ICU NON COVID BED 7: KRISTOFORUS ADI HIMAWAN.

TN (M), Tanggal lahir 28/05/2004 (18 Year 0

Month 2 Day), BB 60 kg, TB 180 cm. Masuk ICU Non Covid dari lt 12 tanggal 03/06 pukul 18.00 WIB.
Hari perawatan ke-3, post NUSS procedure POD ke-5 dan POD Thoracostomy ke 3, post VATS
evakuasi hematom + hemostasis POD 0

Diagnosa medis: Severe Pectus Excavatum, Hematotoraks Dextra on WSD post Nuss Procedure

*APACHE II:*5 points (3% estimated postoperative mortality)

A-a Gradint : 347.5 mmHg

GUARANTOR: Umum

Riwayat alergi: Coklat > gatal-gatal

Golongan darah: AB+
Riwayat vaksin Covid-19: sudah vaksin 2x

DPJP: Dr. Noor Hafidz, Sp. An

NPJA: Ns Gatra Satria, S.Kep

Dokter Konsulen:
- dr. M. Arza Putra, Sp.BTKV(K) (DPJP saat di ranap)
- dr. Gatut Priyonugroho, Sp.P (Raber)
- dr. Theresia, Sp. KFR
- dr.Maureen,Sp.GK

Riwayat Penyakit
Riwayat di IGD
Pasien mengatakan tiap mengambil nafas terasa tertahan atau berat saat aktivitas berat.
sebelumnya pasien tidak ada riwayat demam lama, atau batuk lama. pasien dan ayahnya
mengatakan juga awalnya tdk terlihat cekungan di dadanya namun selama peningkatan tinggi badan
mulai terlihat perbedaan di dinding dada pasien.
KU: TSR, CM
TTV

Kepala: Normochepal, CA -/-, SI -/-

Thorax: Tampak Pectus Excavatum, pengembangan dada saat inspirasi simetris, SDVes +/+, tidak
terdapat rhonki dan wheezing.
Abdomen: Datar, supel, tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas: DBN, Akral hangat, CRT < 2dtk

dr. Jane Elvina Sentosa Sp.An:

Rencana GA-epidural, CVC-ABP
Postop ICU
Puasa 6 jam preop makan, 2 jam preop minum

dr. Gatut Priyonugroho, Sp.P:

Toleransi: risiko di bidang paru, ringan
dr. M. Arza Putra, Sp.BTKV(K) (30/01)
ab profilaksis cefazoline 1 gr

RPD:
n/a

RPO:
n/a

Riwayat Pasien saat Diterima ICU Non Covid

Airway: clear
Breathing: on NK 4 lpm. Pengembangan dada simetris, WOB (-). suara napas vesikuler +/+, RR
24x/menit, Range SpO2 98-100%.
Circulation: NIBP terakhir 102/50 (72) mmHg. HR terakhir 66x/menit. Gambaran EKG Sinus Rhythm.
CRT < 2 detik, Nadi perifer teraba kuat dan reguler. Akral ekstremitas atas dan bawah teraba dingin
Disability: Kesadaran CM, E4M6V5 Pupil +2/+2. Kekuatan otot ekstremitas atas 5555/5555, kekuatan
otot ekstremitas bawah 5555/5555. Skala nyeri 7/10 NRS. Skor MFS 20, risiko jatuh rendah.
Exposure: Suhu 36.2 derajat Celcius. Tidak ada luka tekan. Terdapat luka op di hemithorax kanan dan
kiri. Terdapat chest tube no 24 di hemithorax kanan.

Diagnosis Keperawatan:
1. Nyeri akut
2. Risiko perdarahan
3. Risiko infeksi
4. Risiko jatuh

Subjektif:
1. Pasien mengatakan skala nyeri NRS 3/10 di luka post operasi sebelah kiri, NRS luka post op NRS
3/12
2. Pasien mengatakan masih ada lemas
3. Pasien mengatakan saat ini tidak ada demam
4. Pasien mengatakan badan masih lemas, belum mampu menggerakkan kaki dengan maksimal

Objektif:

Airway: Batuk (+) sesekali, sputum (-)

Breathing : on NK 5 lpm, Pengembangan dada simetris, WOB (-). suara napas kiri terdengar lebih
redup, RR terakhir 20x/menit. Range RR 19-26x/menit. SpO2 terakhir 97%. Range SpO2 97-100%.

Circulation: NIBP terakhir 126/70 (88) mmHg. Range sistolik 122-141 mmHg, Range diastolik 65-72
mmHg, Range MAP 84-95 mmHg. HR terakhir 92 x/menit. Range HR 82-100 x/menit. Gambaran EKG
sinus rhythm. CRT < 2 detik, Nadi perifer teraba kuat dan reguler. Akral ekstremitas atas dan bawah
teraba hangat.

- Intake/6 jam = 652 mL

- Output/6 jam = 425 mL (urine 3 jam terakhir 160 cc, warna kuning, Produksi WSD dextra per 6 jam
15 ml, kumulatif 85ml Hemoragic undulasi (+). Produksi WSD sinistra per 6 jam 40 ml, Kumulatif 230
ml serosa undulasi (+)
- Balance/6 jam = +227.5mL
- Diuresis /6 jam = 1,02 mL/kgBB/jam

Disability: Kesadaran CM, E4M6V5 Pupil +2/+2 Kekuatan otot ekstremitas atas 5555/5555, kekuatan
otot ekstremitas bawah 4444/4444. on Ropivacain 0.2% dilarutkan dalam 50 ml rate 8 cc/jam,
Fentanyl 15 mcg/jam, Paracetamol 3 x 1 gram. Skor MFS 35 (risiko jatuh rendah).

Exposure: Suhu terakhir 36.8 derajat Celcius. range suhu 36.5-36.8 derajat C dengan antrain 3x1
gram drip 1 jam. Thorax dextra : terdapat luka post op uk 2 x 0.5 cm (tule, dan tegaderm), Chestube
no.28 fr fiksasi 10, bubble tidak ada, disambungkan ke contonus suction -3 s/d -5 kpa, dressing tule,
kassa dan fiksasi hyfafix. Thorax sinistra : terdapat luka post op uk 2 x 0.5 cm (tule, dan tegaderm),
Chestube no.28 fr fiksasi 10, disambungkan ke contonus suction -3 s/d -5 kpa, dressing tule, kassa
dan fiksasi hyfafix. Terdapat luka insisi chest tube ditutup dengan kassa + Gentamicin salep dan
hypafix.

Terapi Maintenance:
Fentanyl 15 mcg/jam

Terapi IV:
- (E2/E5)Levofloxacin 1x750mg, pemberian petama tgl 05/06/22 pukul 18.00 WIB
- Paracetamol 3x1 gram
- Ondansentron 3x4 mg
- OMZ 1x40 mg
- As traneksamat 3 x 1000 mg
- Vit C 3 x 200 mg
- Antrain 3x1 gram drip 1 jam
- Haldol 1mg IV, 1 ampul diencerin menjadi 5 cc, lalu berikan 1 cc

Terapi Oral
- Codipront syrup 3 x 15 ml
- Vit K 3 x 10 mg

Terapi Epidural
- Ropivacain 0.2% tanpa fentanyl 8 cc/jam

Terapi inhalasi
Fluimucyl + NaCl 0.9 % 3 cc / 8 jam
Ventolin per 12 jam

Diet (Update 5/06/22):

- MC RTP 2 x 200 kkal (90ml)

Riwayat Terapi
- Cefazolin 1x1 gram diberikan pukul 20.30 (31/5/22) selanjutnya STOP
- Ketorolac 3x30 mg
- Dynastat 1 x 40 mg IV
- Ca Glukonas 1 gr
- Dipenhydramin 1 Ampul
- Loading gelofusin 500mg tgl 05/06/22 pukul 12.00
- Miloz 2mg bolus
- (E6/7) Ceftriaxone 2x2 gram, pemberian pertama tgl 1/6/22 pukul 08.00 -STOP-

Riwayat Tranfusi
- PRC 220 ml, diberikan tanggal 4/6/2022 pukul 01.00, tidak ada reaksi transfusi
- PRC 250 ml, diberikan tanggal 4/6/2022 pukul 16.00, tidak ada reaksi transfusi
- prc 270 ml, diberikan tanggal 05/06/22 di COT

Terpasang:
- CVC batas 15 di jugularis dextra, pemasangan tanggal 31/5/22 (P1H7)
- Epidural batas 3.5 LOR 10, T7, pemasangan tanggal 31/5/22 (P1H7)
- Chest tube di hemithorax dextra, tanggal pemasangan 3/6/22 (P1H4)
- Chest tube ICS 8-9 posterior di hemithorax sinistra, tanggal pemasangan 05/6/22 (P2H2)
- Perifer n0.20 Cephalica dextra, tanggal pemasangan 05/06/22 (P1H2)
- Kateter urine no 14 biasa, balon 15cc, tanggal pemasangan 05/06/22 (P1H2)
- NGT biasa no 14 batas 55cm, tanggal pemasangan 05/06/22 (P1H2)
- ABP radialis dextra, tanggal pemasangan 05/06/22 (P1H2)

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium:
(27/5) PCR = Negatif
(27/5) Hb/ Ht/Tr/Leu =16.5 (N)/48.9 (N)/317 (N)/8.49 (N)
(27/5) Ur/Cr = 20 (N)/0.97 (N)
(27/5) SGOT/SGPT = 21 (N)/17 (N)
(27/5) Na/K/Cl = 145 (N)/4.22 (N)/106.2 (N)
(27/5) PT/APTT = 0.95x/1.02x
(27/5) GDS = 78 (N)
(27/5) Gol. darah = AB+
(31/5/22) Hb/Ht/Trombo/leuko : 14.2/42.1/313/23.44
(31/5/22) Na/K/Cl :143/4.26/107.7
(31/5) GDS : 117 mg/dL
(3/6) Hb/Ht/Tromb/Leu = 6.6/19.8/188/16.93
(4/6) Hb/Ht/Tromb/Leu = 9.5/28.5/227/12.35
(5/6) Hb/Ht/Tromb/Leu = 9.8/29.3/263/13.21
(5/6) PT/APTT/INR = 0.9/1.13 x kontrol / 9.9
(05/06) Troponin T :13
(05/06) Hb/Ht/Tromb/Leu = 11.2/34.2/289/19.05
(05/06) PH/PO2/PCO2/HCO3/BE/SatO2 : 7.341/95.60/39.30/21.6/-3.30/96.80
(05/06) Asam laktat : 1.5 (N)
Radiologi:
1. RAD - THORAX AP/PA (3/6)
Teknik : Radiografi thorax dalam proyeksi AP
Deskripsi :
Tampak area lusen avaskular apikolateral hemitoraks kanan mendorong garis pleura ke medial.
Perselubungan di laterobasal hemithoraks kiri menutupi sinus kostofrenikus kiri, hemidiafragma kiri
dan
bata skiri jantung.
Jantung kesan tidak membesar.
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.
Trakhea relatif di tengah.
Opasitas homogen di perihilar kanan, hilus kiri sulit dinilai.
Kesuraman di perihiler dan parakardial kiri.
Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus kanan baik.
Terpasang Nuss bar di mid toraks kanan hingga kiri.
Terpasang CVC dengan tip setinggi vertebra T6, proyeksi v. kava superior.
Terpasang chest tube dengan insersi dari hemitoraks kanan, tip setinggi ICS 8-9 posterior kanan.
Kesimpulan :
Dibandingkan radiografi toraks sebelumnya, saat ini:
- Pneumotoraks kanan, bertambah.
- Efusi pleura kiri, Tidak tampak lagi efusi pleura kanan.
- Suspek pneumonia perihilar-parakardial kiri.
- Opasitas perihilar kanan DD/ atelektasis lobus medius kanan, pneumonia, limfadenopati.
- CVC dengan tip di proyeksi v. kava superior, stqa.
- Nuss bar mid toraks kanan-kiri, stqa.
- Chest tube hemitoraks kanan dengan tip setinggi ICS 8-9 posterior kanan.

2. MSCT Scan thorax - Non Kontras (27/05/22)

MSCT Scan thorax tanpa kontras intravena. DLP total 642 mGycm.

Mediastinum superior tidak memperlihatkan kelainan.

Trakhea, bronkhus utama kanan-kiri terlihat baik.
Tidak tampak pembesaran yang jelas pada kelenjar limfe mediastinum & hilus.
Jantung dan aorta kesan tidak membesar.
Kedua paru tidak memperlihatkan adanya lesi patologis, nodul maupun infiltrat.
Tidak tampak penebalan pleura maupun efusi.
Tampak depresi sternum kesisi dalam.
Organ-organ abdomen atas yang tervisualisasi tidak memperlihatkan kelainan.
Tulang-tulang kesan masih intak.
Kesimpulan :
Gambaran pectus excavatum.
Tidak tampak kelainan radiologis intra thorakal.

3. RAD - THORAX post op (5/6)

Teknik : Radiografi thorax dalam proyeksi AP.

Deskripsi :
Tampak area lusen avaskular di lapang bawah hemitoraks kanan sisi lateral yang mendorong garis
pleura ke medial, disertai perselubungan di basal hemitoraks kanan yang menutupi sinus
kostofrenikus kanan, diafragma kanan.
Perselubungan di laterobasal hemithoraks kiri menutupi sinus kostofrenikus kiri, hemidiafragma kiri
dan batas kiri jantung.
Jantung kesan tidak membesar.
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.
Trakhea relatif di tengah.
Paru: opasitas di lapang bawah paru kanan dan perihilar kiri.
Terpasang Nuss bar di mid toraks kanan hingga kiri.
Terpasang CVC dengan tip setinggi vertebra T6, proyeksi v. kava superior.
Terpasang chest tube 1 dengan insersi dari hemitoraks kanan, tip setinggi ICS 8-9 posterior kanan.
Terpasang chest tube 2 dengan insersi dari hemitoraks kiri, tip setinggi costa 5 posterior kiri.
Kesimpulan :
Dibandingkan radiografi toraks 05 Juni 2022 Pk. 11:21:
- Pneumotoraks kanan berkurang. Efusi pleura kanan berkurang.
- Efusi pleura kiri berkurang.
- Opasitas di perihilar kanan dan paru kiri berkurang.
- Tip CVC stqa, di proyeksi v. kava superior.
- Posisi Nuss bar mid toraks kanan-kiri, stqa.
- Chest tube 1 stqa, tip setinggi ICS 8-9 posterior kanan.
- Saat ini terpasang chest tube 2 dengan tip sertinggi costa 5 posterior kiri.

Catatan Konsultasi:
dr. Apit, Sp.An
4/6
Ceftri jadi 2x2 gram, perpanjang jadi 7 hari
Epidural ganti regimen, minta dibuatkan Ns Anestesi
Ganti ke NK 5 lpm
Transfusi PRC 1 bag lagi
5/6
acc aja operasinya, minta cek epidural saat operasi
Siapkan PRC 500 FFP 500
IC keluarga oleh dpjp bedah
Ga perlu challenge2... biarin aja nadinya segitu

dr. Arza, Sp.BTKV

4/6 Acc DPJP (-)
Maltofer 2x1 tab
Dynastat ganti dengan keterolac 3 x 30 mg
Rencana fisioterapi di icu

dr. Evi, Sp.KFR :

- Proper bed positioning, turning per 2 jam
- Mobilisasi bertahap duduk dengan sandaran ke arah duduk tanpa sandaran
- Latihan chest ekspansi aktif assistive
- Latihan pursed lip breathing
- Latihan ankle pumping exercise
- Latihan fleksibilitas aktif assitive keempat anggota gerak

dr. Arza, Sp.BTKV

5/6
NK jadi 4 lpm
Chest Physiotherapy
Insentive Spyrometry
Wean Fentanyl ==> saat ini fentanyl 15mcg/jam
Parasetamol IV ganti oral 4x1 gram ==> saat ini dengan Paracetamol IV 3x1 gram
Rontgen thorax ulang utk evaluasi pengembangan paru
Operasinya VATS s/d kemungkinan torakotomi eksplorasi
Persiapan:
PRC 2 bag
FFP 2 bag
Toleransi anestesi: dr. Anggara, SpAn
- ASA 3
- Toleransi IPD : dr. hafiz, SpPD
- Toleransi Operasi IPD sedang

dr. Aris, SpB:

Tolong siapkan operasi cito: Operasinya VATS s/d kemungkinan torakotomi eksplorasi
Persiapan: PRC 2 bag, FFP 2 bag
Cek PT APTT sekarang
Toleransi operasi anestesi, IPD
Rencana operasi sore ini jam 15 atau 16

dr.Anggara, Sp.An POST OP

- weaning ventilator bertahap
-epidural ropivacain 0,2% 8cc/jam
-ketorolac 3x30 mg iv
-lain-lain dilanjutkan

Ns.Wati
- Instruksi post op :
1. monitor kesadaran dan hemodinamik TTV ketat di lanjutkan di ICU
2. manajemen airway , breathing dan sikulasi dilanjutkan di ICU
3. monitor nyeri dan koolaborasi pemberian epidural dan analgetik sesuai dari anestesi
4. monitor perdarahan
5. monitor drain thoracostomy bilateral/WSD ketat : undulasi, bubble, produksi drain chestube dan
rawat serta pastikan posisi chestube, GV per 2-3 hari/sekali
6. monitor intake dan output ketat
7. mobilisasi head up 30 derajat
8. diet per NGT sesuai KIC dan Gizi
9. GV hari ke 2/3 , ganti jika ada rembesan
10. X ray thorax post op laporkan ke dpjp
11. cek DPL post op dan transfusi (jika hb < 10 g/dl laporkan ke DPJP masih ada persedian PRC 1 ktg,
dan FFp 2 ktg)
12. FU ke dpjp KIC terkait kultur dan pemberian AB , di COT sudah masuk levo 750 mg H1
13. kolaborasi pemberian terapi lainnya sesuai program

dr.Apit, Sp.An post OP

- cek dpl sudah di lakukan
- ambil kultur darah sudah di ambil dok
- levofloxacin 1x750 mg IV
- Bolus Miloz 2 mg
- Cek laktat dan AGD
- setelah ambil sempel, loading asering 300 cc
- keterolac 3x30 mg IV diganti dengan Antrain 3x1 gram drip 1 jam
- paracetamol rutin 3x1 gram IV
- konsul paru sekalian raber izin dok, sebelumnya di konsulkan dengan dokter Gatut, Sp.P
- Fentanyl turun 15mcg/jam
- Inhalasi ventolin 1x
- Haldol 1mg IV, 1 ampul diencerin menjadi 5 cc, lalu berikan 1 cc untuk mual

Planning:
Mandiri: Sesuai NCP
- R/ OH per shift
- R/ ROM/shift
- R/ Keramas senin - kamis
- R/ GV CVC dan ganti set/ 3 hari (09/6)
- Balutan WSD jangan diganti selama 3 hari, boleh ganti jika rembes banyak saja (6/6)

Kolaborasi:
- FU Kultur darah 05/06 FC (+), sampel (+)
- R/ GV hari ke 2/3 , ganti jika ada rembesan (07/06)
-R/ konsul paru→ FU GP ke dr. Gatut Sp.P
- Tersedia di BD PRC 1 bag, FFP 2 bag
- Fu expertised CXR (6/6)

Informasi
terdapat kartu implan pectus bar di RM pasien