BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Selasa, 4 Oktober 2022
 IDENTIFIKASI

No. Reg/MR : 22200485/0001061007

Nama : Ny FBM
Umur : 60 Tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Desa jambu ilir dusun jambu ilir
MRS Bangsal : 4 Oktober 2022 (Pukul 19.22 WIB)
Komering 1.2 Kamar 1 Bed 3
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Sesak nafas bertambah sejak 2 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)

Suara parau sejak 2 bulan SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 bulan SMRS
 Pasien mengeluh sesak nafas, sesak dirasakan terutama bila
beraktivitas dan berkurang dengan istirahat.
 Batuk ada, sesekali, tidak berdahak.
 Pasien juga mengeluh suara berubah menjadi serak.
 Demam dan berkeringat banyak di malam hari tanpa aktivitas tidak
ada.
 Lemas, pusing sempoyongan, dan pandangan berkunang tidak ada.
 Nafsu makan menurun ada, pasien hanya makan 3/4 porsi dari
biasanya, mual dan muntah tidak ada. Penurunan berat badan ada
dirasakan pasien.
 Pasien belum berobat.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 bulan SMRS
Pasien mengeluh sesak nafas masih ada, sesak dirasakan
terutama bila beraktivitas dan berkurang dengan istirahat. Batuk
ada, sesekali. Keluhan nyeri dada kanan ada,dirasakan seperti
ditusuk-tusuk.
Pasien juga masih mengeluh suara serak.
Pasien berobat di Poliklinik RS Kayu Agung dikatakan ada
penyakit paru. Pasien hanya diberi obat lalu direncanakan untuk
dirujuk ke RSMH untuk pemeriksaan lebih lanjut, pasien belum
berangkat.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 minggu SMRS
Pasien mengeluh sesak bertambah berat ada.
Pasien mengeluh suara parau bertambah.
Keluhan nyeri dada kanan ada, sesekali, dirasakan seperti
ditusuk-tusuk.
Pasien kemudian berobat ke Poli Pulmonologi RSMH, pasien
dilakukan pemeriksaan CT scan paru.
Pasien kembali kontrol setelah ada hasil CT scan paru dan
dikatakan curiga kerusakan paru kanan. Pasien dilakukakn
pemeriksaan dahak, namun tidak ada dahak. Pasien
direncanakan untuk pemeriksaan teropong paru.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat TB paru ada 4 tahun SMRS dari hasil

pemeriksaan dahak. Pasien berobat di Puskesmas dan
putus berobat pada bulan ke 4 dikarenakan pasien
merasa telah sehat dan tidak ada keluhan.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit pada keluarga tidak ada.

 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien saat ini bekerja sebagai Ibu rumah tangga, tinggal

bersama suami dengan penghasilan per bulan sebesar +
Rp 3.000.000 juta perbulan.
Pasien berobat menggunakan BPJS kelas III
Kesan ekonomi kurang.
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN UMUM Tanggal 04 Oktober 2022)

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos Mentis
TD : 130 / 80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 24 kali/menit
Spo2 : 98 % (free air)
Temp: 36,7 ºC
NRS : 2
TTB : 162 cm
BB : 55 kg
IMT : 21.8 kg/m² (kesan: Normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK DI
PEMERIKSAAN BANGSAL
FISIK

Keadaan Spesifik
Kepala: Konj. palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
mukosa gingiva pucat (-), ulkus (-), stomatitis (-),
atropi papil lidah (-), chelitis angularis (-/-), mukosa
bibir kering (-),

Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Thorax:
Barell chest (-), spider naevi (-), collateral vena (-), sela iga
melebar (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba di ICS V LMC sinistra
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan sulit dinilai, batas
kiri ICS VI Linea mid clavicular sinistra
A : HR 80 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Pulmo (anterior)
I : Statis paru kanan sama dengan kiri, dinamis pergerakkan dinding
dada paru kanan tertinggal dibanding kiri
P : stem fremitus kanan menurun, Stem fremitus kiri normal.
P : Sonor di lapangan paru kiri, perkusi redup dilapangan paru kanan
mulai dari ICS 2 sampai ke bawah
A : Vesikuler kanan menurun dibanding kiri, ronkhi basah kasar pada
apex dan lobus tengan paru kiri, wheezing (-/-)
Pulmo (posterior)
I : Statis paru kanan sama dengan kiri, dinamis pergerakkan dinding
dada paru kanan tertinggal dibanding kiri
P : stem fremitus kanan menurun, Stem fremitus kiri normal.
P : Sonor di lapangan paru kiri, perkusi redup dilapangan paru kanan
A : Vesikuler kanan menurun dibanding kiri, ronkhi basah kasar pada
apex dan lobus tengan paru kiri, wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Abdomen
I : datar, venektasi (-)
A : bising usus (+) normal
P : timpani, shifting dullness (-), Nyeri ketok CVA (-/-)
P : lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan
regio epigastium (-), turgor Kembali cepat
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, edema pretibia (-), palmar pucat (-)
flapping tremor (-) Pembesaran KGB aksilla (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-), palmar pucat (-)
turgor menurun (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, tanggal 04 Oktober 2022)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 04 Oktober 2022

 Identitas ada

Irama
Iramasinus
Sinus

Reguler
Regular

HRHR93x/mnt
= 75 x/m

Aksis
Aksisnormal
ke kiri 30°

Gelombang
GelombangPPnormalpulmonal (-)

Gelombang
PR interval Q normal
0,16 det

QRS
QRSkompleks
kompleks0,08s,
0,08 det

LV strain (-),
Segmen ST normal

ST-T Change
R di V5 (-), + S di V1 < 35
atau V6
mmblok (-)
 AV
R/S
 R/SV1V1<<1 1, RVH (-)
SKesan
 V1 + R: Normal
V5/V6 <Sinus
35 Rhytm
 Kesan : normal sinus rhytm
 Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Thorax, RSUD Kayu Agung, 17 September 2022

• Rontgen thoraks posisi PA

• Identitas ada, marker ada.
• Kondisi baik.
• Simetris
• Trachea tertarik ke kanan,Tulang-
tulang dan jaringan lunak baik
• Sela iga melebar ada
• Sudut kostofrenikus kanan tak
dapat dinilai
• Cor: CTR <50%
• Diafragma mendatar.
• Paru: Tampak gambaran
perselubungan homogen pada paru
kanan, tampak infiltrate pada paru
kiri.
• Kesan: Atelektasis paru kanan
dd suspek massa paru kanan,
TB paru kiri, emfisematous lung
 Pemeriksaan Penunjang
CT Scan Thoraks non kontras, RSMH, 19 September
2022)
 Pemeriksaan Penunjang
CT Scan Thoraks non kontras, RSMH, 19 September
2022
• Pada pemeriksaan MSCT scan toraks tanpa kontras potongan
aksial, rekonstruksi sagittal dan koronal, hasil sebagai berikut :
• Tampak hiperaerasi thorax kiri dengan infiltrate tree in a bud
yang tersebar pada paru kiri
• Trakea bronkus dan karina kiri baik.
• Kelenjar adrenal tak tampak membesar

Kesan: thorax emfisematous kiri, TB paru kiri, destroyed lung

kanan dengan komponen kalsifikasi di dalamnya, deviasi
mediastinum, jantung dan diafragma ke kanan, obstruksi cabang
bronkus kanan, Sklerotik difus pada korpus th 5,6
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, tanggal 23 September 2022)
DARAH RUTIN KIMIA DARAH

 Hb 13.3.g/dL
 Ht 42%
 Eritrosit 4.520juta/mm3
 Ureum 21
 Trombosit 393.000/µL
 Creatinin 0,92
 Leukosit 15.570/mm3
 eGFR 75ml/min
 MCV 92
 MCH 29
 MCHC 32
 DC 0/0/92/5/3
 DAFTAR MASALAH

1. Atelektasis paru kanan

2. TB paru kasus putus obat
 PENGKAJIAN MASALAH

1. Atelektasis paru kanan

S:
Pasien mengeluh sesak
Riwayat TB paru ada putus obat
O:
Pemeriksaan fisik:
I : Statis dan dinamis pergerakkan dinding dada paru kiri = kiri
P : Stem fremitus kanan meningkat dibandingkan kiri
P : redup di paru kanan ICS II sampai ICS IV
A : Vesikuler menurun di lapang paru kanan, ronkhi (-/+), wheezing (-/-)

• Rontgen Thorax: Atelektasis paru kanan, TB paru kiri

A : Atelektasis paru kanan
P :
R/
Asam folat 3x1 mg
Vitamin B komplek 1x1
Bronkoskopi
Gene Expert
 PENGKAJIAN MASALAH
2. TB paru kasus putus obat
S: Pasien mengeluh sesak semakin berat
Riwayat TB paru ada putus obat
O:
Pemeriksaan fisik:
I : Statis dan dinamis pergerakkan dinding dada paru kiri = kiri
P : Stem fremitus kanan meningkat dibandingkan kiri
P : redup di paru kanan ICS II sampai ICS IV
A : Vesikuler menurun di lapang paru kanan, ronkhi (-/+), wheezing (-/-)

• Rontgen Thorax: Atelektasis paru kanan, TB paru

A : TB paru kasus kambuh
P :
R/
Gene Expert
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Atelektasis paru kanan, TB paru kasus putus obat

DIAGNOSIS BANDING

• Massa paru kanan, TB paru kasus putus obat

 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Edukasi : menjelaskan kemungkinan penyebab keluhan
pada pasien, menjelaskan rencana pemeriksaan dan
tindakan yang akan di lakukan.
• Oksigen 3 lpm k/p
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
IVFD Asering gtt xx/ menit (makro)
Asam folat 3x1mg
Vitamin B kompleks 1x1 tablet
N.asetylsistein 3x200 mg
 RENCANA PEMERIKSAAN

• Cek seromarker tumor ( LDH, asam urat,Cyfra 21-1)

• Sitologi Sputum
• Bronkoskopi
 RENCANA KONSUL

• Konsul divisi pulmonologi

 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH