PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama: Tn. D Jenis kelamin: Pria Pekerjaan: Pensiunan

Usia: 81 tahun Ruang: Amarylis Pendidikan: SMA
Tanggal MRS: 16 Maret 2021 Agama: Islam Status: Menikah
Alamat: Oro-oro Ombo Suku: Jawa DPJP: dr. Dyah, Sp.PD

1 2 3
Anamnesa Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
KU : Tampak sakit sedang Laboratorium:
Keluhan utama: Tidak bisa kencing
Kesadaran : CM 456 DL
BMI : kg/m2 (BB: 48 kg, TB: -HGB: 12,2 g/dL (14 – 17,5) ↓
RPS:
165 cm) → -RBC: 4,27x106/uL (4,5 – 5,9) ↓
-
Nadi : 125x/menit, reguler -HCT: 33,9% (40 – 52) ↓
RR : 20x/menit
RPD: -MCV: 79,4 fL (80 – 97) ↓
TD : 162/84 mmHg
-DM (+)
Tax : 36oC -MCH: 28,6 pg (26,5 – 33,5) dbN
-BPH post-TURP
SpO2 : 98% on room air -RDW-CV: 15,2% (11,5 – 14,5) ↑
GDA : 233 mg/dL
Faktor risiko:
Hitung Jenis
K/L: Pupil isokor/isokor, RC (+), konjunctiva -Eosinofil: 0,4% (2 – 4) ↓
a/i/c/d: /-/-/-, JVP R+0 cm, pembesaran
Riwayat Keluarga: -Neutrofil: 77% (50 – 70) ↑
KGB (-)
Kulit: lembab, turgor membaik -Limfosit: 13,4% (25 – 40) ↓
Thorax -Monosit: 8,8% (2 – 8) ↑
Riwayat Obat:
Cor
-MPV: 11,3 fL (6,6 – 11) ↑
-Inspeksi: ictus cordis invisible
-Palpasi: ictus cordis teraba (+) di ICS V MCL -P-LCR: 35,3% (15 – 25) ↑
sinistra, thrill (-)
-Perkusi: batas jantung kiri ICS V MCL sinistra
 dan kanan ICS 4 parasternal line dekstra EKG
-Auskultasi: S1S2 reguler, m(-), g(-)
Pulmo
-Inspeksi: bentuk dada normal, perkembangan
dinding dada simetris
-Palpasi: stem fremitus susah dievaluasi
-Perkusi: dBN
:
VES
+ +
+ +
+ +

Suara napas tambahan

Rh Wh -Irama: Sinus takikardia
-Frekuensi: 101x/menit, reguler
-Axis: horizontal (clockwise rotation), frontal (LAD)
-Gelombang P = 0,02 s (normal: ≤0,12 s)
-PR Interval = 0,12 s (normal: 0,12 – 0,20 s)
Abdomen: Distended
pada daerah umbilical dan suprapubic, BU (+) N -ST segmen = dBN
9x/menit, nyeri tekan (+) pada daerah umbilicus - T: T inverted di V1 dan T flatt di V2
dan suprapubik
-QRS kompleks = 0,04 s (normal: 0,04 – 0,12 s)

Hepar: konsistensi padat lunak, permukaan rata, -QT interval = -

perkusi 10 cm Kesimpulan: Sinus takikardia. HR 101X/menit dengan
Lien: Hackett 0 Schuffner 0, pembesaran (-)
clockwise rotation dan LAD.
Ekstremitas: tremor (-), akral hangat, turgor
kulit normal
CRT <2 detik, Radiologi
edema

Genitalia: tidak dievaluasi

Rectum: tidak dievaluasi

Interpretasi: Foto Thorax AP (inspirasi kurang)

-Jantung: bentuk, ukuran, posisi baik
-Aorta: elongasi dan dilatasi
-Trakea: ditengah
-Hemidiafragma D/S: domeshaped
-Sinus costophrenicus D/S: lancip
-Paru: tak tampak infiltrat. Corak vaskuler baik. Hilus
baik
-Skeletal: baik
-Soft tissue: baik
Kesimpulan: Aorta elongasi dan dilatasi
-Aorta dilatasi dan elongasi
Interpretasi: Foto BOF
-Pre peritoneal fat line D/S: baik
-Kontur hepar / lien: tidak membesar
-Gambaran udara usus cavum pelvis menghilang ec
 distended VU. Tidak tampak dilatasi intestine. Tampak
fecal material prominen.
-Psoas line D/S: tertutup udara usus
-Kontur ren D/S: tertutup udara usus
-Tidak tampak bayangan batu opaque sepanjang tractus
urinarus
- Tampak Uretra pars prostatika menyempit, kaliber
menyempit, lumen prostat menebal.
Kesimpulan:
- Retensi urin EC BPH

4 5 6 7 8 9
Cue and Clue Problem List Initial Diagnosis Planning Diagnosa Planning Therapy P. Monitoring
Abdomen: Distended 1. Retensi urin 1. BPH - BVUCG -Sistotomi Cito - Urin output
pada daerah umbilical 2. Ca Prostat - PSA - TURP (Trans Uretral - Evaluasi
3. Striktur uretra - BNO-VP Resection Prostat) Nyeri,
dan suprapubic, BU (+)
perdarahan,
N 9x/menit, nyeri tekan
tanda-tanda
(+) pada daerah inflamasi
umbilicus dan
suprapubik

Kesimpulan: Sinus
takikardia. HR
101X/menit dengan
clockwise rotation dan
LAD.

-HGB: 12,2 g/dL (14 –

17,5) ↓
-RBC: 4,27x106/uL (4,5
– 5,9) ↓
-HCT: 33,9% (40 – 52)
↓
-MCV: 79,4 fL (80 –
97) ↓
-MCH: 28,6 pg (26,5 –
33,5) dbN

Rontgen:
-Retensi urin EC BPH