Dr. dr. Retnaningsih, Sp.N, Subsp. NIITCC(K), KIC, M.

KM

1. Tn. Adiyono/ Merak lt.2/ Bed 10.1

2. Ny. Isa Yuni/ Merak Dasar/8.2

3. Tn. Anis Zaky/ Kutilang Dasar/ Bed 9.2

4. Ny. Sudarmi/ Elang 1 putri lt. 2/ leader kardio

1. Tn. Adiyono/ Merak lt.2/ Bed 10.1

NEUROLOGI

S -Pasien sadar membuka mata spontan kontak (+), komunikasi (+)

- kelemahan anggota gerak kiri (+)
- batuk dirasakan hilang timbul
O*PEMERIKSAAN*
KU : sakit sedang
GCS : E4M6V5, composmentis
TD : 118/75 mmHg
HR : 76 x/menit reguler, kuat angkat
RR : 19 x/menit
T : 36,4 C
SpO2 : 98% room air

Mata : pupil bulat isokor diameter 2/5 mm/2.5 mm, refleks cahaya (+/+), visus ODS lebih d
ari 3/60
Leher : kaku kuduk (-)
Nn. Cranialis : Paresis NVII sinistra sentral dan N XII sinistra sentral perbaikan

Motorik Superior/ Inferior

Gerak +/+ // +/+
Kekuatan 555/333 // 555/333
Tonus N/meningkat // N/meningkat
Trofi E/E // E/E
R. Fisiologi ++/+++ // ++/+++
R. Patologis -/- // -/+B
Klonus -/-
Sensibilitas hemihipestesi sinistra
Vegetatif BAB (+) & BAK (+) normal

Status lokalis :
Vulnus laserasi regio periorbita sinistra et labium oris superior sisi dextra

================
*Lab Faktor Risiko 17/12/23*
Glukosa Puasa 94 mg/dL
Glukosa PP 2 Jam 128 mg/dL
HbA1c 5.1 %
Cholesterol Total 166 mg/dL kurang dari 200
Trigliserid 77 mg/dl kurang dari 150
HDL Cholesterol 44 mg/dL 40 - 60
LDL Direk 129 mg/dl 0 - 100 H
Asam Urat 9.4 mg/dL 3.5 - 7.2 H

*Lab 16/12/23*
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.1 g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit 44.4 % 32 - 62
Eritrosit 5.52 10^6/uL 4.4 - 5.9
Leukosit 12.6 10^3/uL 3.8 - 10.6 H
Trombosit 339 10^3/uL 150 - 400
Glukosa Sewaktu 157 mg/dL 80 - 160
Ureum 34 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 2.1 mg/dL 0.6 - 1.3 H
Magnesium 0.9 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.5 mmol/L 2.12 - 2.52
Natrium 140 mmol/L 136 - 145
Kalium 4.3 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 110 mmol/L 95 - 105 H
Waktu Prothrombin 10.9 detik 9.4 - 11.3
PPT Kontrol 11.9 detik
Waktu Thromboplastin 19.0 detik 23.4 - 31.5 L
APTT Kontrol 26.0 detik

===================
*MSCT Scan Brain polos 16/12/23*
KESAN :
- Infark lakunar pada crus anterior-posterior capsula interna kanan, nucleus lentiformis kana
n, dan genu capsula interna kiri
- Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
- Gambaran focal atrophy cerebri pada lobus frontoparietal kanan kiri
- Pelebaran arachnoid space pada fossa posterior (ukuran ± AP 1.3 x LL 2.4 cm x CC 2.3 c
m), curiga arachnoid cyst
- Fraktur komplit pada dinding anterior-lateral sinus maksillaris kanan disertai hematosinus
maksillaris kanan
- Soft tissue swelling disertai emfisema subkutis pada soft tissue regio buccal kanan
- Mastoiditis kanan
*Ro Thorax 16/12/23*
KESAN :
- Cor tak membesar
- Infiltrat patchy opacity pada lapangan bawah paru kanan kiri, DD/ bronkopneumonia, cont
usion pulmonum

*MSCT kepala polos 26/10/23*

KESAN:
Infark lacunar pada crus posterior capsula interna kanan
Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
Pelebaran arachnoid space pada fossa posterior (ukuran ± AP 1.6 x LL 2.6 cm x CC 2.5 c
m), cenderung arachnoid cyst
Mastoiditis kanan

*MRI Kepala Kontras (7/5/23)*

KESAN :
Struktur sinus sigmoid distal dan sinus jugularis kiri tervisualisasi lebih kecil dibanding kan
an, kemungkinan adanya CVST belum dapat disingkirkan
Arachnoid cyst pada fossa posterior (ukuran ±AP 1.60 x LL 3.58 x CC 2.49cm)
Tak tampak infark, perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
 *DSA Maret 2022*
tampak trombus yang menyebabkan stenosis parsial sinus sigmoid kanan dan vena jugularis
interna kanan, tampak kolateral vena
curiga trombus di sinus sagitalis superior

*ASSESSMENT*
1. DK :
-Hemiparesis sinistra spastik perbaikan
-Paresis NVII sinistra sentral dan N XII sinistra sentral perbaikan
-Hemihipestesi sinistra perbaikan
DT : Capsula interna kanan
DE : SNH berulang, riwayat rtpa 1.5 bulan SMRS

A2. HNP lumbal

3. Obs hipotensi perbaikan
4. Demensia
5. Multiple Vulnus laceratum regio fasialis
6. Hiperurisemia (9,4)
7. Hiperlipidemia (LDL 129)
8. Riwayat meningitis dengan kejang perawatan di RSDK sejak 2019-2022
9. Riwayat OMSK telinga kanan
10. Riwayat Depresi sedang dengan somatik

*PROGRAM NEUROLOGI*
Obs KU, TTV, defisit neurologis
Pemeriksaan TCCD -- telah dilakukan
P
Tindakan TMS sentral (TMS gyrus pre centralis) -- telah dilakukan

I *TERAPI NEUROLOGI*
IVFD RL 20 tpm
Inj. ranitidine 50 mg/12 jam iv
Drip vitamin B 12 1 ampul/12 jam iv
Klindamycin 150 mg/6 jam PO selama 5 hari H3
Atorvastatin tab salut 40 mg/24 jam po
Levetirasetam tab 500 mg/12 jam po
Silostazol kaps SR 100 mg/24 jam po
Klopidogrel tab salut 75 mg/24 jam po
Parasetamol 500 mg/8 jam po
Allopurinol 300 mg/24 jam po
Nystatin drop 3x1
asetilsistein 200mg/8 jam po

Riwayat :
SP Vascon mulai 0.05 mcg/kg/menit

*TS Psikiatri dr. Mahesa, Sp.KJ*

Amitriptilin 25 mg/24 jam PO pagi
 Risperidon 1 mg/24 jam PO

*TS Rehab Medik dr. I Made, Sp.RM*

fisioterapi : Breathing exercise, ROM exercise, latihan penguatan ekstremitas kiri , latihan
mobilisasi jalan

*TS Gizi Klinik*

TEP 30kkal/0,8gP/kgBBi/hari -- 2160kkal/58gP/hari (11%)
BMR 1780 TEE 1958
Diet ditingkatkan sesuai target
Cair 2: Sumsum 3x1P + Sonde RP 3x250cc
Snack: Sonde RS 2x250cc, buah potong 1x, pudot 2x
Monev: Klinis, asupan, hemodinamik, lab

2. Ny. Isa Yuni/ Merak Dasar/8.2

NEUROLOGI

kontak (+), komunikasi (+)menurut pasien kemarin pasien masih

mengalami kejang 1x, bentuk sama dengan sebelumnya

- 23/12/23 kejang kepala hanya seperti menoleh-noleh sebentar, kaki

bergerak-gerak, tidak kelonjotan, hanya 30 detik saja. saat kejang
tidak sadar
- kejang (+) 1 kali kurang lebih pukul 14.00 (15/12/23), kejang
kelojotan seluruh tubuh, saat kejang pasien tidak sadar, setelah
kejang tampak lemah
S
pasien merasa semakin mudah lupa, dan ngeblank. jika diajak bicara
sering lupa mau bicara apa. 1 tahun lalu pernah dilakukan pemeriksaan
brain clinic hasil normal

RPD :
Riwayat Myasthenia gravis (+) post TPE 10x di RSDK terakhir 2019,
terkontrol dengan mestinon
Riwayat kejang (+) anggota gerak kanan
Riwayat DM dan hipertensi disangkal
Dalam setahun dirawat di RS hingga 5x, karena kelemahan anggota gerak
O *Pemeriksaan*
KU : Tampak lemah
GCS : E4M6V5
TD : 110/70 mmHg
HR : 79 x/menit
RR : 20 x/menit
SB : 36.3 C
SpO2 : 98 % Room air

Mata : PBI, RC (+/+), diameter 3 mm/3 mm, VODS lebih dari dari 3/60,
Ptosis okula dektra sinistra (+/+)
Leher : kaku kuduk (-)
Nn. cranialis : sulit dinilai

Motorik sup inf

Gerak +/+ // +/+
Kekuatan 444/444 // 444/444 (General Weakness)
Tonus N/N // N/N
Trofi E/E // E/E
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas dbn
Vegetatif BAB (+) BAK (+)

Pemeriksaan tambahan:
afonia (+)
Diplopia test (+)

==LAB==
*Cek Faktor Rhematoid 17/12/23*
CRP Kuantitatif /HsCRP 0.07 mg/dL 0 - 0.30
Rheumathoid Factor (RF) -/NEGATIF - Negatif

*BGA 14/12/23*
Measured 37 C
pH 7.388 - 7.37 - 7.45
pCO2 37.9 mmHg
PO2 57.0 mmHg 83 - 108 L
Calculated Temp 36.0 C
FIO2 21.0 %
pH(T) 7.403 - 7.37 - 7.45
PCO2(T) 36.3 mmHg 35 - 45
PO2(T) 53.2 mmHg 83 -108 L
HCO3- 22.3 mmol/L 22 - 29
TCO2 23.5 mmol/L 23 - 27
BEecf -2.7 mmol/L
BE (B) -2.2 mmol/L (-2) - (+3) L
SO2c 89.5 % 94% - 98% L
A-aDO2 52.1 mmHg
RI 1.0 -

PFIO ratio 271

*Hematologi Paket 14/12/23*
Hemoglobin 12.6 g/dL 11.7 - 15.5
Hematokrit 37.2 % 32 - 62
Eritrosit 4.27 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 29.5 pg 27 - 32
MCV 87.1 fL 76 - 96
MCHC 33.9 g/dL 29 - 36
Leukosit 7.0 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 344 10^3/uL 150 - 400
RDW 13.8 % 11.6 - 14.8
MPV 9 fL 4.00 - 11.00

*KIMIA KLINIK 14/12/23*

Glukosa Sewaktu 80 mg/dL 80 - 160
Ureum 26 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 1.2 mg/dL 0.6 - 1.3
Magnesium 1.01 mmol/L 0.74 - 0.99 H
Calcium 2.3 mmol/L 2.12 - 2.52

*Elektrolit 14/12/23*
Natrium 140 mmol/L 136 - 145
Kalium 3.8 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 111 mmol/L 95 - 105 H

Osmolaritas : 294.8

*Koagulasi 14/12/23*
Waktu Prothrombin 10.4 detik 9.4 - 11.3
PPT Kontrol 11.8 detik
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 19.6 detik 23.4 - 31.5 L
APTT Kontrol 25.5 detik

==EEG==
EEG 15/11/2023
Abnormal III (gelombang delta activity di daerah bifrontal)

Hasil EEG 11/23

terdapat gambaran perlambatan area frontal (FIRDA)

Hasil EEG 29/9/22

Normal

==ECHO==
ECHO 19/8/22
Kesimpulan:
 Global normokinetik
MVP PML, MR TR ringan, disfungsi diastolik grade I
Fungsi sistolik RV & LV baik
Fungsi sistolik LV normal dengan LVEF 69%Teich

==LAB==
Kolonoskopi 2019:
Divertikulosis pada kolon asenden proksimal

*MSCT KEPALA TANPA KONTRAS 14/12/23*

KESAN
Tak tampak infark, perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan
intracranial
Ethmoiditis kanan kiri dan mastoiditis kanan

*MRI kepala Juni 2021*

·Tak tampak infark, perdarahan, maupun tanda peningkatan tekanan
intracranial
·Pada MRA : tak tampak tak tampak stenosis maupun malformasi vascular
Pada MRV: tak tampak gambaran cerebral venous sinus thrombosis
·Sinusitis maxilaris dan ethmoiditis kanan

*Assessment*
1.
DK : acute symptomatic seizure
DT : Intrakranial dd Ekstrakranial
DE : Obs acute symptomatic seizure ec susp Intrakranial
2.
1.DK :
A Tetraparesis flaksid
Ptosis ODS
Afonia
DT : Neuromuscular junction
DE : Myasthenia gravis

3. CHF FC NYHA II susp IHD

4. Divertikulosis pada kolon asenden proksimal
5. susp. Mild Cognitive Impairement

P *Program Neurologi*
Observasi KU, GCS, TV, dan kejang

Obat yang tidak boleh digunakan pada pasien myasthenia gravis :

aminoglikosida (gentamisin streptomisin)
floroquinolon (levofloxacin ciprofloxacin moxifloxacin)
macrolide (eritromisi azitromisin)
 tetracyclin
tigecyclin
plopeptide (vancomycin colistin polymixin B)
sulfonamide
penisilin
lidokain
prokain
benzodiazepin
ketamin
fenitoin
barbiturat
karbamazepin
gabapentin
verapamil
betabloker
triheksipenidil
vecuronium
atracurium
succinylcholine
statin
MgSO4
Timolol
betaxolol
antifungal (voriconazole)
midazolam
I *Terapi Neurologi*
Infus RL 20 tpm
Drip Vit B12 500 mcg/12 jam iv
Inj. Ranitidin 150 mg/12 jam iv
Topiramat 50mg/12 jam po

Obat rutin dari poli dilanjutkan

Azatioprin tab 50 mg / 12 jam
piridostigmin tab 60 mg / 6 jam
Asam Folat tab 1 mg / 24 jam
Valproat tab sal selaput 250 mg / 12 jam
Betahistin tab 24 mg / 12 jam

Usul :
asam valproat dinaikkan 500 mg/ 12 jam po
Brain CLinic
Donepezil 5 mf/ 24 jam po

*Program dan Terapi TS Psikiatri , dr. Soesmeyko, Sp. KJ*

Farmakoterapi
 psikoterapi
usul raber
Fluoxetin 20 mg/24 jam

*Program dan Terapi TS Interna sub Gastro dr. Didik , Sp. KGEH*
Antihemoroid supp 1 /12 jam (H3)
Laktulosa 15 cc/ 8 jam bila sulit BAB
Mesalazine 1 gr/24 jam supp -- info dari farmasi habis
+ ibuprofen po 400 mg/ 8 jam
Inj. oemprazole dilanjutkan
rencana evaluasi kolonoskopi ulang bila KU baik

3. Tn. Anis Zaky/ Kutilang Dasar/ Bed 9.2

Neurologi

post DSA 20/12/2023

S
pasien membuka mata spontan, kontak (+), komunikasi (+)
kelumpuhan anggota gerak sisi kiri, tidak bisa digerakkan sama sekali
mulut merot (+), bicara pelo (+)
O*Pemeriksaan*
KU tampak sakit sedang
TD 124/85 mmHg
HR: 66 /menit, irregulary irreguler
RR 20 x/menit
SpO2 : 98% room air
T 36,3 C
NPRS 2-3
EKG 12/12/23 : Atrial Fibrilasi, HR : 69 x/ menit, LAD, PRWP, S persisten di V6

mata pbi, rc +/+, nistagmus -/- VODS lebih dari 3/60 VOD agak buram
leher kaku kuduk -
nn cranialis paresis n. VII sinistra sentral, slighty n. XII sinistra

motorik superior inferior

gerak +/-//+/-
tonus n/n n/n
trofi eu/eu eu/eu
KO 555/000 555/000
RF +2/+3 +2/+3
RP -/- -/B+
klonus -/-
sensibilitas dbn
vegetatif BAB dan BAK dbn

==LAB==
Hasil lab 20/12/2023
IMMUNOSEROLOGI
HBsAg kurang dari 0.10
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 26.2 detik 11 - 14.5 H
PPT Kontrol 15.7 detik
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 36.3 detik 24.0 - 36.0 H
APTT Kontrol 30.8 detik
INR 2.13 -
D-Dimer Kuantitatif 320 ug/L 0 - 500
Titer Fibrinogen / Fibrinogen Kuantitatif 307 mg/dL 200 - 400

Lab 18/12/2023
INR 2,35

KIMIA KLINIK 15/12/23

Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136 - 145
Kalium 4.0 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 105 mmol/L 95 - 105
KOAGULASI
INR 1.1

*lab 13/12/23*
INR lebih dari dari7

*lab 12/12/23*
TSHs 2.76 uIU/mL 0.51 - 4.94
Free T4 23.30 pmol/L 10.6 - 19.4 H
Glukosa Puasa 79 mg/dL 80 - 109 :
Glukosa PP 2 Jam 103 mg/dL 80 - 140 :

*lab 11/12/23*
Hemoglobin 15.8 g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit 46 % 32 - 62
Eritrosit 5.05 10^6/uL 4.4 - 5.9
Leukosit 5.7 10^3/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 283 10^3/uL 150 - 400
Glukosa Puasa 119 mg/dL 80 - 109 :
Ureum 34 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 1.0 mg/dL 0.6 - 1.3
Magnesium 0.8 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.1 mmol/L 2.12 - 2.52 L
Natrium 137 mmol/L 136 - 145
Kalium 3.7 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 101 mmol/L 95 - 105

Hasil lab 4/12/2023

KIMIA KLINIK
LDH 370 U/L 120 - 246 H
Ureum 24 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 0.7 mg/dL 0.6 - 1.3
IMMUNOSEROLOGI
AFP 1.64 IU/mL 0.0 - 8.5
CEA 3.14 ng/mL 0.00 - 5.00
PSA Total (Prostat) 0.56 ng/mL 0.00 - 4.5

==IMAGING==
MRI kepala 13/12/23
KESAN :
-Acute-subacute large arterial infarction pada nucleus caudatus kanan, ganglia basalis kana
n, insular kanan hingga white matter lobus frontoparietotemporal kanan (territory R-MCA d
engan ASPECT score 0). Tak tampak hemorrhage transformation saat ini.
-Acute lacunar infarction pada crus mesencephalon sisi kanan
-Chronic lacunar infarction pada subcortical aspek anterior lobus frontal kiri dan white matt
er lobus frontal kanan dan cortex insular kanan
-Meningioma konveksitas pada regio frontal kanan (ukuran ± AP 1.9 x LL 1.7 x CC 1.7 c
m)
-Small vessel ischemic lesions pada superficial white matter lobus frontoparietal kanan kiri
(cerebral small vessel disease)
-Smooth halo hyperintensity periventricular lateral kanan kiri disertai white matter hyperint
ensity punctate sebagian confluence pada deep white matter lobus frontoparietal kanan kiri
(Fazekas 2)
-MRA tak tampak malformasi vascular. Stenosis R-MCA segment segment M1 distal-M2-
M3-M4

Hasil MSCT brain kontras 6/12/2023

Lesi solid pada konveksitas regio frontalis kanan yang broadbased pada konveksitas os fron
talis kanan disertai hiperostosis os frontal kanan -lebih dari dari curiga angiomatous mening
ioma
Tak tampak perdarahan maupun peningkatan tekanan intrakranial

Hasil PAC:
RCA : vessel ektatik proksimal - mid dan distal stenosis 30-40% mid, stenosis 20-3-% dista
l
Lef main Normal
LAD : vessel ektatik proksimal LAD stenosis 30% mid LAD
LCx : vesel ektatik proksimal LCx
Kesimpulan : Vessel ektatik dengan stenosis non signifikan

Echocardiografi 25/1/23:
RA dilatasi
Fungsi sistolik LV menurun, LVEF 35-40%
Tak tampak peningkatan LV filling pressure
RMWA (+)

RO paru RS hermina
kardiomegali
elongatio arcus aorta
gambaran bronkopnemonia
 MSCT non kontras RS Hermina
Gambaran lesi iso-hipodens bentuk bulat, batas tegas, tepi regguler pada lobus parietalis ka
nan
-lebih dari dari kemungkinan gambaran Space Occupying Lesion (SOL)
Gambaran focal atrophy cerebri pada rego frontalis kanan kiri
Tak tampak infark maupun tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial pada Ct Scan Kep
ala yang terlihat saat ini
Tak tampak lesi litik, sklerotik maupun destruksi pada tulang yang terlihat

*Diagnosa*
1. DK: cephalgia
DT: frontal dextra
DE: SOL intraranial ec angiomatous meningioma konveksitas frontal dekstra post DSA 20/
12/2023

2. DK: cephalgia
paresis n. VII sinistra sentral, Slighty n. XII sinistra sentral
A
hemiplegi sinistra
DT : nucleus caudatus kanan, ganglia basalis kanan, insular kanan hingga white matter lobu
s frontoparietotemporal kanan (territory R-MCA dengan ASPECT score 0), crus mesenceph
alon sisi kanan
DE : Stroke infark, post DSA 20/12/2023

3. CAD dengan Vessel ektatik dengan stenosis non signifikan, AFRVR -- NVR, HFrEF LV
EF 35-40%
4. gangguan visus dekstra
*Program neurologi*
P Obs KU, TTV, GCS, defisit neurologi, derajat nyeri

I *Terapi Neurologi*
IVFD RL 20 tpm
Inj. ketorolac 30 mg/12 jam iv k/p nyeri
Parasetamol 500mg/8 jam po
Miniaspi 80 mg/24 jam PO -- STOP

==TS REHAB==
FT:
latihan mobilisasi dari bed ke wheelchair/kursi disebelah bed
General AROM AGA AGB sisi kanan, PROM AGA AGB sisi kiri
breathing exc

TW:
latihan menelan
latihan wicara (suara)

==TS INTERNA KKV, dr. Frisca,Sp.PD-KKV==

Uperio 25 mg / 12 jam
spironolakton tab 25 mg/24 jam PO
Atorvastatin tab sal selaput 20 mg/24 jam PO
 Warfarin 1 mg / 24 jam PO selang seling 1/2 mg/ 24 jam PO -- start 22/12/2023, 1/2 mg / 2
4 jam
Cek INR ulang 23/12/23

==TS BEDAH SARAF==

Konservatif, mohon evaluasi scan 6 bulan, jika ada gangguan neurologis akibat tumor, moh
on konsul ulang, saat ini undur rawat

4. Ny. Sudarmi/ Elang 1 putri lt. 2/ leader kardio

Follow up neurologi-- Leader kardio

Pasien tampak sesak nafas (+) dan gelisah

Kelemahan anggota gerak kiri
pasien post cardiac arrest durante PCI - ROSC

FR CAD:
HT- DM- Dislipidemi- smoker- FH CAD- menopause+

RPO RS Tugu:
S
Rl 20 tpm
CPG 150mg
Aspilet 80mg
ISDN 5 mg
Inj ranitidin 1 amp
adv dr alvin spjp
rujuk rsdk rujuk pro ppci
Furo 2 amp extra
Ntg 30 mikro per menit kalo TD lebih dari dari 90/60

OPemeriksaan :
KU somnolen, GSC E3V2M5
KU: Tampak sesak
TD : 90/60 mmHg on Dobutamine 5 mcg (tetap)
HR : 104 x/min
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5 c
Spo2 : 96-97% NRM 15 lpm

Tra GIT :
NGT (+)
Residu (-)

mata pbi +/+

kaku kuduk (-)
nn craniales : sdn kesan paresis n. VII sinistra sentra
kekuatan : lateralisasi kiri
K/L : CA -/-, SI -/-, JVP 5+2mmhg
COR : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : wheezing (-), RBH 1/2 lapang paru (+/+), SDV (+/+)
Abdomen : bising usus (+)
Ext : akral hangat, edema (-/-)

GDS POCT (13/12/23) jam 08.30 : 127 mg/dL

EKG (13/12/23)
SR 100 bpm, normoaxis, LBBB

21/12/23
UO: 1000ml/24 jam
B: -332 ml/24 jam
D: 1.1 ml/kgBB/jam

19/12/23
UO: 660 ml/24 jam
B: +46 ml/24 jam
D: 0,7 ml/kgBB/jam

18/12/23
UO: 800 ml/24 jam
B: -134 ml/24 jam
D: 0.9 ml/kgBB/jam

17/12/23
UO: 1000 ml/24 jam
B: -356 ml/24 jam
D: 1 ml/kgBB/jam

16/12/23
UO: 950 ml/24 jam
B: -394 ml/24 jam
D: 1 ml/kgBB/jam

=====
Laboratorium
17/12/23
--09.07--
Magnesium 1.1 Calcium 2.4 Natrium 145 Kalium 4.5 Chlorida 106

BGA 16/12
16/12/23
--16.45--
FIO2 60.0 pH(T) 7.558 PCO2(T) 26.8 PO2(T) 65.5 HCO3- 23.4 TCO2 24.2
BEecf 1.0 BE (B) 1.7 SO2c 95.8 A-aDO2 329.5 RI 5.0 -- PFR: 108

15/12/23
--13.32--
Magnesium 1.2 Calcium 1.9 Natrium 145 Kalium 4.5 Chlorida 113
Procalsitonin 0.58

BGA 14/12/23
FIO2 52.0
pH(T) 7.492
PCO2(T) 28.5
PO2(T) 88.7
HCO3- 21.5
TCO2 22.4
BEecf -2.0
BE (B) -0.9
SO2c 97.7
A-aDO2 247.8

Lab (13/12/23)
Hemoglobin 13.1
Hematokrit 41.6
Eritrosit 4.93
MCH 26.6
MCV 84.4
MCHC 31.5
*Leukosit 17.6*
Trombosit 528
RDW 17.9
MPV 9.4
Asam Laktat 3.72
SGOT 375
SGPT 83
LDL Direk 82
Ureum 60
Kreatinin 1.8
Magnesium 1.1
Calcium 2.3
Elektrolit
Natrium 146
Kalium 3.9
Chlorida 115
Troponin lebih dari dari 25.00
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 14.8
PPT Kontrol 15.8
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 25.3
APTT Kontrol 31.0

BGA (13/12/23)
pH 7.428
pCO2 29.4
PO2 61.6
Calculated Temp 36.0
FIO2 60.0
pH(T) 7.443
PCO2(T) 28.1
PO2(T) 57.5
HCO3- 19.0
TCO2 19.9
BEecf -5.4
BE (B) -4.0
SO2c 92.6
A-aDO2 338.2
RI 5.9
=========
MSCT Kepala Polos 14/12/23

Infark luas pada grey - white matter lobus frontoparietotemporal kanan dan white matter lo
bus parietal kiri
Infark lakunar pada pons paramedian kiri
Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
Gambaran aging atrophy cerebri

Thorax (13/12/23)

Cardiomegaly (LV,LA)
Elongatio aorta disertai kalsifikasi arcus aorta
Gambaran edema pulmonum, curiga disertai bronkopneumonia
Efusi pleura dupleks

PAC 13/12/23
RCA: normal
RVb: normal
AM: normal
PD: normal
PLb: normal
LM: normal
LAD: slow flow, stenosis 95% di proximal, stenosis 70% di distal
D1: slow flow
D2: slow flow
LCx: normal
OM: normal
PL: normal
IM: tidak ada
LV grafi: tidak dilakukan

KESIMPULAN:
CAD1VD, slow flow LAD

Early PCI 13/12/23

 Dilakukan Early PCI 2 DES di LAD hasil baik, evaluasi angiografi residual stenosis (-), TI
MI flow ke distal LAD 2

CATATAN:
Durante Early PCI saat dicoba wiring ke LAD pasien mengalami VT-VF dan penurunan ke
sadaran, dilakukan RJP 1 siklus kemudian ROSC pasien kembali sadar

TTE bedsite UGD 13/12/23

LV Thrombus +
dilatasi LV
EF 33%
TAPSE 15
SV 15,2
CO 1,71
IVC 18/12
SVR 3224

===Data RS Tugu===
EKG (13/12/23)
SR 100 bpm, normoaxis, LBBB, VES occasional

Lab (12/12/23)
Troponin 2236.7 (13.8-17.5)

Diagnosis :
DK : Penurunan kesadaran perbaikan, hemiparesis sinistra spastik
DT : Hemisfer serebri dekstra
DE : Stroke Non Hemoragik Luas ec kardioemboli
Post cardiac arest survivor VT/VF durante Early PCI 13/12/23
Evolved STEMI Anterior (RBBB type) onset 20 jam KILLIP II TIMI 11/14
ASyok kardiogenik SCAI C pada ACS
Post Early PCI 2 DES di LAD pada CAD1VD, slow flow LAD (13/12/23)
Observasi penurunan kesadarn ec susp metabolik dd SNH dd SH
LV trombus
Insufisiensi renal (Ur 60; Cr 1,8) 13/12/23
Elevated liver enzymes (SGOT 375; SGPT 83) 13/12/23
Leukositosis (17.6) 13/12/23
Trombositosis (528) 13/12/23
Observai KU, TTV, defisit neurologi
P
TS REHAB MEDIK
lepas rawat

I Terapi neurologi
Inj. B 12 500 mcg/ 12 jam iv
Alprazolam 0.5 mg/ 12 jam po stop
antiplatelet dan antikoagulan sesuai TS Kardiologi
Raber TS rehabilitasi medik
+Aminofilin tab 150 mg /12 jam -- Usul Stop

TS Kardio
Leader Kardio
Monitor KU TTV defisit neurologis
EKG pagi
Tapp down vasoactive
Keluarga sudah ttd form DNR

IVFD NaCl 0.9% 40cc/jam

IVSP Dobutamin 5 mcg/kgbb/menit
Inj. Lansoprazole 30 mg/ 24jam
Inj. Furosemide 20mg/24jam
Inj Ampisilin Sulbactam 1.5 gram/ 8 jam -- Start 14/12/23 (H6)
Inj ca gluconas 1 vial/12 jam--start 21/12/23 hingga 22/12/23
Nebu combivent : pulmicort /12 jam (08/20)

PO:
Aspilet 80mg/24jam (12)
Klopidogrel 75mg/24jam (08)
Ramipril 2.5mg/24jam (14) ------------- TUNDA
Amiodaron 200 mg / 12 jam
Atorvastatin 40mg/24jam (20)
Spironolakton 24 mg/24 jam--TUNDA HINGGA 22/12/23 KARENA HIPERKALEMI
A
Doxyciclin 100 mg/12 jam - mulai 14/12/23 sampai 20/12/23
Laxadyn 1C/24jam (21)
Alopurinol 300mg/ 24jam

TS Interna Pulmo dr Thoma Handoyo Sp.PD-KP

Ampisilin sulbactam stop
Moksifloksasin 400mg/ 24 jam iv
Nebulizer combivent + NAC / 8 jam
NAC 200mg/ 8 jam per NGT

Terapi Ts. Neuro :

+ Aminofilin tab 150 mg /12 jam -- usul stop

TS Gizi
Diet diberikan tetap 15 kkal/KgBB/Hari -- 600kkal/20gP/Hari dalam bentuk (H5)
CI: Peptamen 3 sd (90 ml)/4 jam via NGT