TUGAS UJIAN OSLER

“FRAKTUR TERTUTUP OS.FEMUR”

Oleh:
Ach. Guntur Hermawan, S.Ked

Pembimbing:
dr. Andrianto Wisnu Nugroho, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM
MALANG
2021
A. IDENTITAS

Nama : Tn.W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Tanggal Masuk : 19 Januari 2021
Nomor RM : 00156***

B. ANAMNESIS
 Laki-laki usia 38 tahun datang ke IGD RSKH tanggal 19 Januari 2021 pukul 09.34
WIB pasien merupakan pasien KLL tabrakan sepeda dengan motor. (Kejadian KLL
pukul 07.34 WIB tanggal 19-1-2021).
Pertama yang saya lakukan adalah melakukan anamnesis singkat yaitu keluhan utama
pasien dan AMPLE ( A= Allergy, M= Medication, P=Past illnes, L=Last Meal, E=
Event)
 Keluhan utama : Nyeri pada kepala, pergelangan tangan kiri, dan kaki kiri
 A :-
 M :-
 P :-
 L : Malam, pukul 18.30 WIB
 E : Pasien mengendarai sepeda dari gang berniat menyebrang jalan dibagian
atas terdapat motor yang menuruni jalan aspal dan sudah mengebel pasien tetapi
karena pasien kurang waspada dan dalam kondisi mabuk pasien tetap menyebrang
dan terjadi tabrakan dengan motor di daerah jalan ngenep karangploso sekitar pukul
01.00 WIB. Pasien jatuh sekitar 3-4 meter dari kejadian.

1. Primary Survey:
Sambil anamesis singkat saya periksa Primary survey pasien yang meliputi:
a. Airway:
- Paten, pasien masih dapat berbicara dengan baik
- Look: agitasi (-), sianosis (-)
- Listen : Snoring (-), gurgling (-), Stridor (-)
b. Breathing:
- RR : 20x/menit
- Perkusi thorax : redup di lapang bawah paru sinistra
- Auskultasi : Ronkhi halus lapang bawah paru sinistra
- SpO2 : 98%
c. Circulation:
- Nadi karotis : S1-S2 reguler, bruit (-)
- HR : 90x/menit
- TD : 120/80
d. Disability
- GCS : 456
- Pupil : Anisokor, Kanan : 2 mm, Kiri : 5 mm
- Reflek cahaya : Dextra: normal, Sinistra : Tunnel vission
- Kelopak mata lagoftalmus
 - Os Maksila, Os nasal, os infraorbita, os temporal sakit ketika ditekan, Lefort
2 (+)
- Pergelangan tangan kiri sakit ketika digerakan kearah: ekstensi,
endorotasi,eksorotasi.
- Paha atas kaki kiri sakit ketika digerakan kearah: Endorotasi,
Eksorotasi,fleksi, ekstensi
e. Exposure:
- Vulnus Abratio yang sudah mengering di cruralis anterior dengan panjang
kira-kira 9 cm
- Vulnus Laserasi terbuka kotor dengan panjang kira-kira 4 cm pada labia
superior tembus hingga palatum durum, tepi luka tidak teratur, slough (+),
debris (+)
- Vulnus Abratio regio manus sinistra kering berjumlah 5, dengan panjang
kira-kira 2x1 cm, 1x1, 3x1 cm,0,5x1cm, 0,5x0,5 cm
Dokumentasi Pasien ketika awal IGD :

C. Secondary
Survey:
Kepala/ Leher :
o Inspeksi :
a/i/c/d:
+/-/- /-
o Palpasi :
denyut
a.carotis
teraba
o
Auskultasi : S1-S2 reguler, bruit (-)
o Palpasi Limfonodi : dBN
o

Thorax:

o Inspeksi : Perkembangan dada simetris, tidak tampak ada retraksi, tidak ada bekas
lebam, tidak ada bekas jahitan
o Palpasi :
- Cor : Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra agak bergeser ke lateral kira-kira 2 cm
- Thril (-), Stem fremitus sedikit menurun pada lapang paru sinistra bawah
- Manuver test : Pasien mengeluh sedikit sakit pada thorax bagian kanan
o Perkusi:
- Cor : Batas kanan : Parasternal line ics 4 dextra, Batas kiri : Midklavikula sinistra ICS
5, bergeser kira-kira 2 cm kearah lateral
o Auskultasi :
Cor : S1-S2 reguler, Murmur(-), gallop (-)
Pulmo : Terdengar rokhi halus pada lapang paru bawah sinistra dekat dengan posisi
iktus

Abdomen :

o Inspeksi : Soefl, berkas operasi (-), lebam (-)

o Auskultasi : bising usus : dBN, bruit a. Abdominal (-)
o Palpasi : Nyeri tekan (-)
o Perkusi : dbN

Ekstremitas :

o Ekstremitas Atas Inspeksi ditemukan deformitas pada tulang pergelangan tangan kiri,
nyeri tekan (+), suhu (+), terdapat jejas babras tetapi sudah mengering,

Pemeriksaan tonus otot:

Metacarpopalangeal dextra : dBN

Metacarpopalangeal sinistra:

Pasif: Fleksi :5, Ekstensi : +5, Abduksi : +5, Adduksi : +5

Aktif: Fleksi :5, Ekstensi : +5, Abduksi : +5, Adduksi : +5

Carpal Dextra : dBN

Carpal sinistra :

Pasif: Fleksi : +4, Ekstensi : +3, Abduksi : +3, Adduksi : +3

Aktif : Fleksi : +5, Ekstensi : +3, Abduksi : +4, Adduksi : +3

Elbow dextra : dBN

Elbow Sinistra : dBN

Shoulder dextra : dBN

Shoulder sinistra : dBN

 ROM :

Metacarpopalangeal dextra : dBN

Metacarpopalangeal sinistra :

Fleksi : 900, Ekstensi : 900, Abduksi :

o Ekstremitas bawah : Inspeksi ditemukan deformitas pada tulang 1/3 os femur

proksimal sinistra, terdapat nyeri tekan (+), Suhu (+), terdapat jejas pada paha dan lutut
tetapi sudah mengering.

Pemeriksaan tonus otot:

Hip dextra :

Pasif : dBN

Aktif: dBN

Hip Sinistra :

Pasif : Fleksi :+1, Ekstensi : +1, Endorotasi : +1, Eksorotasi : +1

Knee dextra : dBN

Knee sinistra:

Pasif : Ekstensi : +5, Fleksi : + 4

Ankle and foot dextra : dBN

Ankle and foot sinistra : dBN

D. Pemeriksaan penunjang sebelum dirujuk:
E. Assesment dan Planning
- Daftar Masalah :
o Vulnus laserasi di atas bibir
o Fraktur Maksilofacial Lefort (2)
o deformitas pada tulang pergelangan tangan
o deformitas pada Paha
- Diagnosis Kerja:
o OF Maksila Lefort 2
o Multiple laresi facial
o CF Femur 1/3 proksimal sinistra
o CF Radius distal sinistra
o Kontusio Pulmonum sinistra
- Terapi:
o Loading NS 12 tpm
o Inj Ketorolak 3x30 mg
o Injeksi piracetam 3x3 gr
o Bidai Pergelangan tangan
o Bidai kaki
o Citicolin
o Injeksi Ceftriaxon
o Transfusi darah
o Skin traksi
- Pemeriksaan Pennunjang:
o DL
o UL : Ur/CR
o SGOT/SGPT
o Foto Regio Thorax
o EKG
F. Hasil Pemeriksaan Penunjang:

1. EKG :

Sinus Ritme, HR: 96X/menit

2. Laboratorium :
3. Foto Rontgen Dada

4. Gula darah Acak : 137

G. Hasil Bidai :

Tangan Kaki
 Follow UP Pasien

1. Malam ( 10-1-2021) Ruang Amarilis 23.40 :

S: Pasien masih mengatakan nyeri pada daerah wajah, pergelangan

tangan kiri, dan kaki kiri.Pasien mengeluh tidak bisa tidur karena sakit
pada kepala

O: K/U : Tampak sakit dan lemas, GCS 456, Skala nyeri : 8

TD: 126/68, t ax: 36,3 ‘C, RR: 91x/menit, RR : 20x/menit
Tonus Otot : Sama seperti sebelumnya.
Pulsasi arter

A:
o OF Maksila Lefort 2
o Multiple laresi facial
o CF Femur 1/3 proksimal sinistra
o CF Radius distal sinistras
o Kontusio Pulmonum sinistra

P: Bidai dluruskan dan dipertahankan pada daerah tangan dan kaki,

injeksi ketorolak 3X1, rawat luka di wajah.

2. Pagi (11-1-2021) Ruang amarilis 06.14:

S:
RPS :
 Pasien cemas akan tindakan operasi
 Pasien sulit tidur karena sakit
 Pasien masih mengeluhkan sakit pada daerah pergelangan tangan
dan kaki
 Pasien kesulitan makan, hanya mampu minum saja
 Pasien sering minum kira-kira 4 botol mineral sedang
 Vascore : skala nyeri: 5 ( Moderate)
RPD : -
 RPK : -
Riwayat sosial : -Pasien minum alkohol 1 botol
O:
KU : Baik
TD : 125/70
HR : 93
SpO2: 97 %
GCS : 456
Tax : 370C
BB : 85 kg
TB: 160
IMT : 33,3 kg/m
HB : 8,3, SGOT : 153
A:
Panfacial fraktur + CF femur (s) + CF radius (s) + post CKR + post contusio
pulmonum, obesitas tipe 1
P:
- Antibiotik
- Analgesik
- Oral hygine
- Beri makanan lunak
- Transfusi PRC
3. Siang ( 11-01-2021) ruang amarilis pukul 13.00

S:
- Nyeri kaki kiri +, tangan kiri +, wajah +
- Kesulitan makan, hanya mampu makan 2 sendok bubur halus
- Pasien lebih memilih minum air mineral
O:
- KU : Baik
 - GCS : 456
- TD : 126/80
- N : 93x/menit
- S : 36,4 0C
- RR : 20x/menit
- SpO2: 95%
- BAK (+), terpasang kateter. Volume ±700 cc
- BAB (-)
- Skala nyeri: Vasscore : 4 (Moderate)
A:
Panfacial fraktur + CF femur (s) + CF radius (s) + post CKR + post contusio
pulmonum, obesitas tipe 1
P : Injeksi Antibiotik dan analgesik, asam traneksamat, suplemen
vitamin/kalsium, transfusi darah, diet makanan lunak
4. Pagi 12-1-2021 ruang amarilis, jam 06.10 :

S:
- Nyeri wajah, tangan kiri, kaki kiri
- Tidak bisa tidur karena sakit
- Pasien cemas terhadap operasi yang akan dilakukannya
O:
KU : Baik
GCS : 456
TD : 124/70
RR : 21 x/menit
HR : 102 x/menit
Tax : 37,10 C
SpO2 :96%
HB : 10 g/dL
RBC : 3.70 X 106/uL
Tonus otot : sama seperti sebelumnya
ROM : sama seperti sebelumnya
A : Panfacial fraktur + CF femur (s) + CF radius (s) + post CKR + post
contusio pulmonum, obesitas tipe 1
P : Injeksi Antibiotik dan analgesik, suplemen vitamin/kalsium, transfusi
darah, diet makanan lunak
5. Pagi 12-11-2021 ruang amarilis, jam 08.23 :

S:- Pasien menjalani prosedur operasi

O:
HR : 79x/menit
SpO2 : 100%
TD : 89/44

A : Panfacial fraktur + CF femur (s) + CF radius (s) + post CKR + post

contusio pulmonum, obesitas tipe 1
 P : ORIF Femur with broad screw plate, gypsum 10 cm 3 buah,bidai, skin
traksi 5kg.

6. Malam 12-11-2021 ruang amarilis, jam 19.30:

S:
- Nyeri post operasi
- Nyeri dirasakan di wajah, tangan, kaki, dan pinggul
- Nyeri seperti cekit-cekit
- Derajat nyeri vascore : 5 (moderate)
- Nyeri menyebabkan pasien susah tidur
O:
KU : Baik
GCS : 456
TD : 120/70 mmHg
S : 36,1 0C
HR : 75X/menit
SpO2 : 96%
RR : 20x/menit
A : Post Op Panfacial Fraktur + Post OP ORIF CF Femur (S) + Post Op
CF Radius (S)
P :
- Analgesik + Antinyeri
- Antibiotik
- Suplemen kalsium, Diet tinggi kalori tinggi protein lunak, Latih
ROM aktif regio femur dan manus
 7. Pagi 13-11-2021 ruang amarilis, jam 06.15:

S :
-Nyeri wajah, pinggul, dan kaki Post Op
-Nyeri seperti cekit-cekit
-Derajat nyeri vascore : 4 (Moderate)
-Pasien mengeluh kesulitan tidur akibat operasi yang
dijalaninya.
- BAK lancar
O :
KU : Baik
GCS : 456
TD : 90/50 mmHg
S : 36 0C
HR : 96X/menit
SpO2 : 95%
RR : 20x/menit
Hb :9,1
WBC : 15,66
A :
Post Op Panfacial Fraktur (H-1) + Post OP ORIF CF Femur (S) (H-1) + Post
Op CF Radius (S) (H-1)
P :
- Hentikan transfusi
- Lanjutkan intervensi
- Inj. Kalnex 3x500
- Monitor prod drain
- kosongkan drain, evaluasi
8. Siang 13-11-2021 ruang amarilis, jam 13.25

S :
- Nyeri pinggul Post Op
- Nyeri seperti cekit-cekit
- Derajat nyeri vascore : 4 (Moderate)
O :
KU : Baik
GCS : 456
TD : 90/50 mmHg
S : 36 0C
HR : 96X/menit
SpO2 : 95%
RR : 20x/menit
A : Post Op Panfacial Fraktur (H-1) + Post OP ORIF CF Femur (S) (H-1) +
Post Op CF Radius (S) (H-1)
P : Suplemen kalsium, Diet tinggi kalori tinggi protein lunak, Latih ROM
aktif regio femur dan manus, mobilisasi untuk duduk, observasi drain.
9. Malam, 13-01-2021 ruang amarilis, jam 20.31:

S :
 Pasien mengeluhkan nyeri terutama pada daerah pinggul
 Nyeri seperti cekit-cekit
 Skala nyeri Vascore: 4 (moderate)
 Nyeri tidak menyebar
 Pasien makan hanya 4-5 sendok
 Pasien lebih menyukai meminum sari kedelai
O :
 KU : Baik
 GCS : 456
  TD : 110/56 mmHg
 S : 36 0C
 HR : 99X/menit
 SpO2 : 97%
 RR : 20x/menit
A : Post Op Panfacial Fraktur (H-1) + Post OP ORIF CF Femur (S) (H-1)
+ Post Op CF Radius (S) (H-1)
P : Suplemen kalsium, Diet tinggi kalori tinggi protein lunak, Latih
ROM aktif regio femur dan manus, mobilisasi untuk duduk,
observasi drain.
10. Pagi, 14-01-2021 ruang amarilis, jam 06.10:
S :
 Pasien mengeluhkan nyeri pada wajah,dan paha tetapi paling
nyeri pada daerah pinggul
 Nyeri seperti cekit-cekit
 Skala nyeri Vascore: 5 (moderate)
 Nyeri tidak menyebar
 Pasien berlatih gerakan ROM dengan diganjal aqua pada
bagian sela lutut
O :
 KU : Baik
 GCS : 456
 TD : 111/56 mmHg
 S : 36 0C
 HR : 99X/menit
 SpO2 : 93%
 RR : 20x/menit
A : Post Op Panfacial Fraktur (H+2) + Post OP ORIF CF Femur (S)
(H+2) + Post Op CF Radius (S) (H+2)
P : KIE pasien untuk duduk, dan melakukan aktif ROM pada tangan
kiri dan kaki kiri, drain dikosongkan, suplemen kalsium, KIE pasien
minum susu tinggi kalsium, beri analgesik
11. Siang, 14-01-2021 ruang amarilis, jam 13.50

S :
 Pasien mengeluhkan nyeri pada wajah,dan paha tetapi paling
nyeri pada daerah pinggul
 Nyeri seperti cekit-cekit
 Skala nyeri Vascore: 3 (mild)
 Nyeri tidak menyebar
 Pasien berlatih gerakan ROM femur dengan diganjal aqua pada
bagian sela lutut
 Pasien mengaku gerah, dan minum banyak air
 Pasien makan 6 sendok makan bubur lunak.
 Pasien konsumsi 3 kotak sari kedelai 330 ml
O :
 KU : Baik
 GCS : 456
 TD : 110/70 mmHg
 S : 36,5 0C
 HR : 99X/menit
 SpO2 : 95%
 RR : 20x/menit
A : Post Op Panfacial Fraktur (H+2) + Post OP ORIF CF Femur (S)
(H+2) + Post Op CF Radius (S) (H+2)
P : KIE pasien untuk duduk, dan melakukan aktif ROM pada tangan
kiri dan kaki kiri, drain dikosongkan, suplemen kalsium, KIE pasien
minum susu tinggi kalsium, beri analgesik.

12. Pagi, 15-01-2021 ruang amarilis jam 06.20

S :
 Pasien mengeluh nyeri pada area pinggul, wajah, dan kaki kiri
 Nyeri sedikit berkurang dari hari sebelumnya
 Skala nyeri: vasscore : 3 (mild)
  Nyeri tidak menyebar
 Pasien berlatih gerakan ROM femur dengan diganjal aqua pada
bagian sela lutut
 Pasien mengaku gerah, dan minum banyak air
 Pasien makan 8 sendok makan bubur lunak/ ½ gelas.
 Pasien konsumsi 5 kotak sari kedelai 330 ml
O :
 KU : Baik
 GCS : 456
 TD : 110/52 mmHg
 S : 36 0C
 HR : 103X/menit
 SpO2 : 93%
 RR : 20x/menit
 Pulsasi arteri peronial teraba: s1-s2 reguler, frekuensi
:100x/menit
 CRT<2sc
 Edema ekstremitas : -/-
 CRT manus <2sc
A : Post Op Panfacial Fraktur (H+2) + Post OP ORIF CF Femur (S)
(H+2) + Post Op CF Radius (S) (H+2)
P : KIE pasien untuk duduk, dan melakukan aktif ROM pada tangan
kiri dan kaki kiri, drain dikosongkan, suplemen kalsium, KIE pasien
minum susu tinggi kalsium, beri analgesik.