FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing

: Fathtiara Inayati : 11-2013-050 : dr. Heaven

Tanda Tangan :

I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Tn. NA Tempat / tanggal lahir : Bogor 2 Februari 1992 Status perkawinan : Belum menikah Umur : 21 tahun Alamat : Jl. Golf Rt 05/08 Ciriung Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Sunda Pekerjaan : Karyawan pabrik Agama : Islam Pendidikan : SLTA

II. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal : 25-10-2013 , Jam : 11.30 WIB

Keluhan Utama: Nyeri pada jempol kiri sejak 5 hari SMRS akibat terkena mesin press saat bekerja.

Riwayat Penyakit Sekarang: 5 SMRS pasien mengeluh jempol pada tangan kirinya terjepit oleh mesin press. Luka tersebut pasien dapatkan ketika sedang kerja. Pasien merasakan nyeri dan sulit menggerakan jempolnya.

Page 1

Tampak kemerahan pada tempat luka, tetapi pasien tidak disertai demam, dan pada luka tidak ditemukan pus dan edema. 2 SMRS pasien datang ke IGD, dan dilakukan penjahitan pada jempol tangan kirinya. Luka pada jempol sudah tampak kehitaman. Tidak tampak fraktur pada jempol kiri pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah di rawat di RS sebelumnya. Riwayat hipertensi, DM, alergi obat disangkal pasien.

Riwayat Hidup Riwayat kelahiran: ( ) Di Rumah Ditolong oleh ( ) Dokter ( ) Rumah Sakit (+) Bidan ( + ) Rumah Bersalin ( ) Dukun ( ) Lainnya

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan: Adanya kesulitan: Pekerjaan : tidak ada Keuangan : tidak ada Keluarga : tidak ada

Riwayat Makanan Frekuensi/hari : 3x/hari Variasi/hari Jumlah/hari : variasi makanan baik (sayuran dan lauk pauk) : 3 porsi piring makan/hari

Nafsu makan : baik

Riwayat Imunisasi (+) BCG (+) Hep B (+) DPT (+) Polio (+) Campak ( ) Lainnya,.

Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Wasir/Hemorrhoid ( - ) Appendisitis

Page 2

( - ) Hepatitis

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Batu ginjal/saluran kemih ( - ) Hernia ( - ) Typhoid ( - ) Batu empedu ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) ISK ( - ) Patah tulang ( - ) Luka bakar

( - ) Tumor ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Diare Kronis ( - ) DM ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Colitis ( - ) Tetanus ( - ) Volvulus

( - ) Fistel ( - ) Struma tiroid ( - ) Penyakit jantung bawaan ( - ) Perdarahan otak ( - ) Gastritis ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh darah ( - ) Abses hati

Lain-lain :

( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (tahun) Jenis Kelamin Laki laki Perempuan Laki laki Perempuan Perempuan Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal Kakek Nenek Ayah Ibu Adik Tidak diketahui Tidak diketahui 50 tahun 45 tahun 18 tahun Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Usia tua Usia tua

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Ya Tidak Hubungan -

Page 3

Hipertensi Jantung Ginjal Diabetes

ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung ( - ) Rhinnorhea ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Epistaksis ( - ) Benda asing (foreign body)

Page 4

Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Lidah ( - ) Mukosa

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara

Dada (Jantung / Paru) ( - ) Sesak napas ( - ) Batuk ( - ) Nyeri dada ( - ) Mengi ( - ) Batuk darah ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus) ( - ) Mual ( - ) Diare ( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Tinja berdarah ( - ) Benjolan ( - ) Muntah ( - ) Konstipasi ( - ) Nyeri kolik ( - ) Tinja berwarna dempul

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Hesistancy ( - ) Kencing batu ( - ) Hematuria ( - ) Nokturia ( - ) Urgency ( - ) Kolik ( - ) Retensio urin

Page 5

Katanemia ( - ) Leukorea ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain

Haid Haid pertama : Kapan haid terakhir : Jumlah dan lamanya : Teratur (-) Nyeri (-)

Saraf dan Otot ( - ) Riwayat trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas ( - ) Bengkak (+) Nyeri ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat badan tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) Tetap Turun Naik III. STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital Kepala : pasien tampak sakit ringan : compos mentis : TD : 110/70 N : 80x/menit RR : 22x/menit S : 36 0C : 67 kg : 70 kg : 67 kg (+) ( ) ( )

: bentuk normal, rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut dan tidak ada benjolan

Page 6

Mata

: Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra sup et inf tidak oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat, isokor.

Telinga Hidung

: Bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen -/: Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-, tidak ada kreptasi.

Mulut

: Bentuk normal, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

Leher Thorax Paru-paru :

: Bentuk normal, trakea di tengah, KGB tidak teraba membesar. :

Inspeksi : Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-) Palpasi : Vokal fremitus kanan kiri sama kuat Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba i.c.s. V midclavicula line sin., tak kuat angkat Perkusi : Redup pada ; batas atas : i.c.s. II parasternal line sin.

batas kanan : midsternal line batas kiri : i.c.s. V midclavicula line sin.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler murni, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), Perkusi : Timpani, meteorismus (-) Auskultasi : Bising usus (+), Normal 10x/menit Ekstremitas : Kanan Tonus : normotonus
Page 7

Kiri normotonus

Massa : Sendi : Gerakan : Kekuatan : Edem : Lain-lain : Refleks

(-) normal normal +5 (-)

(-) normal normal +5 (-)

Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis + + + + + + -

Kiri + + + + + + -

IV. STATUS LOKALIS Tampak luka terbuka pada jari I tangan kiri dengan ukuran 3x1x1 cm

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen Tampak : - Kedudukan tulang-tulang baik. - Tampak adanya gambaran diskontinuitas komplit pada tulang phalank distal digiti I manus sinistra. - Sela sendi baik. - Jaringan lunak sekitar sendi baik.

Page 8

Hematologi Hasil Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Golongan darah Masa Perdarahan Masa Pembekuan 14.5 9900 441000 43,7 B Rh (-) 2 11 1-3 9-15 Nilai Rujukan L = 13,0-16,0 P= 12,0-14,0 5000-10000 150000-450000 L= 40-48 P= 36-42

VI. RINGKASAN (RESUME/ SAILENT FEATURES) Pasien laki-laki 21 tahun datang dengan keluhan nyeri pada jempol kiri 5 hari yang lalu akibat terjepit oleh mesin press saat bekerja. Hasil rontgen : Tampak adanya gambaran diskontuinitas komplit pada tulang phalank distal digiti I manus sinistra.

VII. DIAGNOSIS KERJA Fraktur os phalanxdistal digiti I manus sinistra

Dasar diagnosis : Tampak adanya gambaran komplit pada tulang phalank distal digiti I manus sinistra.

VIII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL IX. PENATALAKSANAAN Medikamentosa: Injeksi Ceftriaxon IVD RL 20 tetes/menit Inj tramadol Injeksi asam trameksanat Non-medikamentosa:
Page 9

Debridement

Edukasi : Tirah baring dan istitahatkan tangan dari kerja yang berat. Mengganti kassa luka jika sudah penuh darah dan lembab.

X.

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN Konsultasi ke dr. Spesialis Orthopedi

XI. PROGNOSIS Ad vitam : bonam. Ad functionam : bonam. Ad sanationam : bonam.

Follow up 25 Oktober 2013 Dinas Pagi S : Pasien mengatakan nyeri pada jempol kiri sejak 5 hari yang lalu. O: KU = sedang Kesadaran =CM TD : 130/90 mmHg N : 84 x/menit RR : 22x/menit S : 36C

A : Post operasi rekonstruksi os phalank digiti I manus sinistra. P : - Intervensi lanjut

Dinas Siang : S : Pasien mengatakan nyeri pada jempol kiri sejak 5 hari yang lalu. O: KU = sedang

Kesadaran =CM TD : 130/90 mmHg N : 84 x/menit RR : 22x/menit S : 36C

A : Post operasi rekonstruksi os phalank digiti I manus sinistra. P : - Intervensi lanjut

Page 10

Dinas Malam : S : Pasien mengatakan nyeri pada jempol kiri sejak 5 hari yang lalu. O: KU = sedang

Kesadaran =CM TD : 130/90 mmHg N : 84 x/menit RR : 22x/menit S : 36C

A : Post operasi rekonstruksi os phalank digiti I manus sinistra. Laporan operasi : Debridement luka Eksisi tepi luka Luka dijahit longgar Operasi selesai

P : - Intervensi lanjut

Follow up 26 Oktober 2013. S : Pasien mengatakan nyeri post op O: KU = sedang, Kesadaran =CM IUFD (+) TD = 110/80 N=84 RR= 22 S= 36oC A : Nekrosis jaringan post debridement os phalank digiti I manus sinistra. P : Intervensi lanjut

Follow up 27 Oktober 2013 S: O : Status generalis = Debridement Status lokalis = ibu jari terbungkus kasa, darah (-) TD = 110/70 N=86 S=36oC RR= 20 A : Post Debridement. Traumatik amputasi os phalank digiti I manus sinistra. P : Rencana operasi skin graft pada tgl 29-10-2013..

Page 11