Selamat pagi dokter, Laporan Jaga Malam EMG (18/03/2021)

Dokter jaga : Dwi

1. Nn. Radita, 24 tahun, MRS : 18.45 wib

S: pasien datang mengeluh kontrol luka jahitan pada jari ke 4 tangan kanan paska dijahit. Nyeri
berkurang.
O : Ku : TSR
BP = 125 / 60
PR = 99
RR = 20
Temp = 36

Pf :
digiti 4 regio manus sinistra : hecting 5 jahitan intak, pus (-) darah (-)

A : Post Hecting hari ke 3

P:
GV dengan nacl 0,9%
obat lanjutkan
kontrol 2 hari lagi

2. Nn. Sinta 20 tahun MRS : 19.00 WIB

S : pasien datang mengeluh nyeri kepala belakang paska ditabrak motor dari arah belakang saat hendak
menyeberang 5 menit smrs, pasien terjatuh ke arah kiri. saat kejadian pasien tidak muntah atau pingsan.
saat di IGD pasien mual dan muntah 4x. keluar cairan dari hidung dan telinga disangkal. riwayat alergi
obat disangkal, asma disangkal, hamil atau menyusui disangkal.

O : Ku Tampak sakit sedang, GCS E4M6V5 = 15

Weight = 55, Height = 162, BMI = 20.96, BP = 121 / 70, PR = 80, RR = 20, Temp = 36, E = 4, M = 6,
V = 5, CGS = 15, Pain Level = 4-5;

kepala : hematoma diameter 5-10 cm pada bagian kepala belakang, samping kiri dan kepala depan kiri
mata : ca (-) si (-) pupil isokor 3mm/3mm
cervical : nyeri tekan (-)
thorax : snd vesikuler, ronki (-) wheezing (-) bj reguler, murmur (-) gallop (-)
abdomen : datar soelf bu (+)
ekstremitas : akral hangat,crt<2``, motorik 555/555

Hemoglobin 12.6 g/dL (12.0 - 14.0)

Hematokrit 38 % (35 - 47)
Lekosit * 13.0 /µL (4.0 - 11.0)
Trombosit 366 10^3/µL (150 - 450)

APTT (Pasien) 30.3 detik (28.0 - 38.6)

APTT (Control) 32.6 detik

PT (Pasien) 13.5 detik (11.6 - 14.6)

PT (Control) 14.2 detik

CT Kepala
Telah dilakukan pemeriksaan CT scan kepala tanpa pemberian kontras media, dengan hasil sbb :
Limitasi: Terdapat sedici motion artifact terutama pada regio skull base dan cervical.
Tampak bercak-bercak hiperdens berdensitas perdarahan berbentuk salt and pepper di lobus frontal dan
temporal bilateral dengan bercak terbesar berukuran +/-1x1x1,1cm (estimasi volume 0,57cc) di lobus
frontal kiri.
Lesi hiperdens berdensitas perdarahan berbentuk crescent tipis di regio parietal kanan dan mengisi falx
anterior.
Lesi hiperdens berdensitas perdarahan mengisi sulci lobus frontoparietal kanan.
Perselubungan berdensitas perdarahan mengisi sinus sphenoid bilateral dan membentuk gambaran air-
fluid level.
Tampak fraktur di os occipital sisi kiri dan curiga fraktur dinding posterior sinus sphenoid kiri (limitasi
ec motion artifact).
Subgaleal hematom regio occipital kiri.
Sulci cerebri terutama hemisfer kanan dan fissura Sylvii kanan menyempit.
Ventrikel lateralis cornu anterior bilateral sedikit menyempit. Ventrikel III dan IV tidak menyempit.
Tidak tampak midline shift.
Basal ganglia dan thalamus baik.
Midbrain dan cerebellum baik.
Orbita dan mastoid bilateral baik.

Kesan:
Contusio cerebri dengan break-bercak perdarahan intraparenkhim di lobus frontal dan temporal
bilateral.
Subdural hematom regio parietal kanan dan falx anterior.
Subarachnoid hemorrhage di lobus frontoparietal kanan.
Edema cerebri terutama hemisfer cerebri kanan.
Hematosinus sphenoid bilateral.
Fraktur os occipital sisi kiri dan suspek fraktur dinding posterior sinus sphenoid kiri (limitasi ec motion
artifact)
Subgaleal hematom regio occipital kiri.
Tidak tampak midline shift saat ini.

Pemeriksaan radiografi thorax PA dengan hasil sebagai berikut:

Jantung ukuran tidak membesar.
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.
Trakhea di midline.
Kedua hills tidak mental.
Corakan bronkhovaskular media paru dalam batas normal.
Tidak tampak infiltrat maupun nodul di keda paru.
Sinus kostofrenikus bilateral lancip.
Hemidiafragma kanan dan kiri licin.
Tulang-tulang dinding dada intak.
Jaringan lunak tidak tampak emfisema.
Kesan:
Jantung dan paru dalam batas normal.
Tidak tampak fraktur tulang-tulang dinding dada.

Pemeriksaan radiografi vertebra cervical proyeksi AP dan lateral.

Kelengkungan vertebra cervical tampak melurus. Tidak tampak listhesis.
Struktur dan bentuk vertebra cervical baik.
Densitas vertebra baik.
Pedikel intak.
Tidak tampak tanda-tanda fraktur, destruksi, lesi litik/blastik.
Tidak tampak penyempitan celah diskus intervertebralis.
Sendi-sendi vertebra cervical terlihat baik.
Jaringan lunak tidak tampak emfisema maupun kalsifikasi.
Kesan:
Straight cervical.
Tidak tampak fraktur tulang-tulang vertebra cervical.

A;
Contusio Cerebri
Subdural Hematoma
Subarachnoid Hemorrhage
Edema serebri
Subgaleal Hematoma
Fraktur os occipital kiri

P:
oksigenasi dengan nasal kanul 4 lpm
pasang collar neck
infus RL 500 ml 8 jam/kolf (19.45 wib)
inj. citicoline 500 mg IV (19.45 wib)
inj. trovensis 8 mg IV (19.45 wib)
sanmol drip 1 gram IV (19.45 wib)
Inj. extrace 400 mg IV (21.15 wib)
inj. Vit K 1 amp IV (21.15 wib)
inj. Asam traneksamat 1 amp IV (21.15 wib)
infus manitol 20% 100 ml (00.26 wib)
Inj. Ceftriaxone 2 gram IV (01.00 wib)

3. An. Muhammad Dyaz, 16 tahun, MRS : 19.00 WIB

S : pasien datang mengelluh nyeri kepala kiri dan lengan kiri paska terjatuh dari motor akibat menabrak
penyebrang jalan dikarenakan menghindari mobil yang berhenti didepannya. pasien tidak
menggunakan helm jatuh membentur aspal ke arah kiri. pingsan disangkal, pasien mengeluarkan cairan
darah dari kedua hidung. riwayat alergi obat disangkal, asma disangkal

O : Ku tss, GCS :15

Td : 120/80
RR = 20
PR = 80,
Temp = 36E = 4, M = 6, V = 5, GCS = 15, Pain Level = 4-5;

PF :
kepala : hematoma regio frontalis kiri dan palpebra kiri
thorax : snd vesikuler, ronki (-) wheezing (-) bj reguler, murmur (-) gallop (-)
abdomen : datar, soefl bu (+)
ekstremitas : akral hangat, crt< 2``

lokalis humerus kiri : asimetris, edema, ROM terbatas nyeri

Rontgen humerus : fraktur komplit transversal mid diafisis os humerus kiri

A; obs cedera kepala ringan + fraktur humerus sinistra

P:
Rativol drip dalam nacl 0,9% 100 ml habis dalam1 jam
oksigen 3 lpm
spalk lengan atas
APS pulang
obat pulang :
Cefadroxil 2x500 mg
Analtram 3x1 tab k/p

4. An. Kanaya Medina, 1 tahun1 bulan

S: pasien datang diantar oleh kedua orang tuanya mengeluh sulit BAB sejak 7 hari smrs paska mencoba
mengkonsumsi susu UHT. BAB dikatakan keluar sedikit-sedikit per 3 hari. mual muntah disangkal.
pasien dikatakan sudah rewel sejak pagi, makan dan minum masih bisa tapi sedikit.

riwayat kelahiran : lahir sc dikarenakan curiga bayi besar, BBL 3,600 gram
riwayat vaksin : lengkap sesuai usia

O : Ku rewel
Td : -
Hr : 130x
Rr : 32x
Temp : 36

Pf : abdomen : datar soefl bu (+) massa (-)

A: konstipasi
P:
dulcolax ovule 5 mg supp, feses keluar
Pulang
Obat pulang (-)