BAGIAN ORTOPEDI & TRAUMATOLOGI

CASE BASE LEARNING

FAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2020
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

FRAKTUR TERBUKS FEMUR

Oleh :

Muhammad Irsan/ 11120182095

Puput Wirayanti Pratiwi/ 11120182026

Pembimbing Supervisior :

dr. Jufri Latief, Sp.B, Sp.OT.

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU ORTOPEDI & TRAUMATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
2020

LAPORAN KASUS
OPEN FRACTURE FEMUR

A. Identitas Pasien
NAMA: Tn. A
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin laki-laki
Alamat: Dusun III way muli timur

B. Anamnesis
 Keluhan utama : Luka terbuka pada paha bagian bawah kanan.

 Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan luka terbuka pada
paha kanan bagian bawah dan terdapat luka-luka lecet pada tumit kanan dan
bagian tungki bawah akibat kecelakaan lalu lintan ± 3 jam SMRS. Kecelakaan
bermula ketika pasien sedang mengendarai sepeda motor tiba-tiba dari arah
depan datang mobil dan menabrak pasien sehingga pasien terjatuh dan pasien
tertimpa sepeda motor dan kaki terbentur aspal. Pasien mengenakan helm.
Pasien pingsan beberapa saat dan lagsung sadarkan diri kembali. Mual-muntah
tidak ada. Riawayat alkohol tidak ada. Riwayat perdarahan melalui hidung, mulut
disangkal. Setelah kejadian pasien langsung dibawa ke RSAM/

C. Pemeriksaan FIsik Umum

 Primary Survey
1. Airway and C Spine Control
Bicara jelas, snoring (-), gargling (-)
Kesimpulan : airway patent
2. Breating and Ventilation
Pernafasan 22 x/menit, JVP tidak meningkat, trakea di tengah
Thorax
Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan. Retraksi tidak ada.
Pembuluh darah tidak ada kelainan. Sela iga simetris kiri dan kanan.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada. Fremitus raba kesan normal simetris
kiri dan kanan
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikular. Rh -/-, Wh -/-
 3. Circulation and Hemorrhage Control
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 76 x/menit, Ireguler.
Frekuensi Pernafasan : 22 x/menit
4. Dissability
GCS E4M6V5 = 15
Pupil isokor dengan diameter 2,5mm
Refleks cahaya (+/+)
5. Exposure
Suhu : 36,5 C
D. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Ekspresi tampak kesakitan. Deformitas tidak ada. Simetris wajah kiri
dan kanan. Rambut hitam, lurus dan sukar dicabut.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterus, Kornea Jernih, Pupil
Isokor 2,5mm/2,5mm
Telinga : Pendengaran dalam batas normal. Tidak ada otore, nyeri tekan di
processus mastoideus tidak ada.
Hidung : Perdarahan tidak ada, sekret tidak ada.
Bibir : Normal, Sianosis tidak ada, pucat tidak ada.
Leher : Kelenjar getah bening tidak terdapat pembesaran. Kaku kuduk tidak ada.
Paru
Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan. Retraksi tidak ada.
Pembuluh darah tidak ada kelainan. Sela iga simetris kiri dan kanan.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada. Fremitus raba kesan normal simetris
kiri dan kanan
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikular. Rh -/-, Wh -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak teraba
Palpasi : Thrill tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. Bunyi tambahan tidak ada.
Abdomen
Inspeksi : Datar, Ikut gerak napas, tidak tampak distended abdomen
Auskultasi : Peristaltik ada kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.
Pembengkakan pada sendi-sendi tangan tidak ada.
Inferior : Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.
Pembengkakan pada sendi-sendi tangan tidak ada.

E. Pemeriksaan Fisik Ortopedi

Regio: Cruris dextra

Look : luka(-), bekas OP, eritema(-),

Edema (+), pus(-), perdarahan (-)
Feel: suhu sama dengan daerah sekitarnya, nadi atau pulsasi distal pada fraktur
(-) nyeri tekan (+) CRT <2detik
Move: gerakan terbatas, nyeri gerak aktif dan pasif (+)
NVD: dbn
Pemeriksaan Penunjang
Radiologi :
 Labotarorium :

Hemoglobin 11.1 g/dl

Hematokrit 33 %

Leukosit 18.680/mm3

Eritrosit 4.0/ul

F. Assesment
Fraktur terbuka os femur dextra 1/3 distal simple obliq cominutive

G. Planning
 IVFD RL 20 tpm

 Ceftriaxon 2 x 1gr

 Asam Traneksamat 3 x 1

H. Prognosis
- Quad ad Functionam : Bonam
- Quad ad Vitam : Bonam
- Quad ad Sanationam : Bonam