Laporan Jaga

Kamis,10 September 2015

LAPORAN KASUS

Keluhan utama (11.00):

Seorang perempuan 17 th, datang ke IGD rujukan dari RS Sultan Agung
semarang membawa hasil lab, CT Scan Cranioserebral, x foto femur dekstra
AP-L, dan X-foto thoraks, didiagnosis SDH regio frontotemporoparietal
dekstra GCS: E2M5V2=9, telah terpasang infus 1 jalur, kateter urin, O2
masker 10 lt/mnt dan spalk di kaki kanan.

Primary Survey
Airway and C-Spine control
Tidak sadar
Bicara mengerang
snoring (-), gurgling (-)
SpO2: 100%  airway patent  pasang oropharyngeal tube dan O2
10 lpm NRM
 pasang cervical collar
Breathing and Ventilation
Thoraks : jejas (-)
RR : 20x/menit
JVP : tidak meningkat
trakhea ditengah
Pulmo:I :Simetris saat statis, dekstra = sinistra
Simetris saat dinamis, dekstra = sinistra
Pa : Stem fremitus tidak dapat dinilai
Pe : Sonor seluruh lap.paru
A : SD vesikuler (+/+), ST (-/-)
 breathing adequate

Circulation and control hemorrhage

TD : 120/80
N : 76 x/menit (reguler, isi dan tegangan cukup)
Perdarahan eksterna (-)
 Sirkulasi baik
Disability
GCS : E2M5V2 = 9
Pupil anisokor Ø 4 mm/2mm , RC + /+

Exposure
Frontal dekstra: jejas (+), edema (+)
Pelvis sisi dekstra: jejas (+)
Femur dekstra: terpasang spalk
Secondary survey

Riwayat Penyakit Sekarang:

±5 hari SMRS, setelah turun dari bis, pasien tertabrak
motor yang sedang melaju kencang. Pasien terjatuh
dengan kepala membentur aspal, pasien tidak sadar dan
oleh penolong dibawa RS Purwodadi. Dirawat dan
diobservasi selama 3 hari, karena tidak perubahan dirujuk
ke RS Sultan Agung. Pasien menjalani pemeriksaan CT-
Scan kepala dan foto rontgen di RS Sultan Agung dan
dikatakan perdarahan otak serta patah tulang paha. Pasien
dirawat di ICU 2 hari, rencana dioperasi namun ditunda
karena permasalahan administrasi. Kemudian pasien
dirujuk ke RSDK.
Pemeriksaan Fisik
KU : Tidak sadar
Kesadaran : GCS: E2M5V2=9
TV :
TD : 120/80 x/mnt
HR : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
SpO2 : 100%
T : 36,8 º C (axilla)
Estimasi BB : 45 kg

Kepala/Leher:
- Jejas (+) berupa eksoriasi di wajah dan frontal dekstra
- Pupil anisokor diamater 4 mm/ 2 mm, RC + /+
- Konjungtiva palpera anemis (-), hematom palpebra (-/-)
- Otorrhagi (-)
- Rhinorrhagi (-)
- Trachea di tengah, JVP tidak meningkat
Thorak : Jejas (-)
Cor : I : IC tak tampak
Pa : IC teraba di SIC V, 2 cm medial LMCS
Pe : Konfigurasi jantung dbn
A : Suara jantung I & II reguler, bising (-)

Pulmo : I : Simetris saat statis, dekstra = sinistra

Simetris saat dinamis, dekstra = sinistra
Pa : Stem fremitus tidak dapat dinilai
Pe : Sonor seluruh lap.paru
A : SD vesikuler (+/+), ST (-/-)
Abdomen:
I : Datar, jejas (-)
Pa : Supel, NT (-), DM (-), H/L ttb
Pe : Tympani, PH (+), PS (+) N
Aus: BU (+)
Pelvis : jejas(+)
test stabilisasi : kesan stabil

Genital eksterna : perempuan, sudah dipasang kateter urethra 16 fr.

Urine jernih
hematom perineal (-)
RT : TSA cukup, Ampula recti tidak kolaps,
mukosa licin
ST : Feses (+), Darah (-), Lendir (-)

Ekstremitas : Supor Infor

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Motorik sulit dinilai
Sensorik sulit dinilai
Status Lokalis:

Wajah
1/3 atas: frontal: edema (+), step off deformity (-), diskontinuitas tulang frontal (-)
1/3 tengah: ekskoriasi pada rima orbita, zigoma, maksilla dekstra, step off deformity
(-)
1/3 bawah: diskontinuitas tulang mandibula (-), avulsi gigi (-), step off deformity (-).

Pelvis
Inspeksi : jejas di sisi kanan.
Palpasi : test stabilitas: kesan stabil

Femur dekstra (buka spalk):

I : Jejas (+), edema (+), luka kulit (-), angulasi pada 1/3 tengah, shortening (+)
Pa : Perabaan hangat, pulsasi a. Femoralis dekstra, poplitea dekstra (+) sama
dengan kontralateral. Panjang anatomis dx 83 cm, sinistra 87 cm. Panjang klinis
dekstra 78 cm, sinistra 82 cm.
ROM : gerak pasif: False movement (+)
Laboratorium:
Hb : 10,25 gr% (13-16 gr%)
Ht : 26,7 % (40-54 %)
L : 8400 /mm3 (3.800-10.600/mm3)
Trombo : 170.300/mm3 (150.000-400.000/mm3)
Na : 137mmol/l (136-145 mmol/l)
K : 3,9mmol/l (3,5-5,1 mmol/l)
Cl : 109 mmol/l (98-107 mmol/l)
Ur : 13g/dL (15-39 mg/dl)
Cr : 0,5 mg/dL (0,6-1,3 mg/dl)
GDS : 104mg/dL (80-140 mg/dl)
PPT : 13,3” / 11,5”
PTTK : 40,5” / 34,7”

Radiologi:
X-foto thoraks (RS Sultan Agung)
X-foto femur dekstra AP-Lateral (RS Sultan Agung)
CT-Scan cranioserebral (RS Sultan Agung)
Diagnosis
• CKS ICH,SDH reg frontotemporoparietal dx midline sift > 5mm, GCS
E2M5V2=9, SGH
• Fraktur femur dx 1/3 tengah comminutive displaced ttp nk
• Fr ramus inferior pubis dx

Manajemen (12.00)
• Informed consent
• O2 10 l/mnt NRM
• Infus RL 20 tetes permenit
• Injeksi phenitoin 200 mg / 24 jam intravena
• Injeksi ketorolac 30 mg/ 8 jam intravena
• Injeksi omeprazole 20 mg/ 12 jam intravena
• Inf manitol 125 ml/ 6 jam intravena
• X-foto cervical AP-Lateral cross table
• X-foto pelvis AP
• Pro Craniektomi dekompresi  lapor DPJP IGD dan Bedah Saraf  acc
• Pro skeletal traksi  lapor DPJP IGD dan bedah orthopedi  acc
Radiologi
• X-foto cervical AP-Lateral cross table
• X-foto pelvis AP

Diagnosis
• CKS ICH,SDH reg frontotemporoparietal dx midline sift > 5mm,
GCS E2M5V2=9, SGH
• Fraktur femur dx 1/3 tengah comminutive displaced ttp nk,
• Fr ramus superior et inferior pubis dx,diastasis Sacroiliac joint dx
( young and burgess tipe LC)

Manajemen (14.00)
• Informed consent
• Pro Craniektomi dekompresi dan skeletal traksi
• Injeksi Ceftriakson 2 gram intravena 30 menit pre op
Laporan Operasi
• Pasien tidur terlentang di meja operasi, kepala miring ke kiri
(bagian kanan diatas) dalam GA
• Asepsis dan antisepsis daerah operasi persempuit dengan duk
steril
• Dilakukan incisi sampai periosteum, bentuk “U” buat flap ke
anterior.
• Identifikasi: tak tampak fraktur pada os frontotemporoparietal
dekstra
• Lakukan burrhole pada 6 tempat, craniektomi dengan gigli 
cuci tulang dengan NaCl 0.9% dan H2O2.
• Identifikasi dura  tampak dura intak, tegang, warna kebiruan
• Gantung dura di 8 tempat dengan silk 3.0
• Lakukan insisi linier multipel pada duramater  hematom (+)
• Dilakukan evakuasi hematom spoel dengan NaCl 0.9%
• Jahit duramater, cuci dengan NaCl 0.9% sebersih mungkin.
pasang satu buah drain dengan NGT 14 fr.
• Tutup luka operasi lapis demi lapis
• Dilakukan inisisi transversal periumbilikal kiri perdalam sampai
tampak lamina anterior vagina musculi recti, lakukan
undermining ke cranial dan caudal  masukkan tulang cranium
• Jahit luka operasi lapis demi lapis
• Dilanjutkan skeletal traksi
• Identifikasi epicondilus medial femur dekstra.
• Insisi kulit 2 jari kranial dan posterior dari tepi anterior
epicondilus medial femur dekstra.
• Insersi steinmann pin dari medial os femur tembus ke lateral,
insisi kulit di sisi lateral untuk jalan pin.
• Pasang beban 6 kg
• Operasi selesai
Dx.
• CKS ICH,SDH reg frontotemporoparietal dx midline sift > 5mm,
GCS E2M5V2=9, SGH
• Fraktur femur dx 1/3 tengah comminutive displaced ttp nk,
• Fr ramus superior et inferior pubis dx,diastasis Sacroiliac joint dx
(young and burgess tipe LC)
Post craniektomi dekompresi dan skeletal traksi

Manajemen:
• O2 10 l/mnt NRM
• Infus RL 20 tpm
• Infus mannitol 125 ml/6 jam intravena
• Injeksi phenitoin 200 mg / 24 jam intravena
• Injeksi ketorolac 30 mg/ 8 jam intravena
• Injeksi Omeprazole 20 mg/12 jam intravena
 ICU
 Laporan Jaga
Kamis,10 September 2015