PEMBIMBING:
dr. Jorianton J Ning, SpOT
Disusun Oleh:
Nilam Permata
NIM: 030.10.206
Judul
Penyusun
NIM
: 030.10.206
Universitas
Batam,
2014
BAB I
PENDAHULUAN
Fraktur klavikula adalah 5% dari kejadian fraktur. Fraktur klavikula merupakan 44% 60% kejadian fraktur yang terjadi di bahu. Angka kejadian fraktur klavikula diperkirakan 29-64
kejadian pada 100.000 orang. Prevalensi tertinggi fraktur klavikula terjadi pada populasi usia
produktif yang berusia rata-rata 29,3 tahun. Kejadian pada laki-laki dan perempuan mempunyai
perbandingan 2:1 dengan presentase 67.9% : 32.1%. Fraktur klavikula dibagi dalam tiga
kelompok dan yang paling sering terjadi adalah fraktur klavikula sepertiga tengah (grup 1)
sebesar 72%-80%. Sedangkan 25%-30% terjadi pada sepertiga lateral (grup 2) dan hanya 2%
yang terjadi pada sepertiga medial.
BAB II
STATUS BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT OTORITA BATAM
Nama Mahasiswa
: Nilam Permata
NIM
: 030.10.206
Dokter Pembimbing
I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny. NS
Umur: 46 tahun
Agama: Kristen
Pekerjaan: IRT
Pendidikan:
II. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis, tanggal 13 Juli 2014, hari perawatan ke-1, pada pukul
13.00 WIB.
Keluhan Utama
: Nyeri pada bahu dan dada kiri, dan pasien pasca kecelakaan lalu lintas
sejak 2 jam SMRS.
Riwayat pengobatan
Pasien sebelumnya berobat ke klinik BIP.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status generalis
Keadaan Umum
Kesadaran Kualitatif
: Compos Mentis
Kesadaran Kuantitiatif
: GCS 15
Kesan sakit
Tanda Vital
Tekanan Darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 80x /menit
Pernapasan
: 20x /menit
Suhu
: 36 C
Status Generalis
Kepala
Inspeksi
: Bentuk normocephali, rambut berwarna hitam dan distribusi merata, luka (-)
Perdarahan (-), hematoma (-)
Palpasi
Wajah
Inspeksi
: Simetris, pucat (-), sianosis (-), dan ikterik (-), luka terbuka 4x3 cm pada frontal
sinistra, luka terbuka 2x1 pada regio buccal dextra dan sinistra, hematoma (+).
Palpasi
Mata
Kelopak mata: Ptosis (-), hematoma(+) pada supraorbital sinistra, perdarahan aktif (-)
Pupil isokor, tepi rata, diameter 5 mm/5 mm, reflex cahaya langsung +/+. Reflex cahaya
tidak langsung +/+
Eksofthalmus (-)
Telinga
Normotia, meatus akustikus eksternus lapang +/+, serumen -/-, membran timpani intak +/
+, perdarahan aktif (-), battle sign (-)
Hidung
Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum, darah -/- , sekret -/-
Bibir
Bentuk normal, simetris, tidak tampak perdarahan.
Leher
Jejas(-), trakea teraba ditengah, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tiroid tidak
teraba membesar.
Thoraks
Inspeksi
: dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-), hematoma (-), perdarahan (-)
jejas (-), luka(-)
Palpasi
: gerakan dinding dada simetris, vocal fremitus simetris, nyeri tekan pada
axilla anterior thoraks sinistra
Perkusi
Auskultasi
: vesikuler +/+, rh -/- , wh -/- pada seluruh lapang paru, krepitasi (-)
S1 normal, S2 normal, split (-), regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi
: jejas (-), luka (-), dilatasi vena (-), dan ikterik (-)
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
: Supel, datar, nyeri tekan(-), defence muscular (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Kanan
Kiri
Otot
Tonus
normotonus
normotonus
Massa
eutrofi
eutrofi
Sendi
normal
sulit dinilai
Gerakan
aktif
Kekuatan
5/5/5/5
Oedem :
tidak ada
ada
akral dingin
tidak ada
tidak ada
CRT
<2 detik
<2 detik
Lain-lain
Ekstremitas bawah
Kanan
Kiri
Otot
Tonus
normotonus
normotonus
Massa
eutrofi
eutrofi
Sendi
normal
normal
Gerakan
aktif
aktif
Kekuatan
5555
5555
Oedem :
tidak ada
tidak ada
Lain-lain
:
Status Lokalis
Regio bahu sinistra
Look : tampak vulnus eksoriasi 4x3 cm pada bahu sinistra, deformitas (+)
Feel : hangat (+) pada bahu sinistra, nyeri tekan (+) pada bahu sinistra, krepitasi (-) pada daerah
deformitas,
Move : kekuatan otot sulit dinilai keterbatasan gerak pada pergerakan sendi glenohumeral
sinistra baik pasif maupun aktif karena pasien merasa sangat nyeri.
Regio Genu Dextra dan Sinistra
Look : tampak vulnus eksoriasi pada genu dextra dan sinistra 3x2 cm, simetris, edema -/Feel : hangat(-) pada daerah luka, nyeri tekan(-), krepitasi (-)
Move : tidak ada keterbatasan gerak aktif maupun pasif
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (Tanggal )
Parameter
HGB
RBC
HCT
MCV
Nilai
11,9
4,34
33,4
77
Nilai Rujukan
11 - 16,5
3,8 - 5,8
35 50
80 97
Satuan
g/dL
106/ul
%
Fl
9
MCH
MCHC
WBC
Diff.count
27,4
35,6
18,67
0,5/0,1/85,1/8,8/5,5
PLT
LED
GDS
BT
CT
Golongan darah
250
17
141
115
7
A
26,5 - 33,5
31,5 35
4 11
4-11/0-4/0-1/4675/17-48/4-10
150 450
0-20
70-140
16
6-14
Pg
g/dL
103/ul
%
103/ul
mm/jam
mg/dl
Foto Radiologi
Jenis foto:
10
CT Scan Kepala
11
Kesan :
Pembengkakan jaringan lunak pada frontal sinistra
Tidak tampak fraktur
Tidak tampak perdarahan epidural, subdural, maupun intraserebral
Jenis foto:
Foto Thorax PA
Deskripsi:
12
Kesan
Fraktur Costae 3,4 sinistra
Fraktur tertutup clavikula sinistra
Elektrokardiografi
13
Kesan
Tampak gambaran EKG normal
V. RESUME
Ny NS usia 42 tahun datang ke UGD RSBP pukul 08:40 atas rujukan dari klinik BIP
dengan pasien kecelakaan lalu lintas yaitu jatuh dari motor 2 jam SMRS dicurigai fraktur
humerus sinistra. Keluhan pasien sekarang adalah pasien merasa ntyeri pada bahu kiri, pasien
juga mengaku pada bahu kiri pasien terdengar suara krek saat dievakuasi. Pasien tampak sakit
sedang dengan tekanan darah 140/90 mmHg. Pada wajah terdapat vulnus eksoriasi 4x3 cm pada
frontal sinistra, vulnus eksoriasi 2x1 pada regio buccal dextra dan sinistra dan pada perabaan
teraba hangat dan teras nyeri saat ditekan. Selain itu terdapat hematoma pada supraorbital
sinistra, nyeri tekan pada axilla anterior thoraks sinistra, tampak vulnus eksoriasi 4x3 cm pada
bahu sinistra, deformitas angulasi, teraba hangat pada bahu sinistra dan nyeri saat ditekan dan
keterbatasan gerak sendi glenohumeral sinistra baik pasif maupun aktif karena pasien merasa
sangat nyeri. Tampak vulnus eksoriasi pada genu dextra dan sinistra 3x2 cm. Pada hasil
laboratorium ditemukan hematokrit yang menurun, MCV menurun dan leukositosis. Pada CT-
14
Scan kepala tampak pembengkakan pada frontal sinistra dan pada rontgen PA thoraks tampak
fraktur clavikula sinistra dan fraktur iga 3 dan 4 sinistra.
Anamnesis
Adanya riwayat trauma
Nyeri terus-menerus
Mendengar suara krek yaitu krepitasi pada bahu kiri
Keterbatasan gerak karena nyeri
Pemeriksaan Fisik
Look : deformitas (+)
Feel : hangat dan nyeri tekan
Move : kekuatan otot sulit dinilai keterbatasan gerak pada lengan atas baik
pasif maupun aktif karena pasien kesakitan karena nyeri
Riwayat trauma
Pemeriksaan fisik
15
VII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
-
Non medikamentosa
- Wound toilet
- Operatif yaitu dengan pemasangan orif
16
VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam
: Ad Bonam
Ad Fungsionam: Ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam
BAB III
17
Analisis Kasus
Ny NS usia 42 tahun datang ke UGD RSBP pukul 08:40 atas rujukan dari klinik BIP
dengan pasien kecelakaan lalu lintas yaitu jatuh dari motor 2 jam SMRS dicurigai fraktur
humerus sinistra. Mekanisme kejadian diawali saat pasien dirampok saat naik motor, tas anak
pasien yang dibonceng ditarik dari arah kiri kemudian pasien jatuh ke arah kiri dengan tangan
kiri jatuh duluan kemudian dada kiri dan daerah wajah depan yang jatuh. Pasien mengaku
memakai helm, tidak ada pingsan, tidak ada mual dan muntah. Dari data anamnesis tersebut
dapat disimpulkan bahwa kecelakaan bukan dalam keadaan motor melaju secara kencang dan
kemungkinan pasien mengalami cedera kepala yang berat kecil. Trauma merupakan etiologi
yang tersering menyebabkan fraktur, secara teori terdapat dua jenis trauma yaitu langsung
contohnya adalah benturan pada lengan bawah menyebabkan fraktur radius ulna, dan contoh
trauma tidak langsung adalah jatuh nertumpu pada tangan menyebakan fraktur tulang klavikula.
Pada kasus ini kemungkinan yang terjadi adalah trauma tidak langsung.
Pasien mengeluh nyeri pada bahu kiri, pasien juga mengaku pada bahu pasien terdengar
suara krek saat dievakuasi kemungkinan adanya fraktur sesuai dengan gejala yang muncul
yaitu nyeri saat digerakkan. Bunyi krek terjadi akibat adanya pergesaran fragmen tulang yang
mengalami fraktur, begitu juga dengan terjadinya nyeri gerak terjadi akibat adanya pergeseran
fragmen tulang dan jaringan serta pembuluh darah yang mengalami kerusakan. Rasa nyeri
dihantarkan oleh nosiseptor yang reseptor ujung saraf bebas yang ada di kulit, otot, persendian,
viseral dan vaskular. Nosiseptor-nosiseptor ini bertanggung jawab terhadap kehadiran stimulus
noksius yang berasal dari perubahan mekanikal tubuh dan segera memperbaiki kerusakan dengan
rasa nyeri sebagai tanda aktifnya nosiseptor.
Pasien tampak sakit sedang dengan tekanan darah 140/90 mmHg. Pada wajah terdapat
vulnus eksoriasi 4x3 cm pada frontal sinistra, vulnus eksoriasi 2x1 pada regio buccal dextra dan
sinistra dan pada perabaan teraba hangat dan teras nyeri saat ditekan. Pada daerah yang
18
mengalami inflamasi memiliki lima tanda yaitu kalor, rubor, dolor, tumor dan fungsiolesa. Selain
itu terdapat hematoma pada supraorbital sinistra. Pada kasus ini didapatkan nyeri tekan pada
sepanjang axilla anterior thoraks namun tidak terdapat luka ataupun jejas, tidak terdapat
deformitas maupun krepitasi. Pada kasus ini tampak vulnus eksoriasi 4x3 cm pada bahu sinistra,
deformitas angulasi, teraba hangat pada bahu sinistra dan nyeri saat ditekan dan keterbatasan
gerak sendi glenohumeral sinistra baik pasif maupun aktif karena pasien merasa sangat nyeri.
Tampak vulnus eksoriasi pada genu dextra dan sinistra 3x2 cm.
Pada hasil laboratorium ditemukan hematokrit yang menurun, MCV menurun dan
leukositosis.
Pada CT-Scan kepala tampak pembengkakan pada frontal sinistra kemungkinan
dikarenakan benturan yang tidak terlalu kuat pada kepala dan pada rontgen PA thoraks tampak
fraktur mid clavikula sinistra dan fraktur iga 3 dan 4 sinistra.
19
Patofisiologi kasus:
BAB IV
Daftar Pustaka
1. De Jong, W., Sjamsuhidajat, R.(editor). 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC:
Jakarta.
2. Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Jilid II.
EGC : Jakarta.
3. Mansjoer, Arif, dkk (editor). 2000. Kapita Selekta Kedokteran. EGC: Jakarta.
4. Sabiston, Devid C. 1994. Buku Ajar Bedah. EGC:Jakarta.
20
21