S(Subject)

Identitas: Tn. R, Laki-laki, 46 tahun (tanggal 17 Desember, Jatuh pukul 16.00 WIB, datang ke IGD
pukul 17.00 WIB) RM No: 00156095
Alamat: Ngantang Batu

Keluhan utama: Luka robek di kepala

Anamnesa AMPLE singkat

Alergi: Jamu
Medikasi:-
Past Illnes:-
Last Meal: pukul 03.00 WIB, puasa
Event: Jatuh dari ketinggian 3 meter, kepala dan bahu kanan terlebih dahulu menghantam batu
dan kayu, sempat pingsan sekitar 5 menit, sadar dengan keadaan bingung namun tidak disorientasi
Primary Secondary
Pemeriksaan Treatment
Airway -
Airway paten (Pasien dapat bicara dengan
lancar)
Look,Listen, Feel: dbn
Breath -
RR: 20 x/menit
SpO2: 99%
Circulation Pasang IV line no. 18 (Hijau) RL 500cc 30 tpm
Heart Rate: 77 x/menit Heart Rate: -
CRT: < 2 detik CRT: -
Tensi:118/65 mmHg Tensi: -
Edema:- Suhu: -
Suhu: 36,9 C
o
GDA: D40% (Dekstrose ) IV 1 fe
GDA: 61 mg/dl Ranitidin Inj 50 mg
Disability -Manajemen vulnus
- GCS :456 -Bebat tekan pada kepala
-Pupil: Isokor -Analgesik: Ketorolac Inj 30 mg
-Reflek cahaya: +/+ -Piracetam 3g
-lengan kanan atas dekstra nyeri -Ceftriaxone 1g
-Vulnus Apertum Bagian Frontalis Evulsi
dengan bentuk ¾ lingkaran diameter 5 cm,
sedalam subcutan dengan bone exposure, tepi
luka tidak rata, berdarah, debris, nyeri
-
Exposure -Rawat Luka
-Vulnus apertum humerii dekstra dengan -Perban Luka
panjang 7 cm dalam dermis, tepi luka tidak
rata, tanda-tanda inflamasi (hiperemi, kalor,
dolor, function lessa), berdarah, debris, nyeri
-Vulnus laceratum postero brachii panjang 3
cm, dalam epidermis, tanda-tanda inflamasi,
berdarah, debris nyeri
-Cranii: Vulnus apertum frontalis, Fractur Basis
Cranii (-)
-Leher: dbn
-Thorax: dbn
-Abdomen: dbn
-Punggung: dbn
 -Inguinal:dbn
-Ektrimitas: dbn
Pemeriksaan Tambahan Pasca Trauma Rontgen thorax PA, CT Scan kepala, Rontgen
humerii dekstra AP/Lateral
RPS:
-Luka robek di kepala
-Nyeri pada lengan bagian dekstra
-Demam (-)
-Mual (+)
-Muntah proyektil(-)
-Kejang (-)
-BAK (dbn)
-keinginan untuk defekasi

RPD:
-Alergi Jamu

Riwayat keluarga:
-

Faktor risiko:
-

RPO:
-

O (Objective)
Keadaan Umum: tampak sakit
Kesadaran Umum: Composmentis
-GCS: 456
-SpO2:99%
-TD: 118/65 mmHg
-HR: 77 x/menit
-RR: 20x/menit
-T: 36,9oC

Pemeriksaan Fisik:
K/L: a/i/c/d -/-/-/-
Mata isokor, Rhinore (-), Battle sighn (-),
Racoon eye (-)
Palpasi leher: massa (-), Nadi karotis (dbn), JVP (-)
Auskultasi nadi karotis (dbn)

Thorax:
Cor
Inspeksi: thorax simetris, deformitas (-)
Palpasi: iktus kordis (-), massa (-)
Auskultasi: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
Inspeksi: Thorax simetris, deformitas (-)
Palpasi: tidak ada ketertinggalan thorax, traktus fremitus (dbn), massa(-)
Auskultasi:
VES, - - - - Rhonki, wheezing
(-/-) - - - -
- - - -
 + +
+ +
+ +

Abdomen:
Inspeksi: darm kontur (datar), darm stifung (dbn), massa (-), deformitas (-)
Palpasi: soefl, massa (-), nyeri tekan

Nyeri Tekan superfisial(+)

- + +
- - -
- - -

Nyeri Tekan dalam(+)

- - +
- - -
- - +

Auskultasi: bising usus (dbn)

-RT: Bulbus Carvenosus reflek (dbn), Tonus spingter anni (dbn), Mukosa licin, massa (-),
Prostat: sulcus medianus teraba, pole atas teraba, tidak didapatkan masa (dbn), tidak ada nyeri
di seluruh lapang, sekret (-), darah (-)

Extremitas:
-akral hangat
-edema (-)
-CRT < 2 detik
-Krepitasi (-)
-Deformitas (-)

Status Lokalis:
-Vulnus Multiple:
a. Vulnus Apertum Bagian Frontalis Evulsi dengan bentuk ¾ lingkaran diameter 5 cm, sedalam
subcutan dengan bone exposure, tepi luka tidak rata, berdarah, debris, nyeri
b. Vulnus apertum humerii dekstra dengan panjang 7 cm dalam dermis, tepi , luka tidak rata, tanda-
tanda inflamasi (hiperemi, kalor, dolor, function lessa), berdarah, debris, nyeri
c. Vulnus leceratum postero brachii panjang 3 cm, dalam epidermis, tanda-tanda inflamasi, berdarah,
debris nyeri

Assessment (A1)
Daftar Masalah Diagnosis kerja
- lengan kanan atas dekstra nyeri Diagnosis
- Luka terbuka kepala -Cedera kepala ringan 15
- GDA 61 mg/dl -Hipoglikemi
- Vulnus apertum humeri
-Vulnus apertum frontalis

Planning (P1)
Tindakan: Pertolongan pertama pada pasien trauma
-Rawat vulnus (Irigasi, Antibiotik, Analgesik, Bebat tekan)
-Pasang IV line
-Infus RL 30 tpm
-D40% 1 fe
-Ketorolac Inj 30 mg
-Ranitidin Inj 50 mg
-Piracetam 3 g
-Ceftriaxone 1 g
Pemeriksaan penunjang:
-Laboratorium: DL
-Radiologi: Rontgen thorax PA, CT Scan kepala, Rontgen Brachii dekstra

Hasil Pemeriksaan Tambahan:

-Laboraturium:
-HCT ↓:
-MCHC ↑:
-WBC ↑:
-Eosinofil ↓:
-Neutrofil ↑:
-Limfosit ↓:
-PTT ↑:
-APTT ↓:
-SGOT ↑:
-Ureum ↑:
-Foto Rontgen:
a. Ct Scan Kepala:
Densitas: Tidak tampak gambaran hipodens dan hiperdens tambahan
Ventrikel Kanan dan kiri simetris
Sulcus dan girus dapat dievaluasi: tak tampak tanda-tanda edema otak
Tak tampak fraktus cranium
Soft Tissue: Tampak sedikit edema disebelah kiri
Kesimpulan :
b. Rontgen Thorax PA:
-Jantung : Bentuk, ukuran CTR<50%, posisi (dbn)
-Aorta : tidak tampak elongasi atau dilatasi
-Trachea : ditengah
-Hemidiafragma D/S : dome shaped
-Sinus costophrenicus D/S: lancip
-Paru : Tak tampak infiltrat/fibrosis/nodul/kalsifikasi, vaskuler baik, hilus baik
-Skletal : baik
-Soft Tissue : baik
Kesimpulan: Thorax dalam batas normal

c. Rontgen Brachii dekstra

Soft Tissue: Sweeling regio humeri dextra
Os : dBN
Assessment (A2)
Daftar Masalah Diagnosis Kerja
-Vulnus Apertum Diagnosis Kerja
-WBC ↑: Cedera Kepala Ringan 456

Planning therapy:

Konservatif :
-Perawatan awal luka
Medikamentosa:
-Infus RL 30 tpm
-D40% 1 fe
-Ketorolac Inj 30 mg
-Ranitidin Inj 50 mg
-Piracetam 3 g
-Ceftriaxone 1 g
Terapi Definitif:
- Jahitan pada Vulnus Apertum
NON Medikamentosa :
-Perawatan Luka pasca operasi

KIE:
Planning monitoring:
-KRS: Pendarahan  konsul ke dokter
-Luka operasi dikonsulkan kembali dalam 5 hari
-Obat pulang : Ceftriaxon, Asam mefenamat,OMZ
Vulnus Apertum Cranii Frontalis

Vulnus Apertum Brachii Dekstra

CT Scan Kepala
Rontgen Thorax PA:
Rontgen Brachii Dekstra:
Hasil Laboratorium: