Laporan Kasus

ACS NSTEMI
PUTRI PARAMITHA OENIASIH
Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 62 tahun
Agama : Kristen
No. Rekam Medis : 95xxxx
Admisi : 10 April 2021
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada:
Waktu dan Tanggal : 10 April 2021 pkl. 02.05 WIB
Lokasi : IGD RS Umum Siloam Karawaci
Keluhan Utama : Nyeri dada kiri saat sejak satu hari SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
9/4/21 10/4/21

Nyeri dada kiri Terbangun pada

hilang timbul, malam hari Tiba di IGD
membaik kalau karena nyeri TAK
istirahat +/- 30 dada kiri,
menit menjalar ke
lengan kiri +/-
30 menit pk
00.30

Nafas terasa berat saat nyeri dada, seperti tertimpa beban berat. Keringat dingin
(-), mual, muntah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi
2. Riwayat DM, dislipidemi, penyakit jantung sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak tahu
Riwayat Obat-obatan
Amlodipin 1 x 10 mg
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS=15)
Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 140/90 mmHg
Nadi : 69 x/menit
Pernapasan : 19 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Status Generalis
Kepala dan wajah:
Bentuk kepala simetris
Rambut hitam tersebar merata
Kulit kepala normal
Tidak ada luka atau scar bekas operasi, massa, deformitas

Mata:
Mata normal, tidak cekung
Pupil isokor (3mm/3mm)
Refleks cahaya +/+
Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Thorax:
Jantung:
Inspeksi: Paru:
Inspeksi:
Iktus kordis tidak terlihat Bentuk dada normal
◦ Palpasi:
Pergerakan dada cepat dan simetris
Iktus kordis tidak teraba Tidak ada paru tertinggal
◦ Perkusi Tidak ada retraksi paru
Tidak ada barrel chest
Kanan atas: ICS II Linea Para Sternalis Dextra. 
Kanan Bawah : SIC VI linea para sternalis dextra Palpasi:
Tactile fremitus kedua lapang paru simetris
Kiri atas : SIC II Linea para sternalis sinistra Perkusi:
Kiri Bawah : ICS VI Linea mid clavicula sinistra Batas paru hati normal
◦ Auskultasi: Sonor pada kedua paru
Auskultasi:
S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-) Suara napas vesikular
Ronki dan Wheezing negatif pada kedua lapang paru
Abdomen
Inspeksi:
Perut datar
Tidak ada massa, deformitas, bekas operasi, scar, jejas, distensi
striae
◦ Auskultasi:

Bising usus normal

Tidak terdengar metallic sound Ekstremitas :
◦ Perkusi:
Akral hangat
Perkusi 4 regio abdomen normal (timpani)
CRT normal <2 detik
Tidak ada shifting dullness Tidak terdapat edema extremitas bilateral
Batas hepar normal, tidak ada hepatomegali JVP 7 cm
◦ Palpasi:

Nyeri tekan negatif pada sembilan regio.

Tidak teraba masa pada 9 regio
Tidak ada pembesaran hati, limpa dan ginjal
Resume
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak satu hari smrs,
hilang sendiri dalam +/- 30 menit. nyeri seperti tertindih, disertai
sesak.

Riw HT (+) dengan obat amlodipin 1x10 mg

Diagnosis Awal
- Chest Pain e.c UAP dd NSTEMI

Diagnosis banding lainnya :

-Stable Angina
-GERD
-Myalgia
Penanganan awal di IGD
-EKG
-Inj. Ranitidine 50 mg IV, Brilinta 180 mg, Aspilet 160 mg, Atorvastatin 40 mg, ISDN 5 mg SL
- EKG 12 lead
-Ro. thorax
- FBC, GDS, elektrolit, ur/cr, CKMB, Troponin T
Diagnosis Kerja
NSTEMI
Co. SPJP
- Brilinta 2x 90 mg PO
- Aspilet 1x 80 mg PO
- Atorvastatin 1x 40 mg
- Ranitidine 2x50 mg IV
- Lovenox 2x0,6 cc SC
- NTG IV
- Primary PCI
- Rawat ICCU
Prognosis
Ad Vitam : Dubia Bonam
Ad Functionam : Dubia ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
Follow up Poli 27 April 2020
S:
Keluhan nyeri dada - sesak -
O:
CM TD 170/90 mmHg N 74x/menit Rr 20 x/menit
Mata CA -/- SI -/-
Pulmo VBS +/+ Rh -/- WH -/-
Cor S1S2 reg m- g -
Abd Bu + Supel
Ext akral hangat, CRT < 2s
A:
Follow Up Poli 30 April 2021
ACS Post PCI, Hipertensi

P:
-Brilinta 2x90 mg
-Aspilet 1x80 mg
-Atorvastatin 1 x 40 mg
-Amlodipine 1x10 mg
- Ramipril 1 x 10 mg
-Concor 1x2,5mg
- ISDN 3x5 mg
LANDASAN TEORI
Sindrome Koroner Akut
Suatu kegawatdaruratan kardiovaskular --> terapi segera -->
mengurangi daerah mikard yang mengalami infark. Tediri
dari :
i. Stable angina pectoris
ii. UAP
iii. NSTEMI
iv. STEMI
Patofisiologi
Trombosis koroner dan robekan plak
--> Robekan plak --> agregasi trombosit --> trombus
ANGINA TIDAK STABIL
 Sumbatan trombus parsial
 iskemia progresif
 Efektif untuk pemberian aspirin, antagonis reseptor ADP, dan
GPIIb/IIIa
 pemberian fibrinolis --> mengakselerasi oklusi--> koagulasi.
 Oklusi trombus intermitten dapat menyebabkan nekrosis
miokard --> NSTEMI
DIAGNOSIS
 Keluhan khas SKA
 Pemeriksaan Fisik --> normal
EKG (Depresi ST atau inversi gelombang T, EKG non
diagnostik)
 Laboratorium (CK-MB, Troponin T dan I, Mioglobin)
Tatalaksana
Penilaian awal di IGD < 10 menit
 Cek tanda vital, saturasi oksigen
 Pasang akses IV
 Anamnesis dan PF singkat dan terarah
 pemeriksaan enzim jantung, elektrolt, dan pembekuan darah
pemeriksaan foto toraks
Tatalaksana Awal di IGD
 Bila dispneu atau saturasi < 94%, berikan terapi oksigen
 Aspirin (160-325 mg)
 Nitrogliserin Sublingual
 Morfin IV jika nyeri dada tidak berkurang
 Clopidogrel 300-600 mg / ADP/ P2Y12 Inhibitor
Jenis Dan Dosis Anti Platelet
Inhibitor ACE dan Penghambat Reseptor
Angiotensin
Inhibitor angiotensin converting enzyme (ACE) berguna
dalam mengurangi remodeling dan menurunkan angka
kematian penderita pascainfark-miokard yang disertai
gangguan fungsi sistolik jantung, dengan atau tanpa gagal
jantung klinis.
 Statin
inhibitor hydroxymethylglutary-coenzyme A reductase (statin) harus
diberikan pada semua penderita UAP/NSTEMI, termasuk mereka
yang telah menjalani terapi revaskularisasi, jika tidak terdapat
indikasi kontra
Terapi Reperfusi
 Mengembalikan aliran koroner pada arteri
 Mencegah perluasan infark
 Menurunkan mortalitas jangka panjang

Fibrinolisis (door to needle )mengembalikan aliran koroner 60-60%

PCI (door to door)90%
Kontraindikasi Fibrinolitik