NILAM PERMATA NIM: 030.10.

206

FAKTOR-FAKTOR RESIKO YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA AKNE VULGARIS PADA USIA REMAJA

 BAB I PENDAHULUAN BAB II TINJAUAN PUSTAKA BAB III

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

BAB IV METODE DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG

Masalah dan dampak

Etiologi kompleks Kelompok Studi Dermatologi Kosmetika Indonesia 60% pada tahun 2006 dan 80% pada tahun 2007 60-70% remaja Dampak psikologis

Area Spesifik

Faktor-faktor resiko akne vulgaris

Elaborasi

Faktor-faktor resiko yang mempengaruhi proses patogenesis akne vulgaris meliputi genetik, diet, infeksi, hormon, obat-obatan, kosmetik, jenis kulit, pekerjaan, psikis dan cuaca

Kesenjangan

Perlu penelitian berbasiskan RS pencegahan akne vulgaris

 TUJUAN UMUM : Mengetahui faktor-faktor resiko yang

berhubungan dengan Akne Vulgaris pada remaja

Perumusan masalah 1. Apakah angka kejadian akne vulgaris pada remaja laki-laki lebih besar daripada perempuan?

Tujuan khusus Mengetahui apakah angka kejadian akne vulgaris remaja pada laki-laki lebih besar daripada perempuan.

2. Apakah riwayat keluarga merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris?

Mengetahui apakah riwayat keluarga merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris pada remaja.

 3. Apakah diet tinggi lemak merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris?

Mengetahui apakah diet makanan tinggi lemak merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris pada remaja. Mengetahui apakah diet makanan dengan indeks glikemik tinggi merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris pada remaja

4. Apakah diet makanan dengan indeks glikemik tinggi merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris?

 5. Apakah pemakaian kosmetik yang mengandung komedogenik merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris?

Mengetahui apakah pemakaian kosmetik komedogenik merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris pada remaja.

6. Apakah jenis kulit berminyak merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris?

Mengetahui apakah jenis kulit berminyak merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris.

 7. Apakah stress merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris?

Mengetahui apakah stress merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris. Mengetahui apakah beraktivitas pada cuaca yang panas merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris

8. Apakah aktivitas pada cuaca yang panas merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris?

 HIPOTESIS Jenis kelamin, riwayat keluarga, diet tinggi lemak, diet

makanan dengan indeks glikemik tinggi, pemakaian kosmetik komedogenik, jenis kulit berminyak, stress, dan aktivitas pada cuaca panas merupakan faktor-faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris.

 MANFAAT
Informasi peneliti, subjek peneliti dan pembaca peningkatan prevensi Masyarakat awam dan pemerintah

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Histo anatomi kelenjar sebasea/holokrin/palit
(-) lumen Sekret kelenjar dari dekomposisi sel-sel kelenjar Sebum tdd: trigliserida, asam lemak bebas, skualen, wax ester, kolesterol. Sekresi dipengaruhi hormon androgen (Sumber Medscape)

 Akne vulgaris
Definisi : peradangan

Jaringan parut (hipotrofik atau hipertrofik)

menahun folikel polisebasea

Epidemiologi :

Gambaran klinis :

polimorfik Komedo Papula Pustula Nodul

14-17 tahun pada wanita 16-19 tahun pada laki-laki

 Etiologi : multifaktorial

1. Faktor genetik
2. Faktor infeksi : Propionibacterium acnes 3. Faktor hormonal 4.Faktor diet: o Produk susu (dairy) terdapat hormon IGF1(insulin like growth factor-1) efek komedogenik, hormon androgen produksi sebum o Indeks glikemik tinggi insulin proliferasi polisebasea, merangsang efek androgen produksi sebum akne o Diet tinggi lemak meningkatkan IGF-1

5. Faktor kosmetik yang mengandung komedogenik 6. Faktor obat-obatan menggangu hormonal 7. Faktor jenis kulit berminyak berpori besar jika ada debu, kotoran dll penyumbatan kelenjar sebasea akne 8. Faktor pekerjaan oli, logam terpapar lama 9. Faktor psikis, makan tidak terarur (terlalu banyak/cepat) indeks glikemik 10. Faktor iklim,musim, suhu, dan kelembaban

 Patogenesis

1. Stimulasi produksi kelenjar sebasea.

2. Pembentuka n mikro komedo

3. Inflamasi

1& 2 retensi lesi ( komedo terbuka dan tertutup) 3 lesi retensi menjadi papula, pustula dan nodul.

 Klasifikasi

(Sumber: Regional Consensus on Acne Management)22 Akne Ringan Komedo < 20 Lesi inflamasi < 15 Total Lesi < 30 Akne Sedang Komedo 20 100 Lesi Inflamsi 15 50

atau Total Lesi 30 125

Akne Berat Kista > 5 atau komedo > 100

atau Lesi inflamasi > 50

atau Total lesi > 125

 Diagnosis

Gejala klinis+ pemeriksaan ekskohlesi sebum

Diagnosis banding

Erupsi akneiformis Akne venenata dan akne akibat rangsangan fisis Rosasea Dermatitis perioral

 Pencegahan

Menghindari faktor-faktor pemicu

Pengobatan

1) Pengobatan Topikal1 o Retinoid o Antimikroba o Sulfur o Anti peradangan topical 2) Pengobatan sistemik1 o Antimikroba o Obat hormonal

 Pengertian remaja

WHO mendefinisikan rentang usia remaja sebagai dekade kedua kehidupan, yaitu 10-19 tahun.

 Ringkasan pustaka
No Peneliti, tahun, Subjek, lokasi, lama penelitian desain, lama penelitian 1. R.A.Khalida 100 Murid SMA Purwaningdyah di Shafiyyatul dan Nelva Amaliyyah. Karmila Jusuf. Deskriptif 2013 dengan crosssectional Variabel yang diteliti Akne vulgaris, umur, jenis kelamin, riwayat keluarga, diet, hormon, iklim, psikis, kosmetika, bagian tubuh yang terkena akne dan pengobatan. Hasil

Penderita mayoritas berusia 17 tahun (41%), berjenis kelamin laki-laki (58%), ada riwayat keluarga (41%), diet terbanyak yang memicu timbulnya akne vulgaris adalah kacang (64%), pada perempuan terjadi setelah dan sebelum menstruasi (15%), panas merupakan pemicu(70%), memperhatikan kondisi akne vulgarisnya setiap hari (51%), mempengaruhi kehidupan sehari-hari dan sosial penderita (39%), stress(90%), foundation (42.9%) merupakan kosmetika yang dapat memicu, predileksi akne vulgaris pada bagian wajah (85%), obat topikal untuk menangani masalah pada akne (61%) dan kebanyakan tidak melakukan pengobatan.

2. S. Zahra Ghodsi, Helmut Orawa dan Christos C. Zouboulis. 2009

1002 Murid SMA di Tehran, Iran. Crosssectional, communitybased

Akne vulgaris, riwayat keluarga, nutrisi, kebiasaan, stress emosional, menstruasi, dan merokok.

Prevalensi tidak akne (6.8%), akne ringan (79.1%), akne sedang-berat (14%). Tidak ada hubungan jenis kelamin dengan keparahan akne. Yang memiliki riwayat keluarga (19.9%), yang tidak (9.8%). Angka keparahan akne pada jenis kulit seborrheic>normal, pada fase premenstrual, tetapi merokok tidak berpengaruh. Makanan berpengaruh pada keparahan akne yaitu kacang, coklat, makanan berminyak, sedangkan makanan pedas tidak berpengaruh.

3.

Dewi 64 siswi Rahmawati. berumur 152012 17 di SMA/MA/S MK kecamatan Semarang Selatan. Observasi, cross sectional, dengan cluster random sampling

Akne vulgaris, perwatan kulit wajah, riwayat keluarga, hormonal, diet, obatobatan, jenis kulit, dan psikis.

Sebagian besar responden menderita akne derajat ringansedang (93,8%), timbul menjelang menstruasi (84,4%), akne bertambah banyak setelah memakan makanan yang tinggi lemak adalah 52 (81,3%), sebagian besar menyatakan tidak melakukan pengobatan akne (73,4%), dan sebagian besar responden berjenis kulit berminyak(73,4%).

4.

Jae Yoon Jung, 1285 subjek di Mi Young Korea. CaseYoon, Seong control Uk Mini, Jong Soo Hong, Yu Sung Choi, dan Dae Hun Suh. 2010

Akne, tes darah yaitu insulin, insulin like growth factor-1 (IGF-1), insulinlike growth factor binding protein-3 (IGFBP-3), glukosa darah post prandial, dan dehydroepiandr osterone sulphate (DHEA)

783 (61%) akne dan 502 (39%) kontrol dibagi menjadi 2 kelompok yaitu aggravated by food (AF) dan notaggravated by food (NAF). (54%) kelompok AF, (46%) NAF, laki-laki (44%), perempuan (56%), hal yang paling berpengaruh pada akne pada laki-laki adalah makanan(49.5%), sedangkan pada perempuan adalah menstruas i(60.1%), kedua adalah makanan (56.3%). Jemis makanan adalah makanan berlemak yang paling berpengaruh (71.5%). Pada sampel kontrol waktu makan lebih teratur dan sarapan, tidak pada penderita akne. IGF-1 pada AF (543.9 56.4 ng/mL) lebih tinggi dari NAF (391.3 118.2 ng/mL). IGFBP-3 pada AF (3,876.9 720.0 ng/mL) lebih rendah dari NAF (4,458.0 1,066.2 ng/mL). IGF-1 lebih tinggi pada laki-laki AF (530 ng/mL) dibanding NAF (398 ng/mL). IGFBP-3 lebih rendah pada wanita AF (3,990.2 ng/mL) dibanding NAF (4,878.2 ng/mL)

5. V. Bataille, H. Snieder, A. J. MacGregor, P. Sasieni dan T. D. Spector. 2002

458 pasang kembar monozigot dan 1099 pasang kembar dizigot. Crosssectional, case control

Akne vulgaris, genetik, dan lingkungan

Prevalensi pada kembar monozigotik (14,3%) dan dizigotik (13,8%). Akne tidak berhubungan dengan zygoty. Terdapat riwayat keluarga pada 220 kembar akne yaitu 47 % . Hasil dari analisis kuantitatif genetik bahwa ada relatif kontribusi antara genetik dan lingkungan.

6.

Sri Wilin I. Lihawa dan Warih Andan Puspitosari. 2008

140 siswa berumur 15-18 Akne tahun, tidak sedang atau vulgaris, menjelang menstruasi kecemasan bagi siswa perempuan,tidak mempunyai riwayat keluarga dengan akne vulgaris,tidak sedang dalam pengobatan yang menyebabkan erupsi dan tidak menggunakan kosmetik yang bersifat aknegenik di lingkungan sekolah SMA Negeri 3 Gorontalo. Observasional analitik dengan pendekatan cross sectional.

(54,86%) Akne vulgaris dengan cemas, (29,62%) akne vulgaris tanpa cemas, (45,13%) cemas tanpa akne vulgaris, dan (70,37%) tanpa cemas dan akne vulgaris.

7.

Clement A. 47.355 Adebamow siswi SMA. o, Donna Cohort Spiegelman, F. William Danby, A. Lindsay Frazier, Walter C. Willett, Michelle D. Holmes. 2005. 19891998

Akne vulgaris dan asupan diet dairy (susu)

Rasio multivariat prevalensi 95% akne berhubungan dengan asupan susu full cream , susu rendah lemak, dan susu skim, juga termasuk makanan cepat saji, keju.

8.

Dipta Wahyuning Astuti, Lewie Suryaatmadja. 2011

60 siswi berusia antara 14-18 tahun di SMA Semarang. Observasional dengan rancangan cross sectional.

Akne vulgaris identitas penderita, lama menderita akne, riwayat menstruasi, riwayat akne pada keluarga, pemakaian bahan kosmetik, riwayat pengobatan sebelumnya, pengobatan terakhir, dan makanan yang mungkin berpengaruh terhadap timbulnya akne.

Kejadian akne vulgaris paling banyak ditemukan pada waktu sebelum menstruasi(41,7%). Usia terbanyak yang menderita akne vulgaris adalah 17tahun(53,3%), riwayat keluarga kurang mempengaruhi akne vulgaris (41,7%) dengan riwayat akne vulgaris ditemukan paling banyak pada ibu (64%), kosmetik berpengaruh pada akne vulgaris (86,7%), terapi akne vulgaris masih rendah (23,3%) dan bentuk obat paling banyak yaitu obat oles (93,3%), perilaku membersihkan wajah secara teratur (75%), faktor stress berpengaruh pada akne vulgaris (55%), jenis makanan yang berpengaruh pada akne vulgaris paling banyak yaitu kacangkacangan (60%). Ada hubungan antara menstruasi dengan angka kejadian akne vulgaris pada remaja (p=0,004).

BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

Kerangka konsep
Karakteristik subjek : jenis kelamin

Diet tinggi indeks glikemik Diet tinggi lemak kulit berminyak Stress Akne vulgaris

Riwayat keluarga Aktivitas pada cuaca panas Kosmetik komedogenik

 Definisi operasional
no 1. Variabel Jenis kelamin Definisi operasional Keadaan menjadi laki-laki atau perempuan.1 Alat Pengukuran Tabel yang telah disusun sebelumnya berdasarkan variabel penelitian yang akan diteliti. Tabel yang telah disusun sebelumnya berdasarkan variabel penelitian yang akan diteliti. Cara pengukuran Mencatat sesuai yang tercantum pada rekam medik. Hasil Skala

1. Laki-laki Nominal 2. Perem-puan

2.

Akne Vulgaris

Akne vulgaris merupakan kelainan kulit yang ditandai adanya komedo, papula, pustula, nodul, dan jaringan parut. Tempat predileksi pada muka, leher, badan bagian atas dan lengan atas.1

Mencatat sesuai yang tercantum pada rekam medik.

1. Akne Ordinal vulgaris berat 2. Akne vulgaris sedang 3. Akne vulgaris ringan 4.Tidak ada akne vulgaris.

3.

Riwayat keluarga

Keluarga penderita juga mempunyai riwayat akne vulgaris.3

Tabel yang telah disusun sebelumnya berdasarkan variabel penelitian yang akan diteliti Tabel yang telah disusun sebelumnya berdasarkan variabel penelitian yang akan diteliti

Mencatat riwayat keluarga menderita akne vulgaris sesuai yang tercantum pada rekam medik.

4.

Diet tinggi lemak

Lemak adalah lipid sederhana terdiri dari ester gliserol dan asam lemak.Contoh makanan tinggi lemak yaitu gorengan, kacang, susu, keju, dan sejenisnya.26

1. Ada riwayat Nominal keluarga akne vulgaris. 2. Tidak ada riwayat keluarga akne vulgaris. Mencatat 1. Ada riwayat Nominal adanya riwayat kebiasaan kebiasaan memakanmemakan makanan makanan yang mengandung mengandung tinggi lemak. tinggi lemak 2. Tidak ada pada rekam medik. riwayat kebiasaan memakanmakanan mengandung tinggi lemak.

5.

Diet makanan Indeks glikemik dengan indeks adalah ukuran glikemik tinggi seberapa besar efek suatu makanan yang mengandung karbohidrat dalam meningkatkan kadar gula darah setelah dimakan. Contoh makanan yaitu corn flakes, beras krispi, kentang panggang, semangka, roti putih, nasi yang paling putih(jasmine).27 Kulit berminyak Ciri-ciri kulit berminyak yaitu mengkilat, tebal, kasar, berpigmen, berpori besar.15

Tabel yang telah disusun sebelumnya berdasarkan variabel penelitian yang akan diteliti

Mencatat adanya riwayat kebiasaan memakan makanan yang mengandung indeks glikemik tinggi pada rekam medik.

1. Ada riwayat Nominal kebiasaan memakanmakanan mengandung indeks glikemik tinggi. 2. Tidak ada riwayat kebiasaan memakanmakanan mengandung indeks glikemik tinggi.

6.

Tabel yang Mencatat sesuai telah disusun dengan rekam sebelumnya medik. berdasarkan variabel penelitian yang akan diteliti

1. Kulit berminyak 2. kulit tidak berminyak.

Nominal

7.

8.

Stress adalah yang kita rasakan saat tuntutan emosi, fisik atau lingkungan yang tak mudah diatasi atau melebihi daya dan kemampuan seseorang untuk mengatasinya dengan efektif yang didapatkan dari pengaruh eksternal.29 Aktivitas pada cuaca panas

Tabel yang telah disusun sebelumnya berdasarkan variabel penelitian yang akan diteliti

Mencatat sesuai dengan rekam medik.

1. Terdapat stress psikologik 2. Tidak terdapat stress psikologik

Nominal

Stress

Beraktivitas pada suhu yang tinggi dan kelembaban udara yang lebih besar, serta terpapar sinar ultra violet.17

Tabel yang telah disusun sebelumnya berdasarkan variabel penelitian yang akan diteliti

Mencatat sesuai dengan rekam medik.

1. Riwayat kebiasaan beraktivitas pada cuaca panas 2. Tidak ada riwayat beraktivitas pada cuaca panas

Nominal

BAB IV METODE
Desain Lokasi Waktu Populasi

: Cross sectional yang bersifat observasional analitik : Poliklinik Kulit Kelamin RS X : Bulan Agustus sampai Desember 2013

: Pasien yang menderita akne vulgaris (laki-laki dan perempuan) berumur 10-19 tahun yang mengunjungi Poliklinik Kulit Kelamin RS X selama periode Januari sampai Juni 2013

Teknik pengambilam sampel : teknik simple random sampling.

Besar sampel penelitian

Poupulasi infinit No=

= 472 sampel

Populasi finit n =

Besar populasi penelitian = poupulasi finit+ 15% DO

 Kriteria inklusi: Pasien berobat di Poliklinik Kulit Kelamin RS X yang

pada periode Januari-Juni 2013. Menderita akne vulgaris. Pasien remaja yaitu usia 10-19 tahun

Kriteria eksklusi: Hamil Penggunaan obat hormonal Occupational akne vulgaris

 Bahan Instrumen Alat tulis Komputer

: data sekunder yang diperoleh dari rekam medik

Pengolahan data Pengeditan pengkodian pemberian nilai (scoring)

SPSS hitung frekuensi tabel

Analisis data Univariat Bivariat

 Alur kerja

Persetujuan membuka rekam medis oleh pihak RS Memilih rekam medis yang telah memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi

Sampel kasus

Pengolahan dan analisis rekam medis

Hasil

 Etika Penelitian
Ethical clearance dari FK Trisakti Izin membuka rekam medis dari RS

Jadwal penelitian
Tahun/Bulan
Kegiatan Pengajuan judul skripsi Persetujuan judul Penyusunan proposal Penyerahan proposal Ujian proposal Pengajuan dan persetujuan Kaji Etik 6 7 8

2013
9 10 11 12 1

2014
2

Penyusunan skripsi Penyerahan skripsi Persiapan ujian skripsi Penyusunan manuskrip publikasi Ejurnal

DAFTAR PUSTAKA
1. Wasitaadmadja SM. Akne Vulgaris, Rosasea, Rinofima. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005; p. 253-9. 2. Zouboulis C, Eady A, Philpott M, Goldsmith L, Orfanos C, Cunliffe W, et al. What is the pathogenesis of acne? Experimental dermatology. 2005;14(2):143-52. 3. Tjekyan S. Kejadian dan faktor risiko akne vulgaris. MEDIA MEDIKA INDONESIA. 2008;43(1):37-43. 4. Brown RG, Burns Tony. Akne, Erupsi, Akneiformis, dan Rosea. In: Lecture Notes on Dermatologi. Jakarta : Penerbit Erlangga. 2005; p.55-65. 5. Wasitaadmadja SM. Anatomi Kulit. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005; p.3-8. 6. Smith RN, Mann NJ, Braue A, Mkelinen H, Varigos GA. A low-glycemic-load diet improves symptoms in acne vulgaris patients: a randomized controlled trial. The American journal of clinical nutrition. 2007;86(1):107-15. 7. Pawin H, Beylot C, CHIVOT M, FAURE M, Florence P, REVUZ J, et al. Physiopathology of acne vulgaris: recent data, new understanding of the treatments. European Journal of Dermatology. 2004;14(1):4-12.

8. James WD. Acne. New England Journal of Medicine. 2005;352(14):1463-72. 9. Healthy Women. Androgen. C2011. Available at:http://www.healthywoman.com. Accesed on July 8,2013. 10. Spencer EH, Ferdowsian HR, Barnard ND. Diet and acne: a review of the evidence. International journal of dermatology. 2009;48(4):339-47. 11. Jung JY, Yoon MY, Min SU, Hong JS, Choi YS, Suh DH. The influence of dietary patterns on acne vulgaris in Koreans. Eur J Dermatol. 2010;20(6):768-72. 12. Adebamowo CA, Spiegelman D, Danby FW, Frazier AL, Willett WC, Holmes MD. High school dietary dairy intake and teenage acne. Journal of the American Academy of Dermatology. 2005;52(2):207-14. 13. Rizvi F, Chaudry MA. Precipitating Factors of Acne Vulgaris in Females. Ann Pak Inst Med Sci. 2009;5(2):104-7. 14. Medications that cause acne. Available at: http://acnetreatmentsreviewed. net/medications-that-cause-acne.html. Accessed on July 6, 2013. 15. Rahmawati D. Hubungan Perawatan Kulit Wajah dengan Timbulnya Akne Vugaris pada Siswi SMA/MA/SMK yang menderita akne vulgaris.(skripsi). Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro; 2012. 16. Ancona A. Occupational acne. Occupational medicine (Philadelphia, Pa). 1986;1(2):229. 17. Purwaningdyah RK. Profil Penderita Akne Vulgaris pada Siswa-Siswi di SMA Shafiyyatul Amaliyyah Medan. e-jurnal Fakultas Kedokteran USU. 2013;1(1). 18. Yosipovitch G, Tang M, Dawn AG, Chen M, Goh CL, Chan YH, et al. Study of psychological stress, sebum production and acne vulgaris in adolescents. Acta dermatovenereologica. 2007;87(2):135-9.

19. Chiu A, Chon SY, Kimball AB. The response of skin disease to stress: changes in the severity of acne vulgaris as affected by examination stress. Archives of dermatology. 2003;139(7):897. 20. Pawin H, Beylot C, CHIVOT M, FAURE M, Florence P, REVUZ J, et al. Physiopathology of acne vulgaris: recent data, new understanding of the treatments. European Journal of Dermatology. 2004;14(1):4-12. 21. Harahap M, editors. Ilmu penyakit kulit. Jakarta: Hipokrates. 2000:22-6. 22. Sitohang IBS, Makes WI. Penggunaan Klindamisin Oral Pasien Akne Vulgaris Sedang di Poliklinik RSCM Jakarta Tahun 2009. Available at: http://www.perdoski.org/index.php/public/information/mdvidetail-content/117. Accesed on July 15, 2013. 23. Haider A, Shaw JC. Treatment of acne vulgaris. JAMA: the journal of the American Medical Association. 2004;292(6):726-35. 24. Organization WH. Young people's health: a challenge for society: report of a WHO Study Group on Young People and" Health for All by the Year 2000": World Health Organisation; 1986. 25. Doherty D, Kaufman M, Lindsay D, Panzer L, Sharpe D, Tonkin R. Age limits and adolescents [policy statement]. Ottawa (ON): Canadian Paediatric Society. 1994. 26. Anwar TB. Dislipidemia Sebagai Faktor Resiko Penyakit Jantung Koroner. (skripsi). Medan: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara; 2004. 27. Glycemic Index of Foods. Available at: http://www.news-medical .net/health/Glycemic-Index-ofFoods.aspx. Accessed on July 16, 2013. 28. NB Simpson, Cunliffe WJ. Disorders of sebaceous glands. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editor. Rook's Textbook of Dermatology, 7 th ed 2004.,Oxford: Blackwell publishing;.p. 43.1- 43.75 29. Korneliani K, Meida D. Hubungan Obesitas dan stress dengan kejadian hipertensi guru SD wanita. Jurnal Kesehatan Masyarakat. 2012;7(2).

Terima kasih