Anda di halaman 1dari 21

SHORT CASE

FRAKTUR TERTUTUP CLAVICULA

PEMBIMBING:
dr. Jorianton J Ning, SpOT

Disusun Oleh:
Nilam Permata
NIM: 030.10.206

Kepaniteraan Klinik Bedah


Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 2 Juni 2014 8 Agustus 2014

LEMBAR PERSETUJUAN LAPORAN KASUS

Short Case dibawah ini :

Judul

: Fraktur tertutup clavicula

Penyusun

: Nilam Permata, S.Ked

NIM

: 030.10.206

Universitas

: Fakultas Kedokteran Trisakti

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat menyelesaikan


kepaniteraan klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Otorita Batam.

Batam,

dr. Jorianto J Ning, SpOT

2014

Nilam Permata, S.Ked

BAB I
PENDAHULUAN

Fraktur klavikula adalah 5% dari kejadian fraktur. Fraktur klavikula merupakan 44% 60% kejadian fraktur yang terjadi di bahu. Angka kejadian fraktur klavikula diperkirakan 29-64
kejadian pada 100.000 orang. Prevalensi tertinggi fraktur klavikula terjadi pada populasi usia
produktif yang berusia rata-rata 29,3 tahun. Kejadian pada laki-laki dan perempuan mempunyai
perbandingan 2:1 dengan presentase 67.9% : 32.1%. Fraktur klavikula dibagi dalam tiga
kelompok dan yang paling sering terjadi adalah fraktur klavikula sepertiga tengah (grup 1)
sebesar 72%-80%. Sedangkan 25%-30% terjadi pada sepertiga lateral (grup 2) dan hanya 2%
yang terjadi pada sepertiga medial.

BAB II
STATUS BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT OTORITA BATAM
Nama Mahasiswa

: Nilam Permata

NIM

: 030.10.206

Dokter Pembimbing

: dr. Jorianto J Ning, SpOT

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny. NS

Jenis kelamin: Perempuan

Umur: 46 tahun

Suku bangsa: Batak

Status perkawinan: Kawin

Agama: Kristen

Pekerjaan: IRT

Pendidikan:

Alamat: Plamo Garden Blok E No.16

Tanggal masuk RS : 13 Juli 2014

II. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis, tanggal 13 Juli 2014, hari perawatan ke-1, pada pukul
13.00 WIB.
Keluhan Utama

: Nyeri pada bahu dan dada kiri, dan pasien pasca kecelakaan lalu lintas
sejak 2 jam SMRS.

Keluhan Tambahan : luka-luka pada wajah, tangan dan kaki kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Ny NS usia 42 tahun datang ke UGD RSBP pukul 08:40 atas rujukan dari klinik BIP
dengan pasien kecelakaan lalu lintas yaitu jatuh dari motor 2 jam SMRS dicurigai fraktur
humerus sinistra. Mekanisme kejadian diawali saat pasien dirampok saat naik motor, tas anak
pasien yang dibonceng ditarik dari arah kiri kemudian pasien jatuh ke arah kiri dengan tangan
kiri jatuh duluan kemudian dada kiri dan daerah wajah depan yang jatuh. Pasien mengaku
memakai helm, tidak ada pingsan, tidak ada mual dan muntah, keluhan pasien sekarang adalah
nyeri pada bahu kiri, selain itu pasien juga mengaku pada bahu pasien terdengar suara krek
saat dievakuasi.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengaku tidak memiliki kencing manis, penyakit jantung, plak paru, hipertensi
dan riwayat alergi obat maupun makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Pasien menyangkal bahwa keluarga pasien ada yang memiliki riwayat hipertensi, diabetes
melitus, maupun alergi obat ataupun makanan.

Riwayat pengobatan
Pasien sebelumnya berobat ke klinik BIP.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status generalis
Keadaan Umum
Kesadaran Kualitatif

: Compos Mentis

Kesadaran Kuantitiatif

: GCS 15

Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 80x /menit

Pernapasan

: 20x /menit

Suhu

: 36 C

Status Generalis
Kepala
Inspeksi

: Bentuk normocephali, rambut berwarna hitam dan distribusi merata, luka (-)
Perdarahan (-), hematoma (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Wajah
Inspeksi

: Simetris, pucat (-), sianosis (-), dan ikterik (-), luka terbuka 4x3 cm pada frontal
sinistra, luka terbuka 2x1 pada regio buccal dextra dan sinistra, hematoma (+).

Palpasi

: Nyeri tekan (+) dan hangat (+) pada daerah luka

Mata

Kelopak mata: Ptosis (-), hematoma(+) pada supraorbital sinistra, perdarahan aktif (-)

Konjungtiva pucat -/-

Sklera Ikterik -/-

Pupil isokor, tepi rata, diameter 5 mm/5 mm, reflex cahaya langsung +/+. Reflex cahaya
tidak langsung +/+

Eksofthalmus (-)

Gerakan bola mata baik

Telinga
Normotia, meatus akustikus eksternus lapang +/+, serumen -/-, membran timpani intak +/
+, perdarahan aktif (-), battle sign (-)

Hidung
Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum, darah -/- , sekret -/-

Bibir
Bentuk normal, simetris, tidak tampak perdarahan.

Leher
Jejas(-), trakea teraba ditengah, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tiroid tidak
teraba membesar.

Thoraks
Inspeksi

: dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-), hematoma (-), perdarahan (-)
jejas (-), luka(-)

Palpasi

: gerakan dinding dada simetris, vocal fremitus simetris, nyeri tekan pada
axilla anterior thoraks sinistra

Perkusi

: sonor dikedua lapang paru.

Auskultasi

: vesikuler +/+, rh -/- , wh -/- pada seluruh lapang paru, krepitasi (-)
S1 normal, S2 normal, split (-), regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi

: jejas (-), luka (-), dilatasi vena (-), dan ikterik (-)

Auskultasi

: bising usus (+)

Perkusi

: timpani (+) di seluruh lapang abdomen

Palpasi

: Supel, datar, nyeri tekan(-), defence muscular (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba

Ekstremitas
Ekstremitas atas

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

normotonus

normotonus

Massa

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

sulit dinilai

Gerakan

aktif

tidak digerakkan karena nyeri

Kekuatan

5/5/5/5

sulit dinilai/sulit dinilai/5/5

Oedem :

tidak ada

ada

akral dingin

tidak ada

tidak ada

CRT

<2 detik

<2 detik

Lain-lain

Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-)

Ekstremitas bawah

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

normotonus

normotonus

Massa

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

5555

5555

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Lain-lain
:
Status Lokalis
Regio bahu sinistra
Look : tampak vulnus eksoriasi 4x3 cm pada bahu sinistra, deformitas (+)
Feel : hangat (+) pada bahu sinistra, nyeri tekan (+) pada bahu sinistra, krepitasi (-) pada daerah
deformitas,
Move : kekuatan otot sulit dinilai keterbatasan gerak pada pergerakan sendi glenohumeral
sinistra baik pasif maupun aktif karena pasien merasa sangat nyeri.
Regio Genu Dextra dan Sinistra
Look : tampak vulnus eksoriasi pada genu dextra dan sinistra 3x2 cm, simetris, edema -/Feel : hangat(-) pada daerah luka, nyeri tekan(-), krepitasi (-)
Move : tidak ada keterbatasan gerak aktif maupun pasif
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (Tanggal )
Parameter
HGB
RBC
HCT
MCV

Nilai
11,9
4,34
33,4
77

Nilai Rujukan
11 - 16,5
3,8 - 5,8
35 50
80 97

Satuan
g/dL
106/ul
%
Fl
9

MCH
MCHC
WBC
Diff.count

27,4
35,6
18,67
0,5/0,1/85,1/8,8/5,5

PLT
LED
GDS
BT
CT
Golongan darah

250
17
141
115
7
A

26,5 - 33,5
31,5 35
4 11
4-11/0-4/0-1/4675/17-48/4-10
150 450
0-20
70-140
16
6-14

Pg
g/dL
103/ul
%
103/ul
mm/jam
mg/dl

Foto Radiologi

Jenis foto:

10

CT Scan Kepala

11

Kesan :
Pembengkakan jaringan lunak pada frontal sinistra
Tidak tampak fraktur
Tidak tampak perdarahan epidural, subdural, maupun intraserebral
Jenis foto:
Foto Thorax PA
Deskripsi:

12

Kesan
Fraktur Costae 3,4 sinistra
Fraktur tertutup clavikula sinistra

Elektrokardiografi

13

Kesan
Tampak gambaran EKG normal

V. RESUME
Ny NS usia 42 tahun datang ke UGD RSBP pukul 08:40 atas rujukan dari klinik BIP
dengan pasien kecelakaan lalu lintas yaitu jatuh dari motor 2 jam SMRS dicurigai fraktur
humerus sinistra. Keluhan pasien sekarang adalah pasien merasa ntyeri pada bahu kiri, pasien
juga mengaku pada bahu kiri pasien terdengar suara krek saat dievakuasi. Pasien tampak sakit
sedang dengan tekanan darah 140/90 mmHg. Pada wajah terdapat vulnus eksoriasi 4x3 cm pada
frontal sinistra, vulnus eksoriasi 2x1 pada regio buccal dextra dan sinistra dan pada perabaan
teraba hangat dan teras nyeri saat ditekan. Selain itu terdapat hematoma pada supraorbital
sinistra, nyeri tekan pada axilla anterior thoraks sinistra, tampak vulnus eksoriasi 4x3 cm pada
bahu sinistra, deformitas angulasi, teraba hangat pada bahu sinistra dan nyeri saat ditekan dan
keterbatasan gerak sendi glenohumeral sinistra baik pasif maupun aktif karena pasien merasa
sangat nyeri. Tampak vulnus eksoriasi pada genu dextra dan sinistra 3x2 cm. Pada hasil
laboratorium ditemukan hematokrit yang menurun, MCV menurun dan leukositosis. Pada CT-

14

Scan kepala tampak pembengkakan pada frontal sinistra dan pada rontgen PA thoraks tampak
fraktur clavikula sinistra dan fraktur iga 3 dan 4 sinistra.

VI. DIAGNOSIS KERJA


Fraktur mid clavicula sinistra tertutup
Dasar Diagnosis

Anamnesis
Adanya riwayat trauma
Nyeri terus-menerus
Mendengar suara krek yaitu krepitasi pada bahu kiri
Keterbatasan gerak karena nyeri

Pemeriksaan Fisik
Look : deformitas (+)
Feel : hangat dan nyeri tekan
Move : kekuatan otot sulit dinilai keterbatasan gerak pada lengan atas baik
pasif maupun aktif karena pasien kesakitan karena nyeri

Pemeriksaan penunjang Rontgen Thorax : fraktur komplit 1/3 tengah clavicula


sinistra

Fraktur costae 3 dan 4 tertutup


Dasar diagnosis
Anamnesis

Riwayat trauma

nyeri pada bagian thorax garis axillaris sinistra

Pemeriksaan fisik

15

Nyeri tekan pada thorax sinistra garis axillaris sinistra

Pemeriksaan penunjang : fraktur komplit pada iga 3 dan 4

Multiple vulnus eksoriasi


Hipertensi grade I

VII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
-

Injection anti tetanus 1 ampul


Antibiotic Ceftizoxime 2x1 gram
Kalnex 500 3x1 ampul
Drip Novalgin 1 ampul + Keren 1 ampul dalam RL/ 8 jam

Non medikamentosa
- Wound toilet
- Operatif yaitu dengan pemasangan orif

Laporan pembedahan 14 Juli 2014

16

- Foto X-Ray Clavicula pasca operatif

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam

: Ad Bonam

Ad Fungsionam: Ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

BAB III
17

Analisis Kasus

Ny NS usia 42 tahun datang ke UGD RSBP pukul 08:40 atas rujukan dari klinik BIP
dengan pasien kecelakaan lalu lintas yaitu jatuh dari motor 2 jam SMRS dicurigai fraktur
humerus sinistra. Mekanisme kejadian diawali saat pasien dirampok saat naik motor, tas anak
pasien yang dibonceng ditarik dari arah kiri kemudian pasien jatuh ke arah kiri dengan tangan
kiri jatuh duluan kemudian dada kiri dan daerah wajah depan yang jatuh. Pasien mengaku
memakai helm, tidak ada pingsan, tidak ada mual dan muntah. Dari data anamnesis tersebut
dapat disimpulkan bahwa kecelakaan bukan dalam keadaan motor melaju secara kencang dan
kemungkinan pasien mengalami cedera kepala yang berat kecil. Trauma merupakan etiologi
yang tersering menyebabkan fraktur, secara teori terdapat dua jenis trauma yaitu langsung
contohnya adalah benturan pada lengan bawah menyebabkan fraktur radius ulna, dan contoh
trauma tidak langsung adalah jatuh nertumpu pada tangan menyebakan fraktur tulang klavikula.
Pada kasus ini kemungkinan yang terjadi adalah trauma tidak langsung.
Pasien mengeluh nyeri pada bahu kiri, pasien juga mengaku pada bahu pasien terdengar
suara krek saat dievakuasi kemungkinan adanya fraktur sesuai dengan gejala yang muncul
yaitu nyeri saat digerakkan. Bunyi krek terjadi akibat adanya pergesaran fragmen tulang yang
mengalami fraktur, begitu juga dengan terjadinya nyeri gerak terjadi akibat adanya pergeseran
fragmen tulang dan jaringan serta pembuluh darah yang mengalami kerusakan. Rasa nyeri
dihantarkan oleh nosiseptor yang reseptor ujung saraf bebas yang ada di kulit, otot, persendian,
viseral dan vaskular. Nosiseptor-nosiseptor ini bertanggung jawab terhadap kehadiran stimulus
noksius yang berasal dari perubahan mekanikal tubuh dan segera memperbaiki kerusakan dengan
rasa nyeri sebagai tanda aktifnya nosiseptor.
Pasien tampak sakit sedang dengan tekanan darah 140/90 mmHg. Pada wajah terdapat
vulnus eksoriasi 4x3 cm pada frontal sinistra, vulnus eksoriasi 2x1 pada regio buccal dextra dan
sinistra dan pada perabaan teraba hangat dan teras nyeri saat ditekan. Pada daerah yang

18

mengalami inflamasi memiliki lima tanda yaitu kalor, rubor, dolor, tumor dan fungsiolesa. Selain
itu terdapat hematoma pada supraorbital sinistra. Pada kasus ini didapatkan nyeri tekan pada
sepanjang axilla anterior thoraks namun tidak terdapat luka ataupun jejas, tidak terdapat
deformitas maupun krepitasi. Pada kasus ini tampak vulnus eksoriasi 4x3 cm pada bahu sinistra,
deformitas angulasi, teraba hangat pada bahu sinistra dan nyeri saat ditekan dan keterbatasan
gerak sendi glenohumeral sinistra baik pasif maupun aktif karena pasien merasa sangat nyeri.
Tampak vulnus eksoriasi pada genu dextra dan sinistra 3x2 cm.
Pada hasil laboratorium ditemukan hematokrit yang menurun, MCV menurun dan
leukositosis.
Pada CT-Scan kepala tampak pembengkakan pada frontal sinistra kemungkinan
dikarenakan benturan yang tidak terlalu kuat pada kepala dan pada rontgen PA thoraks tampak
fraktur mid clavikula sinistra dan fraktur iga 3 dan 4 sinistra.

19

Patofisiologi kasus:

BAB IV
Daftar Pustaka

1. De Jong, W., Sjamsuhidajat, R.(editor). 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC:
Jakarta.
2. Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Jilid II.
EGC : Jakarta.
3. Mansjoer, Arif, dkk (editor). 2000. Kapita Selekta Kedokteran. EGC: Jakarta.
4. Sabiston, Devid C. 1994. Buku Ajar Bedah. EGC:Jakarta.
20

21