LAPORAN KASUS ORTHOPEDI

OPEN FRACTURE MIDDLE THIRD LEFT FEMUR GRADE II dan CLOSE FRACTURE NECK
LEFT FEMUR

Olivia Devina Permatasari

Fania Rachmadani
Gilberta Rebecca
Andy Sutanto

Pembimbing:
dr. Indo Rizki Pramulya, Sp.OT

LABORATORIUM/SMF ILMU ORTHOPAEDI

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
 2019
Identitas Pasien
- Nama : Ny. M
- Usia : 45 tahun
- Jenis kelamin : perempuan
- Alamat : Kromengan
- Pekerjaan : Serabutan
- No. RM : 244194

Primary Survey
- Airway : paten, suara nafas tambahan (-), risiko sumbatan jalan nafas (-)
- Breathing : spontan, RR: 20x/menit, pergerakan dinding dada simetris,
ventilasi adekuat
- Circulation : Nadi kuat, regular, TD=120/70, HR= 78x/menit, akral hangat, akral
hangat, CRT <2 detik
- Disability : GCS 456, pupil bulat isokor 3mm|3mm, reflex cahaya +/+,
lateralisasi (-)
- Exposure : hematoma ukuran 2x1 di regio frontal sinistra, luka terbuka 2x2
cm di 1/3 tengah femur sinistra dengan dasar otot dan tepi iregular.

Secondary survey
Allergies : makanan (-), obat (-)
Medications :-
Previous medical/surgical surgery: -
Last meal : pasien tidak ingat
Events : single motor accident  pasien dibonceng sepeda motor oleh
anaknya dan menabrak pohon. Pasien tidak ingat bagaimana kejadiannya.

Anamnesis
1. Keluhan utama
Nyeri pada paha kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien langsung dibawa ke RS setelah mengalami kecelakaan lalu lintas dan mengeluh
nyeri pada paha bagian kiri. Pada saat kejadian, pasien sedang berkendara dengan
 sepeda motor sebagai penumpang serta menggunakan helm. Kemudian kendaraan
pasien menabrak pohon. Pasien tidak mengingat bagaimana proses tabrakan terjadi.
Pasien tidak mengalami pingsan, pusing, sakit kepala, mual, ataupun muntah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan trauma disangkal.
- Riwayat operasi/MRS disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Ayah pasien menderita Hipertensi
- Kakak pasien menderita DM
5. Riwayat Pengobatan
- Konsumsi obat-obatan tertentu disangkal
- Konsumsi jamu dan herbal disangkal
6. Riwayat Sosial
- Pekerjaan: serabutan
- Tidak merokok

Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum:
- Status gizi : kesan obesitas
- Kesadaran : compos mentis
- GCS : 456
- TD : 120/70
- HR : 78x/menit
- RR : 20x/menit
- Tax : 36,80 C
b. Status generalisata
- K/L : anemis (-), iktkerik (-), pupil isokor 3mm|3mm, perbesaran KGB (-)
- Thorax :
Pulmo
 Inspeksi :D=S
 Palpasi :D=S
S S
S S
  Perkusi : S S
 Auskultasi : Rhonki Wheezing
V V - - - -
V V - - - -
V V - - - -

Cor :
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
 Perkusi : batas jantung kiri
 Auskultasi : S1 S2 single regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : rounded
Palpasi : soefl, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) N
- Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
- Genitalia : discharge (-)
c. Status lokalis regio femur sinistra
Look : Luka terbuka di 1/3 tengah femur sinistra, tepi iregular, muscle based,
ukuran 2x2 cm, soft tissue swelling (+)
Feel : Tenderness (+),
NV distal (+) normal:
 A. Poplitea, A. Dorsalis pedis, A. Tibialis posterior teraba
 N. Peroneus profundus  dorsoflexi: dbn
 N. Peroneus superficialis  eversi: dbn
 N. Tibialis  plantarflexi: dbn
Movement : ROM terbatas ec nyeri
d. Status lokalis regio frontal sinistra
Look : Hematom ukuran 2x1 cm
Feel : Nyeri tekan (+)
Pemeriksaan penunjang
- Chest X-ray
- Foto polos femur sinistra AP
 - Lab

Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11,9 g/dl 11,4-15,1 g/dL

Eritrosit 3,83 106/ml 4,0-5,0
Leukosit 13,9 103/Ml 4,7-10,3
Hematokrit 35 % 38-47
Trombosit 314 103/Ml 142-424
MCV 91,6 fl 80-93
MCH 31 pg 27-31
MCHC 34 g/dL 32-36

Diagnosis
- Primer : Open Fracture Middle Third Left Femur grade II dan Close Fracture Neck
Left Femur
- Sekunder : -

Rencana tindakan
- Debridement
- Backslab
- ORIF

Terapi yanag telah diberikan

O2 10 lpm via NRBM
IVFD NS 0,9% 20 tpm
Inj. Ketorolac 3x30 mg
Inj. Ranitidine 2x50 mg
Inj. Tetagam IM 250 IU
Antibiotik profilaksis
Foto Polos Femur Sinistra AP Post-Op