Anda di halaman 1dari 14

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG Nama Mahasiswa NIM

: Hendry Barka Pangidoan : 406.11.8024

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat A. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal : 30 Desember 2012 : Tn. D : 46 tahun : Menikah : Swasta : Semarang Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

Tanggal masuk RS: 30 Desember 2012

Keluhan Utama: Nyeri dada 12 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada dirasakan 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan sejak pukul 9 pagi, nyeri dada dirasakan selama 30 menit. Nyeri dirasakan seperti ditindih beban berat. Pasien mengatakan bahwa nyeri menjalar ke puggung, bahu kiri, rahang dan bagian ulu hati. Nyeri dada disertai dengan keringat dingin dan tidak hilang dengan istirahat. Nyeri dada dirasakan 3 kali sejak pukul 9 pagi sampai sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien tidak pernah merasakan nyeri dada seperti ini. Selain nyeri dada, pasien juga merasakan sesak napas. Pasien juga mengeluh mual namun tidak muntah. Pasien mengaku seorang perokok aktif, 1 bungkus per hari sebelum mengalami kejadian ini. Pasien juga sering makan jeroan, makanan berlemak, dan goreng-gorengan. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus,

Pasien mengatakan BAK lancar, warna kekuningan, BAB lancar, warna normal. Pada kedua kaki pasien tidak terlihat adanya pembengkakan. Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya Riwayat penyakit magh, diabetes melitus, hipertensi dan asma disangkal pasien.

Riwayat Penyakit keluarga: Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit magh, diabetes melitus, hipertensi dan asma disangkal pasien. Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( -) Bisul ( -) Kuku ( -) Lain-lain 2 ( -) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( -) Sianosis

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( -) Nyeri ( -) Lakrimasi ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Tinitus Hidung ( -) Trauma ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( -) Gusi sariawan ( -) Selaput Tenggorokan ( -) Nyeri tenggorokan Leher ( -) Benjolan Dada (Jantung/Paru) 3 ( -) Nyeri leher ( -) Perubahan suara ( -) Lidah kotor ( -) Gangguan pengecap ( -) Stomatitis ( -) Gejala penyumbatan ( -) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( -) Gangguan pendengaran ( -) Kehilangan pendengaran ( -) Radang ( -) Gangguan penglihatan ( -) Ketajaman penglihatan ( - ) Sakit kepala ( -) Nyeri pada sinus

( + ) Nyeri dada ( -) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( + ) Mual ( - ) Muntah ( -) Muntah darah ( -) Sukar menelan ( + ) Nyeri tekan ( - ) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( -) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( -) Polakisuria ( -) Hematuria ( -) Kencing batu

( + ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

( -) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( -) Benjolan

( -) Kencing nanah ( -) Kolik ( -) Oliguria ( -) Anuria ( -) Retensi urin ( -) Kencing menetes

( -) Ngompol (tidak disadari)( -) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( -) Anestesi ( - ) Parestesi ( -) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain ( -) Sukar mengingat ( -) Ataksia ( -) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( -) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( -) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Suhu Raba Keringat : kuning langsat : tidak ada : tidak ada : hangat : dingin : distribusi merata Pigmentasi : tidak ada Lembab/Kering: lembab Pemb. Darah : normal Turgor Ikterus Oedem : baik :: tidak ada Lain-lain : tidak ada 5 : wajar : wajar : wajar : 172 cm : 75 kg : 150/90 mmHg : 80 x/menit : 36,7C : 32 x/menit : Normal (IMT=23,3) : compos mentis : -/: -/: normal : normal

Pertumb. Rambut : merata

Lapisan Lemak

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera : tidak ada : oedem (-)/(-) : anemis (-)/(-) : ikterik (-)/(-) Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : jernih : tidak dinilai : baik : hitam, merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Gerakan Mata : normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Lapangan penglihatan: normal Telinga Tuli Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : normal : normal : normal : normal : normal : -/: -/: -/-

Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir Sekret : tidak ada : tidak ada : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Paru Paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - fremitus sama kuat - Tidak ada benjolan - fremitus sama kuat Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Rhonki (-/-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Rhonki (-/-) Jantung Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak tampak. Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri Perkusi : Batas kanan Batas kiri Auskultasi : sela iga V linea sternalis kanan. : sela iga V, linea midklavikula kiri. Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - fremitus sama kuat - Tidak ada benjolan - fremitus sama kuat Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Rhonki (-/-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Rhonki (-/-) : 5 + 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar

Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri. : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis : teraba pulsasi : teraba pulsasi 7

Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi

: teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

: tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, dilatasi vena (-) Dinding perut Hati Limpa Ginjal : supel, nyeri tekan pada ulu hati : tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di hati : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Perkusi Auskultasi

: timpani : bising usus (+)

Refleks dinding perut: baik Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie Tungkai dan Kaki Luka : Varises : baik tidak ada tidak ada kelainan pasif lemah tidak ada tidak ada tidak ada Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada tidak ada kelainan pasif lemah tidak ada tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada 8 Kanan Kiri

Otot

Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem :

baik tidak ada baik baik kuat tidak ada tidak ada tidak ada

baik tidak ada baik baik kuat tidak ada tidak ada tidak ada

Lain-lain: Petechie

LABORATORIUM RUTIN Tanggal 30 Desember 2012 Darah Rutin Hb Ht Leukosit Trombosit Kimia Darah GDS Globulin As. Urat Kolesterol Trigliserid SGOT SGPT CKMB Protein total Albumin EKG (30 Desember 2012) 125 3,7 16,1 233 108 19 46 89 7,0 3,3 70 115 1,8 3,2 2,3 6,1 <200 50 200 < 31 < 31 0 - 24 6,4 8,2 3,5 5,2 15,7 g/dl 47,0 % 12.000 /L 328.000 /L 12-16 g/dl 37-47% 4.800-10.800 /L 150.000-400.000 /L

10

T inverted di lead II, III, aVF, V5, V6 ST-elevasi pada V1, V2 Kesan : antero-septal MI ,inferior dan lateral wall ischemia.

11

RINGKASAN Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada dirasakan 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan sejak pukul 9 pagi, nyeri dada dirasakan selama 30 menit. Nyeri dirasakan seperti ditindih beban berat. Pasien mengatakan bahwa nyeri menjalar ke puggung, bahu kiri, rahang dan bagian ulu hati. Nyeri dada disertai dengan keringat dingin dan tidak hilang dengan istirahat. Nyeri dada dirasakan 3 kali sejak pukul 9 pagi sampai sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien tidak pernah merasakan nyeri dada seperti ini. Selain nyeri dada, pasien juga merasakan sesak napas. Pasien juga mengeluh mual namun tidak muntah. Pasien mengaku seorang perokok aktif, 1 bungkus per hari sebelum mengalami kejadian ini. Pasien juga sering makan jeroan, makanan berlemak, dan goreng-gorengan. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus, PEMERIKSAAN FISIK Hemodinamik Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Perut Palpasi Dinding perut PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1. Pemeriksaan darah (30 Desember 2012) GDS Globulin As. Urat Kolesterol Trigliserid SGOT SGPT CKMB Protein total 125 3,7 16,1 233 108 19 46 89 7,0 70 115 1,8 3,2 2,3 6,1 <200 50 200 < 31 < 31 0 24 6,4 8,2 12 : supel, NT (+) di ulu hati : 150/90 mmHg : 80 x/menit : 36,7C :32 x/menit

Albumin

3,3

3,5 5,2

2.

EKG (30 Desember 2012) Kesan : Anteroseptal infark, inferior, anterior, dan lateral wall ischemia.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. STEMI Dasar diagnosis: Nyeri dada khas, yaitu nyeri dada seperti ditindih dan dijalarkan ke bahu kiri, punggung, ulu hati, sampai leher. Selain itu nyeri dada disertai keringat dingin. Nyeri dada 30 menit Faktor resiko hipertensi grade I, diabetes mellitus tipe II, hiperkolesterolemia, laki-laki usia >40 tahun, dan perokok aktif. Dari EKG terlihat gambaran ST elevasi di lead V1,V2 dan T inverted di lead II, III, v5, v6 dan aVF CKMB = 89 2. Hipertensi Grade I 3. Diabetes Mellitus tipe II 4. Dislipidemia PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN: Pemeriksaan darah rutin, CKMB, troponin T, troponin I, LDL, HDL Echocardiography, foto Ro thorax PA

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa 13

Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan, serta komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasien.

Medikamentosa Non farmakologis Infus RL 15 tpm 02 3 L/m Tirah baring total : :

Farmakologis Inj. Ranitidine 3x1 amp Inj. Lovenox 2 x 1 ISDN 3 x 5 mg CPG 1 x 1 Valsartan 1 x80mg Amdixal 1 x 5 Salbutamol 3 x 1 Captopril 3 x 12,5 Laxadin syrup 3 x 1 C

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malam Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

14