (SVT, VT, AF, VF, AV block)
Late Complication :
2. Syok kardiogenik
1. Dressler syndrome
3. Ruptur miokardium
2. Chronic Heart Failure
4. Ruptur septum ventrikel
5. Acute Heart Failure
TERIMAKASIH