dr. Rahmi Ardhini, Sp.

S(K)

1. Ny. Denci/ Kepodang lt.1/ Bed 118.2

2. Tn. Lemba Tarigan/ Kutilang Dasar/ Bed 3.2/ Leader Interna

3. Ny. Faradiba Zulkifli/ Merak lt.2/ Bed 15.1

4. Tn. Sugiyono/ Merak Dasar/ Bed 1.3/ Leader interna

5. Ny. Sri Ristiyanti/ Garuda 2 lt.3/ Bed 303

6. Ny. Yuliati / Merak 1, 11.1.

7. Ny. Mi Tioria / Geri 1, 9.1 / leader interna

1. Ny. Denci/ Kepodang lt.1/ Bed 118.2

S *Follow up Neurologi*

Pasien sadar, wajah tampak perot (+), wajah dirasakan kebas hingga bibir (+)
pusing berputar, mual muntah (-), perut membesar dan keras, sariawan (-)
Mimisan (-), gusi berdarah (-), petekie (+) pada tangan dan tungkai, flek-flek menstruasi (-).

RPD :
- Riwayat operasi wide eksisi (8/6/23, RSDK)
- Riwayat operasi insisi biopsi (27/4/22, RS Hermina)
- Riwayat BCS + FS + PA + IHK (26/10/2022, RSDK)
- Riwayat KT docetaxel-cyclofosfamid 6x (RSDK)
- Riwayat KT zometa 9x (RSDK)
- Riwayat ER 30x (RSDK))
- Pasien telah dilakukan CT simulator vertebrae + pelvis polos 3/7/2023

O *Pemeriksaan*
KU : Tampak sakit sedang
GCS: E4M6V5, compos mentis
TD : 125/ 71 mmHg
N : 70 x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,3 C
SpO2 : 98% room air
NPRS : 5-6

Mata : PBI 3mm/3mm, konjungtiva pucat +/+

Leher : kaku kuduk (-)
nn. craniales : paresis n. VII dextra perifer, disfungsi n. V sinistra
Motorik Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 55555/55555 44444/44444 ( nyeri )
Tonus n/n n/n
Trofi e/e e/e
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibiltas : hipestesi sesuai dermatom L2-3, L3-4, L4-5 sinistra
Vegetatif : dalam batas normal

Pemeriksaan tambahan :
Laseque kurang dari 70/ kurang dari 70
Bragard +/+
Sicard +/+

Status lokalis :
regio mammae dekstra
I : tampak luka bekas operasi pada mammae dekstra
Pa : nyeri (-), tidak teraba massa

Regio tungkai atas kanan kiri

I : tampak petekie pada kedua tungkai atas
==========================================
*Lab 29/7/2023*
Hematologi Paket
Hemoglobin 10.3 L
Hematokrit 31.6
Eritrosit 3.71
MCH 27.8
MCV 85.2
MCHC 32.6
Leukosit 0.4
Trombosit 22
RDW 14.3
MPV 9.6

*HEMATOLOGI (25 Juli 2023)*

Leukosit 0.3 10^3/uL 3.6 - 11 L
Trombosit 35 10^3/uL 150 - 400 L
Hemoglobin 9.2 g/dL 11.7 - 15.5 L
Hematokrit 28.5 % 32 - 62 L
Eritrosit 3.35 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 27.5 pg 27.00 - 32.00
MCV 85.1 fL 76 - 96
MCHC 32.3 g/dL 29 - 36
RDW 14.8 % 11.6 - 14.8
MPV 9.5 fL 4.00 - 11.00

*USG ABDOMEN (24 Juli 2023)*

KESAN :
- Multiple nodul metastasis pada lobus kanan kiri hepar (ukuran terbesar ± 2.8 x 1.8 cm lobus kiri)
- Tak tampak nodul pada lien, maupun limfadenopati paraaorta
- Efusi pleura kiri

*Lab 23/7/23* -- nilai kritis

Leukosit 1.4 10^3/uL 3.6 - 11 L
Trombosit 31 10^3/uL 150 - 400 L
Hemoglobin 10.4 g/dL 11.7 - 15.5 L
Hematokrit 32.5 % 32 - 62
Eritrosit 3.75 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 27.7 pg 27 - 32
MCV 86.7 fL 76 - 96
MCHC 32 g/dL 29 - 36
RDW 15 % 11.6 - 14.8 H
MPV 9.4 fL 4.00 - 11.00

*HEMATOLOGI (21 Juli 2023)*

Hemoglobin 12 g/dL 11.7 - 15.5
Leukosit 1.8 10^3/uL 3.6 - 11 L
Trombosit 7 10^3/uL 150 - 400 L
Hematokrit 36.8 % 32 - 62
Eritrosit 4.31 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 27.8 pg 27 - 32
MCV 85.4 fL 76 - 96
MCHC 32.6 g/dL 29 - 36
RDW 15.6 % 11.6 - 14.8 H
MPV - fL 4.00 - 11.00

*KIMIA KLINIK (20 Juli 2023)*

Albumin 4.1 g/dL 3.4 - 5.0

===========================

MRI Kepala Kontras Juli 2023

Pachymeningeal enhancement diffuse ec. suspicious metastase pada konveksitas regio fronto-parieto-temporal-
occipital kanan kiri
Small vessel lesion pada white mater lobus frontal kanan kiri (cerebral small vessel disease)
Intensitas signal pada batang otak masih dalam batas normal
Tak tampak infark, SOL, vasogenic edema maupun perdarahan pada parenkim otak
Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
Mastoid air cells effusion kanan kiri
Sphenoiditis kanan

*PA + IHK 15/6/2023*

A. STT regio suprapubis: Kista dermoid
B. Lumpektomi mammae dextra:
Invasive ductal carcinoma of no special type (ICD-O : 8500/3), grade 2
Pathologic staging (AJCC 8th edition): ypT3N2Mx
Residual cancer burden: 2.512 (RCB-II)
- Ductal carcinoma in situ (DCIS): (-) negatif
- Lobular carcinoma in situ (LCIS): (-) negatif
- Tumor size: 9 cm (greatest dimension)
- Number of lymph nodes examined: 0
- Number of lymph nodes involved: 0
- Tumor deposit (-) negatif
- Lymphovascular invasion (-) negatif
- Perineural invasion (+) positif
- Tumor infiltrating lymphocyte (TIL): 10%
KESIMPULAN :
Berdasarkan pemeriksaan imunohistokimia sesuai dengan breast carcinoma molecular subtype triple negative.

*PA + IHK 30/05/2022*

Infiltrating duct carcinoma,NST grade III
ER : (+) positif kurang dari 20 % pada sel - sel tumor, intensitas lemah sampai sedang.
PR : (+) positif 20 % sampai 50 % pada sel - sel tumor, intensitas lemah sampai sedang.
Her 2 : (-) negatif.
Ki 67 : (+) positif lebih dari 20 % pada sel - sel tumor.
Kesimpulan :
*Berdasarkan molekular sub tipe luminal B like her 2 (-) negatif*

*BONE SCAN 7/12/22*

Saat ini, tampak gambaran metastasis pada tulang ilium kanan

*USG ABDOMEN 10/5/23*

KESAN :
Tak tampak nodul pada hepar, lien, maupun limfadenopati paraaorta yang mencurigakan suatu metastasis
Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ-organ intraabdomen di atas

*X FOTO VERTEBRAE 20/4/23*

KESAN :
Vertebra lumbalis tampak lordotik
Tak tampak fraktur, listhesis maupun metastasis pada X-Foto Lumbosacral

*MRI wholespine kontras 6/6/23*

Perubahan intensitas sinyal pada corpus vertebra C.6, C.7, Th.1, Th.3, Th.5, Th.7-12, L.1-5 dan vertebra S.1-4 --
gambaran bone metastasis
Tak tampak gambaran paravertebral mass
Tak tampak lesi, perubahan intensitas sinyal, maupun massa pada medulla spinalis
Tak tampak bulging, protusio, maupun ekstrusio pada diskus intervertebralis cervicothoracolumbal
Facet joint effusion setinggi level L.2-3 kanan dan L.3-4 kanan kiri

*Hasil USG Mammae 6/7/23*

KESAN :
Lesi solid inhomogen bentuk ireguler margin sebagian indistinct pada arah jam 11-12 periareola mammae kanan
(ukuran terbesar ± 1.0 x 1.7 cm) -lebih dari dari Suspicious (Bi-Rads Mass US 4)
Tak tampak massa pada mammae kiri -lebih dari dari Negative finding (Bi-Rads Mass US 1)
Tak tampak limfadenopati pada regio axilla kanan kiri
A

*Diagnosis*
1. DK : Axial pain
Radicular pain sesuai dermatom L2-3, L3-4, L4-5 sinistra
Hipestesi sesuai dermatom L2-3, L3-4, L4-5 sinistra
DT : Radix nn. spinalis segmen lumbal
DE : Entrapment ec Bone metastasis
2. DK : cephalgia, paAresis n. VII dextra perifer, disfungsi n. V sinistra
DT : Nn craniales
DE : Multiple cranial nerve palsy e.c leptomeningeal metastasis
3. Infiltrating ductal carcinoma mammae dekstra NST grade 3 T3N0M1(tulang ilium kanan)
ER (+) kurang dari20%
PR (+) 20-50%
HER-2(-)
Ki-67(+) lebih dari dari 20%
Subtype molecular luminal B, HER2 negative
3. Cancer pain
4. Pansitopeni (Hb 9.2--10.3; Leukosit 0.3--0.4; Trombosit 35--22)

P *Program Neurologi*
- Observasi KU, TTV, NPRS, defisit neurologis, skala nyeri, tanda perdarahan
- Edukasi keluarga (suami) tentang prognosis -- lembar edukasi (+)
- Tunda ER sampai perbaikan trombosit
- Usaha TC dan lekogen sesuai bedah onko

*Program TS Paliatif : dr. Yanuar, Sp.PD*

usul tidak transfusi lagi,
rencana rawat jalan ,
inj morpin di ganti amitripilin 50 mg / 24 jam ,
keluarga sudah teredukasi tentang kondisi dan rencana selanjutnya untuk perawatan

*Program TS Rehabilitasi medik : dr. Aditya Paramita, Sp.KFR*

FT
Breathing exercise
mobilisasi miring hingga duduk bersandar dengan korset (pasien sudah punya)
AROM exercise AGA bilateral
AAROM dan stretching AGB bilateral
OT
stimulasi somatosensori wajah
TW
latihan wicara

*Program TS Bedah mulut drg. Reza Pahlevi, Sp.BM*

Saran :
jaga oral hygene
perbaikan trombosit dan HB
 rencana ekstraksi gigi saat poli klinis konsul ulang di poli
saat ini bedah mulut tidak ada tindakan

*Program TS Gizi klinik : dr. Febe, Sp.GK*

TEP 35 kkal/1,5 gP/kgBB/hari
1680 kkal/72 gP (17%)
Diet diberikan naik sesuai target dalam bentuk
Pagi dan sore sumsum 2x1 P+ SKI 2 x 250 ml
Siang : Lunak 1/2 P
jam snack: Sonde KI 2 x 250 ml
monev: klinis, hemodinmaik, asupan

*Program Tim Paliatif dr. Yanuar, Sp.PD*

perbaikan KU
terapi lanjut sesuai DPJP
assesement akhir hayat mohon diisi
konsul rohaniawan
paliatif family meeting senin pkl 14.00 selesai semua program

I *Terapi Neurologi*
- Inf RL 20 tpm
- Inj. Dexametason 10 mg/ 12 jam iv (H23 Naik dosis H3)
+ Inj. Morfin 2.5mg/ 8jam IV
- Inj. Ranitidin 50mg/12 jam iv
- Inj. Vit B12 1 amp/12 jam iv drip
- Inf. Parasetamol 1 gr/ 8 jam iv
- Gabapentin 300 mg/ 8 jam po
- MST 15 mg/ 8 jam po
- Fentanyl patch 25 mcg/ 72 jam -- ganti 1/8/23
- Vit C 50 mg/ 8 jam po
- Klonazepam 1 mg/ 24 jam malam
- Nystatin drop 1gtt/ 6 jam
- Amitriptilin 12,5 mg/ 24 jam malam
- silver sulvadiazine
- Minosep gargle

*Program TS Radio Onkologi : Dr. dr. Christina Hari Nawwangsih Priharsi, Sp.Rad(K), Onk.Rad / dr. Subiyakto,
SpB(K)Onk *
Inj leucogen ( sudah masuk 30/7/23 )
Trombo Aperesis 2 kolf dan TC 6 kolf (post masuk 6 TC , sudah masuk TC aperesis 1 kolf , Masih punya 1 TC aperesis
Capecitabine 2x2 stop seminggu
tamoven 10 mg (Dipasien)
Fentanyl patch 25 mcg / 72 jam ( ganti tgl 1/8/2023 )
 2. Tn. Lemba Tarigan/ Kutilang Dasar/ Bed 3.2/ Leader
Interna
S *Neurologi*
*Raber leader KHOM : dr. Daniel Rizky, Sp.PD, KHOM*

- Pasien membuka mata jika dipanggil dna ditepuk, namun sulit mempertahankan, kontak (-), komunikasi hanya b
mengerang
- sesak nafas
- Badan pasien tampak kuning, demam (-), pada selang NGT masih tampak residu. BAB hitam +

O *PEMERIKSAAN*
KU : Tampak baik
GCS : E3M5V3
TD : 100/ 60 mmHg
HR : 70 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36 C
SpO2 : 98% NRM 15 lpm

Mata : pupil bulat isokor 3mm/3m, reflek cahaya direct +/+

Leher : kaku kuduk (-)
Nn. Craniales: sdn

Motorik Superior Inferior

Gerak : Menurun/Menurun // Menurun/Menurun
Kekuatan : sdn kesan lateralisasi sinistra
Tonus : N/N // N/N
Trofi : Eu/Eu // Eu/Eu
RF : ++/++ // ++/++
RP : -/- // -/-
Sensibilitas : sdn
Vegetatif : NGT (+) residu (-)

EKG : sinus, normoaxis, rate 85x/menit

===================================

*HEMATOLOGI (28 Juli 2023)*

Hemoglobin 8.8 g/dL 13.2 - 17.3 L
Hematokrit 26.3 % 32 - 62 L
Eritrosit 3.17 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 27.8 pg 27.00 - 32.00
MCV 83 fL 76 - 96
MCHC 33.5 g/dL 29 - 36
Leukosit 21.4 10^3/uL 3.8 - 10.6 H
Trombosit 133 10^3/uL 150 - 400 L
RDW 22.8 % 11.6 - 14.8 H
MPV 12 fL 4.00 - 11.00
*KIMIA KLINIK*
Albumin 2.2 g/dL 3.4 - 5.0 L
*Elektrolit*
Natrium 157 DUPLO TEST mmol/L 136 - 145
Kalium 2.6 DUPLO TEST mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 119 DUPLO TEST mmol/L 95 - 105

*HEMATOLOGI (26 jULI 2023)*

Hemoglobin 11.4 g/dL 13.2 - 17.3 L
Hematokrit 33.7 % 32 - 62
Eritrosit 4.05 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 28.1 pg 27 - 32
MCV 83.2 fL 76 - 96
MCHC 33.8 g/dL 29 - 36
Leukosit 25.0 10^3/uL 3.8 - 10.6 H
Trombosit 147 10^3/uL 150 - 400 L
RDW 21.9 % 11.6 - 14.8 H
MPV 11.2 fL 4.00 - 11.00
*KIMIA KLINIK*
Albumin 2.1 g/dL 3.4 - 5.0 L
Ureum 164 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 2.2 mg/dL 0.6 - 1.3 H
*Elektrolit*
Natrium 162 DUPLO TEST mmol/L 136 - 145
Kalium 2.7 DUPLO TEST mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 123 DUPLO TEST mmol/L 95 - 105

*IMMUNOSEROLOGI (24 Juli 2023)*

Procalsitonin 2.19 ng/ml kurang dari 0.5 : Resiko rendah untuk Sepsis 0.5 - 2 : Perlu

*URINE LENGKAP (24 Juli 2023)*

Warna KUNING -
Kejernihan AGAK KERUH -
Berat Jenis 1.014 - 1.003 -1.025
pH 6.0 - 4.8 - 7.4
Protein 30 mg/dl Negatif
Reduksi NEGATIF mg/dl Negatif
Urobilinogen NORMAL mg/dl Negatif
Bilirubin 2.0 mg/dl Negatif
Aseton NEGATIF mg/dl Negatif
Nitrit NEGATIF
BLOOD = 50/uL - Negatif
Epitel 31.1 EPITEL: 1-2/LPK/uL 0.0 - 40.0
Epitel Tubulus 24.3 /uL 0.0 - 6.0 H
Lekosit 1.3 LEKOSIT: 1-2/LPB/uL 0.0 -20.0
Eritrosit 36.5
ERITROSIT: 0-1/LPB/uL 0 - 25
Kristal 0.0 /uL 0 - 10
Silinder Pathologi 0.00 /uL 0.00 - 0.50
Granula Kasar NEGATIF /LPK Negatif
Granula Halus NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Hialin 0.00 /uL Negatif
Silinder Epitel NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Eritrosit NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Lekosit NEGATIF /LPK Negatif
Mucus 0.00 /uL 0.00 - 0.50
Yeast Cell 1.3 /uL 0.0 - 25.0
Bakteri 164.8
BAKTERI: POSITIF/uL 0 - 100
Sperma 0.0 /uL 0.00 - 3.00
Kepekatan 6.0 mS/cm 3 - 27

*HEMATOLOGI (23 Juli 2023)*

KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 181 mg/dL 80 - 160 H
SGOT 130 = DUPLO TEST U/L 15 - 34
SGPT 92 = DUPLO TEST U/L 15 - 60
Bilirubin Total 26.8 mg/dL 0.0 - 1.0 H
Bilirubin Direk 18.2 mg/dL 0.00 - 0.30 H
Bilirubin Indirect 8.60 mg/dl 0.1 - 0.5 H
Albumin 2.4 g/dL 3.4 - 5.0 L
Ureum 143 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 2.1 mg/dL 0.6 - 1.3 H
Hitung Jenis
Eosinofil 1 % 1 - 3
Basofil 0 % 0 - 2
Batang 1 % 2 - 5 L
Segmen 84 % 50 - 70 H
Limfosit 9 % 25 - 40 L
Monosit 3 % 2 - 10
Lain-lain METAMIELOSIT
2%
ERITROSIT
BERINTI 1/100
LEKOSIT
-
*KOAGULASI*
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 13.2 detik 11 - 14.5
PPT Kontrol 15.8 detik
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 35.3 detik 24.0 - 36.0
APTT Kontrol 32.4 detik

*BGA (23 Juli 2023)*

Measured 37 C
pH 7.461 - 7.37 - 7.45 H
pCO2 47.3 mmHg
PO2 43.0 mmHg 83 - 108 L
 Calculated Temp 36.3 C
FIO2 60.0 %
pH(T) 7.472 - 7.37 - 7.45 H
PCO2(T) 45.8 mmHg 35 - 45 H
PO2(T) 40.9 mmHg 83 -108 L
HCO3- 33.0 mmol/L 22 - 29 H
TCO2 34.4 mmol/L 23 - 27 H
BEecf 9.2 mmol/L
BE (B) 8.3 mmol/L (-2) - (+3) H
SO2c 80.9 % 94% - 98% L
A-aDO2 336.4 mmHg
RI 8.2 -

HbsAg negatif
Anti HCV negatif
Anti HAV IgM negatif
AFP 0,7

*MRI ABDOMEN (10 Mei 2023)*

KESAN
Suspek cholecystitis disertai cholangitis DD/ malignancy gallbladder
Dengan dilatasi IHBD dan proksimal EHBD

*Hasil PA : Vesika felea*

adenocarcinoma of gallbladder

*X FOTO THORAKS (23 Juli 2023)*

KESAN
Bentuk dan letak jantung normal
Infiltrat patchy opacity pada lapangan tengah paru kanan, curiga bronchopneumonia
Suspek efusi pleura kiri

*ASSESSMENT*
1. Obs. Penurunan kesadran ec susp brain metastasis
2. Adenoca gallbladder
3. Sepsis
4. Azotemia Ass/ AKI
5. Hematemesis melena
6. Anemia berat NN
7. Ikterus obstruktif
8. Hipernatremia Hiperosmolar
9. Hipokalemia (2.6)
10. Hipoalbuminemia
11. Pneumonia ass/ HAP
P *PROGRAM*
- Obs KU, TTV, GCS dan defisit neurologis

*Program TS Bedah digestif : dr. Ahmad Fathi Fuadi, Sp.B*

evaluasi bilary drainage dengan cholangiografi --- Kontras tidak bisa masuk, sehingga program tidak dilanjutkan

*Terapi TS Nefro : dr. Zairullah Mighfaza, Sp.PD*

Elektrolit post koreksi

*Program leader TS KHOM : dr. Daniel Rizky, Sp.PD, KHOM*

Usaha PRC 2 kantong -- EValuasi darah rutin post tranfusi
Koreksi Albumin sesuai TS Gastro

*Program TS KPTI : dr. Retty Kharisma, Sp.PD*

Tunggu hasil kultur darah
Transfusi PRC 2 kolf premedikasi diphenhydramin 1 amp 1 kolf / hari --- sudah masuk
+ Cek ureum kreatinin
+ Usaha 2 PRC Kembali

*Program TS Gatro : dr. Cecilia Oktaria, Sp.PD*

Koreksi elektrolit dan hipoalbuminemia sesuai DPJP
sedang koreksi KCL
repair PTBD, evaluasi--raber dr fathi
air gula

*Program TS Gizi klinik : dr. Amalia Sukmadianti, Sp.GK*

TEP 30 kkal/1 gP/kgBBi/hari = 1800 kkal/60 gP (13%)
diet diberikan gut feeding dalam bentuk :
EN air gula 50 ml/4 jam
monev klinis, hemodinamik, asupan

*Program TS Tim Paliatif : dr. Yanuar Ardani, Sp.PD*

assesment akhit hayat mohon diisi
konsul rohaniawan
minimal intervensi dan laboratory
paliatif family meeting : edukasi DNR

I *Terapi Neurologi*
Vitamin B 12 1 amp/ 12 jam
Asam folat 1 mg/ 24 jam

*Terapi leader TS KHOM : dr. Daniel Rizky, Sp.PD, KHOM*

O2 NRM 15 lpm
Inf D5% 1/4 NS 30 tpM
SP Lansoprazol 8 mg/jam
Koreksi albumin : Albumin 25% 100 cc 1 siklus
 koreksi KCl 1 flask --sedang berjalan
Balance cairan / 24 jam

*Terapi TS KPTI : dr. Retty Kharisma, Sp.PD dari IGD RSDK dilanjutkan:*
Infus D51/4NS -- usul ganti dengan Nacl 0.45% 30 tpm
iv Meropenem 1 gram/12 jam iv (renal adjustment dose) dalam NaCl 0.9 % 100 cc habis dalam 3 jam -- vial ke-15,16
iv Amikasin 500 mg/24 jam i.v (renal adjustment dose) dalam NaCl 0.9 % 100 cc habis dalam 3 jam -- vial ke-8
iv Fluconazole 200 mg/24 jam H6
SP Lansoprazole 8 mg/jam
NEBULIZER combivebt flixotide sehari 3 kali
tambah pemeriksaan Ur/Cr

Riw antibiotik:
Inj ampisilin sulbactam 1,5 gr/8 jam iv di IGD RSDK

*Terapi TS Gatro : dr. Cecilia Oktaria, Sp.PD*

inj lanso bolus /8jam
SP octid 50mcg/jam --- (H3) bila perdarahan bertambah STOP

*Terapi TS Nefro : dr. Zairullah Mighfaza, Sp.PD*

infus d5 1/4 NS 20 Tpm
N Asetil sistein 400 mg / 8 jam

3. Ny. Faradiba Zulkifli/ Merak lt.2/ Bed 15.1

S *Follow up neurologi*

Mata sisi kiri sudah bisa membuka lebih lebar, sudah bisa berkedip. Lidah sudah bisa merasakan.
batuk berdahak (+), pilek (+), pasien memiliki riwayat asma
Menelan sudah sedikit tidak sakit

*Post TPE 1 (23 Juli 2023)*

*Post TPE ke 2 (26 Juli 2023)*
*Post TPE ke 3 (30 Juli 2023)*

O *Pemeriksaan*
KU : Sakit sedang
GCS : E4M6V5
TD : 110/70 mmHg
N : 72 /menit
RR : 20 x/menit
T : 36.3 C
SpO2 : 100% NRM 8 LPM
GDS : 155 ( 1/8)
Mata : pupil 2/2 RC +/+, ptosis ODS lebih berat OS
Leher : kaku kuduk (-)
Nn. Cranial : Ptosis ODS, parese N VII dekstra perifer, disfungsi N V1,2,3 sinistra, disfagia

Motorik : superior // inferior

Gerak : turun/turun // -/-
Kekuatan 333/333// 222/222
Tonus N/N N/N
Trofi e/e e/e
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : BAB dan BAK normal

EMG : decrement (+)

*KIMIA KLINIK (30 Juli 2023)*

Magnesium 0.9 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.3 mmol/L 2.12 - 2.52
*Elektrolit*
Natrium 136 mmol/L 136 - 145
Kalium 4.2 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 108 mmol/L 95 - 105 H

*HEMATOLOGI (30 Juli 2023)*

Hitung Jenis
Eosinofil 3 % 1 - 3
Basofil 0 % 0 - 2
Batang 1 % 2 - 5 L
Segmen 76 % 50 - 70 H
Limfosit 13 % 25 - 40 L
Monosit 6 % 2 - 10
Lain-lain - -
Eosinofil Absolut 510 sel/uL 150 - 300 H

*KIMIA KLINIK (29 JUli 2023)*

Calcium 2.2 mmol/L 2.12 - 2.52

*KULTUR SPUTUM (28 Juli 2023)*

*PEWARNAAN BTA*
BTA : (-)/ Negatif

*PEWARNAAN GRAM*
COCOBASIL GRAM (-) = (+)/POSITIF 0-5/OIF
DIPLOCOCCUS GRAM (+) = (+)/POSITIF 6-30/OIF
EPITEL = 10-25/LPK
KUMAN BENTUK BATANG GRAM (+) = (+)/POSITIF 1-5/OIF
KUMAN BENTUK BATANG GRAM (-) = (+)/POSITIF 0-5/OIF
LEKOSIT = lebih dari dari25/LPK
STREPTOCOCCUS = (+)/POSITIF 1-5/OIF

*PEWARNAAN JAMUR*
YEAST CELL = (-)/NEGATIF

*KOAGULASI (27 Juli 2023)*

D-Dimer Kuantitatif 1450 ug/L 0 - 500 H

*HEMATOLOGI (27 Juli 2023)*

Hemoglobin 15.1 g/dL 11.7 - 15.5
Hematokrit 46.7 % 32 - 62
Eritrosit 5.50 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 27.5 pg 27 - 32
MCV 84.9 fL 76 - 96
MCHC 32.3 g/dL 29 - 36
Leukosit 15.9 10^3/uL 3.6 - 11 H
Trombosit 165 10^3/uL 150 - 400
RDW 14.8 % 11.6 - 14.8
MPV 11.1 fL 4.00 - 11.00
*KIMIA KLINIK*
Albumin 3.7 g/dL 3.4 - 5.0
Magnesium 0.7 mmol/L 0.74 - 0.99 L
Calcium 2.2 mmol/L 2.12 - 2.52
*Elektrolit*
Natrium 138 mmol/L 136 - 145
Kalium 3.3 mmol/L 3.5 - 5.0 L
Chlorida 110 mmol/L 95 - 105 H

*URINE LENGKAP (25 Juli 2023)*

Warna KUNING MUDA -
Kejernihan JERNIH -
Berat Jenis 1.007 - 1.003 -1.025
pH 6.0 - 4.8 - 7.4
Protein NEGATIF mg/dl Negatif
Reduksi NEGATIF mg/dl Negatif
Urobilinogen NORMAL mg/dl Negatif
Bilirubin NEGATIF mg/dl Negatif
Aseton NEGATIF mg/dl Negatif
Nitrit NEGATIF - Negatif
Epitel 26.4
EPITEL : 23-25/LPK/uL 0.0 - 40.0
Epitel Tubulus 0.6 /uL 0.0 - 6.0
Lekosit 23.8
LEKOSIT : 0-2/LPB/uL 0.0 -20.0
Eritrosit 18.8
ERITROSIT : 0-1/LPB/uL 0 - 25
Kristal 0.0 /uL 0 - 10
Silinder Pathologi 0.00 /uL 0.00 - 0.50
Granula Kasar NEGATIF /LPK Negatif
Granula Halus NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Hialin 0.00 /uL Negatif
Silinder Epitel NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Eritrosit NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Lekosit NEGATIF /LPK Negatif
Mucus 0.14 /uL 0.00 - 0.50
Yeast Cell 69.7
YEAST CELL :bPOSITIF/uL 0.0 - 25.0
Bakteri 4329.0
BAKTERI : POSITIF/uL 0 - 100
Sperma 0.0 /uL 0.00 - 3.00
Kepekatan 11.9 mS/cm 3 - 27

*HEMATOLOGI (24 Juli 2023)*

Hemoglobin 16 g/dL 11.7 - 15.5 H
Hematokrit 48.6 % 32 - 62
Eritrosit 5.82 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 27.5 pg 27 - 32
MCV 83.5 fL 76 - 96
MCHC 32.9 g/dL 29 - 36
Leukosit 19.6 10^3/uL 3.6 - 11 H
Trombosit 170 10^3/uL 150 - 400
RDW 14.5 % 11.6 - 14.8
MPV 10.5 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
Albumin 3.5 g/dL 3.4 - 5.0
Magnesium 0.6 mmol/L 0.74 - 0.99 L
Calcium 2.2 mmol/L 2.12 - 2.52
Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136 - 145
Kalium 3.5 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 108 mmol/L 95 - 105 H

*KIMIA KLINIK (23 Juli 2023)*

Calcium 2.3 mmol/L 2.12 - 2.52

*URINE LENGKAP (17 Juli 2023)*

Warna KUNING MUDA -
Kejernihan JERNIH -
Berat Jenis 1.020 - 1.003 -1.025
pH 6.5 - 4.8 - 7.4
Protein NEGATIF mg/dl Negatif
Reduksi NEGATIF mg/dl Negatif
Urobilinogen NORMAL mg/dl Negatif
Bilirubin NEGATIF mg/dl Negatif
Aseton NEGATIF mg/dl Negatif
Nitrit NEGATIF
LEKOSIT ESTERASE = 25/uL
BLOOD = 250/uL - Negatif
Epitel 49.4
EPITEL : 70-80/LPK/uL 0.0 - 40.0
Epitel Tubulus 0.3 /uL 0.0 - 6.0
Lekosit 43.1
LEUKOSIT : 0-2/LPB/uL 0.0 -20.0
Eritrosit 200.2
ERITROSIT : 0-1/LPB/uL 0 - 25
Kristal 0.0 /uL 0 - 10
Silinder Pathologi 0.14 /uL 0.00 - 0.50
Granula Kasar NEGATIF /LPK Negatif
Granula Halus NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Hialin 0.00 /uL Negatif
Silinder Epitel NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Eritrosit NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Lekosit NEGATIF /LPK Negatif
Mucus 0.14
BENANG MUCUS : POSITIF /uL 0.00 - 0.50
Yeast Cell 264.8
YEAST CELL : POSITIF/uL 0.0 - 25.0
Bakteri 6588.6
BAKTERI : POSITIF /uL 0 - 100
Sperma 0.0 /uL 0.00 - 3.00
Kepekatan 14.2 mS/cm 3 - 27

*HEMATOLOGI (17 JUli 2023)*

*LED*
LED 1 Jam 8 /mm 1.0 - 14.0
LED 2 Jam 23 /mm H
*IMMUNOSEROLOGI*
Anti DS DNA 5.5 IU/ml Negatif : kurang dari 20 IU/ml Positif : lebih dari dari= 20 IU/ml

*KOAGULASI (17 Juli 2023)*

Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 11.9 detik 9.4 - 11.3 H
PPT Kontrol 11.4 detik
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 23.4 detik 23.4 - 31.5
APTT Kontrol 24.8 detik
*D-Dimer Kuantitatif 560 ug/L 0 - 500 H*
Titer Fibrinogen / Fibrinogen Kuantitatif 200.0 mg/dL 154.3 - 397.9
*KIMIA KLINIK*
CRP Kuantitatif /HsCRP 0.09 mg/dL 0 - 0.30
*IMMUNOSEROLOGI*
Feritin 17.4 ng/mL 30 - 350 L

CRP : 0,44
ANA test : 0,1
D-Dimer : 400
Fibrinogen : 264,3

ANA profile = NEGATIF SEMUA MARKER

Anti AChR antibody : kurang dari 0,25

======HASIL RADIOLOGI======
*X Foto Thorax 29 juli 23*
Double lumen catheter terpasang dengan ujung distal pada paravertebra kanan setinggi corpus vertebra Th. 7-8
Cor tak membesar
Gambaran bronchopneumonia

*X FOTO PEMERIKSAAN OMD (OESOPHAGUS MAAG DUODENUM (20 Juli 2023)*

KESAN :
- Phasase kontras lancar. Tak tampak kelainan pada pemeriksaan oesophagus maag duodenum

RONGENT THORAKS 15/7/23

KESAN:
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak kelainan

*CT Thorak kontras 9/6/23*

KESAN:
Tak tampak gambaran interstitial lung disease terutama usual interstitial pneumonia (UIP) pattern maupun non-
specific interstitial pneumonia (NSIP) pattern
Tak tampak massa maupun nodul pada kedua lapangan paru
Tak tampak massa mediastinum

*USG Genu kanan kiri 13-3-2023*

KESAN :
Joint effuison minimal pada suprapatella kanan

*MRI whole spine 1-12-2022*

KESAN :
Medula spinalis tampak normal, tak tampak perubahan intensitas sinyal patologis
Bulging posterocentral diskus intervertebralis C.6 -7, C.7-Th.1. Tak tampak penyempitan foramen neuralis kanan k
Bulging posterocentral dan posterolateral kanan diskus intervertebralis L.4-5 disertai penyempitan foramen neura
kanan
Bulging posterocentral diskus intervertebralis L.5 – 51 disertai penyempitan foramen neuralis kanan kiri
Facet joint efussion pada Th. 10-11, Th. 12-L1, L.2-3, L. 3-4, L.4-5,L.5-S.1 kanan kiri
Hipertrofi ligamentum flavum setinggi level C.7-Th. 1 kiri
Penebalan subcutis setinggi level Th. 10- L.5 disertai perubahan intensitas sinyal yang hipointens di T1w dan
hiperintens di T2w-T2 FatSat

*USG Manus 27-10-2022*

KESAN :
Mild synovial hyperthrophy pada proksimal interphalang joint digiti I, II, III, IV, dan V kanan kiri -lebih dari
darigambaran synovitis grade I (EULAR-OMERACT Scoringsystem)
Fluid collection peritendon pada tendon ekstensor pollicis brevis kanan kiri, tendon ekstensor indicis longus dan
ekstensor digitorum longus kanan kiri, ekstensor digiti quintipropius kiri dan tendon ekstensor carpi ulnaris kanan
àcenderung tenosynovitis
--lebih dari dari mengarah rheumathoid arthtritis

*USG abdomen 8-8-2022*

KESAN :
Tak tampak kelainan pada sonografi organ-organ intraabdomen di atas

*USG mamae 8-7-2022*

 KESAN :
Lesi kistik dengan bagian solid didalamnya pada arah jam 9/ 4 cm dari papilla mammae kiri (ukuran ± 1.90 x 0.90 cm
lebih dari dari Suspicious malignant (Bi-Rads Mass US 4)
Multiple lesi kistik pada mammae kanan
Arah jam 3 / 3 cm dari papilla mammae kanan (ukuran ± 0.38 x 0.20 cm)
Arah jam 3 / 4 cm dari papilla mammae kanan (ukuran ± 0.75 x 0.27 cm)
Arah jam 6-7 / 3 cm dari papilla mammae kanan (ukuran ± 0.63 x 0.53 cm)
Arah jam 12 / 2 cm dari papilla mammae kanan (ukuran ± 0.58 x 0.38 cm)
-lebih dari dari Benign Finding (Bi-Rads Mass US 2)
Multiple lesi kistik pada mammae kiri
Arah jam 3 / 4 cm dari papilla mammae kiri (ukuran ± 0.33 x 0.34 cm)
Arah jam 6 / 3 cm dari papilla mammae kiri (ukuran ± 0.58 x 0.48 cm)
Arah jam 7-8 / 3 cm dari papilla mammae kiri (ukuran ± 0.60 x 0.40 cm)
Arah jam 9/ 3 cm dari papilla mammae kiri (ukuran terbesar ± 0.80 x 0.53 cm)
Arah jam 10/ 4 cm dari papilla mammae kiri (ukuran ± 0.53 x 0.50 cm)
Arah jam 11 / 3 cm dari papilla mammae kiri (ukuran ± 0.85 x 0.62 cm)
Arah jam 12 / 3 cm dari papilla mammae kiri (ukuran terbesar ± 0.84 x 0.61 cm)
Arah jam 1-2 / 2 cm dari papilla mammae kiri (ukuran terbesar ± 0.74 x 0.44 cm)
-lebih dari dari Benign Finding (Bi-Rads Mass US 2)
Limfadenopati pada level 1 regio axilla kanan (ukuran ± 1.36 x 0.54 cm) dan kiri (ukuran ± 1.13 x 0.58 cm)

*MRI kepala kontras 7-7-2022*

KESAN :
Tak infark, perdarahan, SOL maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
Tak tampak neurovascular compression terhadap nervus III, IV dan VI

*Diagnosis*
1. DK :
- ptosis ODS
- tetra paresis flacid
- disfagia
- sesak
DT : neuro muskular junction
DE : Myasthenia Gravis

2. HNP cervical, lumbal

3. Hemifacial spasm sinistra
4. SLE
5. Fibromyalgia
6. Rheumatoid arthritis
7. Ductal hyperplasia, mammae kiri
8. Hipokalemia (3.3)

P *Program*
- Observasi KU, TTV, GCS, Defisit Neurologi
 *Program TS KPTI : dr. Nur Farhanah, Sp.PD-KPTI*
Saat ini dari bagian tropik tanpa AB
evaluasi klinis

*Program TS KHOM : dr. Eko Adhi Pangarsa, Sp.PD, K-HOM*

TPE dilakukan 4x dengan jarak 1 hari setiap siklus
*Program TPE*
- TPE pertama (23 Juli 2023)
- TPE ke 2 (26 Juli 2023)
- TPE ke 3 (30 Juli 2023)
- cek DR -- bila baik, lanjut TPE ke 4 2/8/23

*Program TS Rheuma : dr. Rakhma Yanti Hellmi, Sp.PD, KR*

Belum ada program tambahan

*Program TS Pulmo : dr. Jimmy Tanamas, Sp.PD*

Belum ada program tambahan

*Program TS Psikiatri*
Psikoterapi suportif : Afirmasi dari keluhan, Validasi empati, emcourage to ellaborated

*Program TS Rehabilitasi medik : dr. Endang, Sp.KFR*

FT
breathing exercise, gentle vibration chest physiotherapy
gentle general AAROM exercise
Strengthening AGA dan AGB bilateral sesuai toleransi
OT:
Latihan somatosensori AGA dan AGB bilateral
TW
Latihan kemampuan menelan
oromotor exercise

*Program TS Gizi klinik*

TEP 30 kkal/1 gP/kgBB/hari --- 1710 kkal/57gP/hari (10%)
Diet diberikan sesuai toleransi pasien dalam bentuk:
cair 2: Bubur sumsum 3x1P + Sari Kacang Hijau 3x 50 ml
snack : Sri kacang hijau 2x100 ml
PN: smofkabiven peri 1fl/24 jam -- TUNDA (akses tidak ada)
Usul pasang CVC
tiamin 100mg/24 jam
Monev: Asupan, Klinis, Hemodinamik, Laboratorium

I *Terapi*
- O2 NRM 8 lpm
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Omeprazole 40 mg/12 jam iv
 - Inj Parasetamol 1 gr/8 jam iv
- Inj Vitamin B 12 1 amp/ 12 jam
+ Inf. Parasetamol 1gr/ 8jam IV
- Mestinon 30 mg / 8 jam po -- TUNDA
+ Fentanyl patch 25mg/ 72 jam --ganti 3/8/23
+ N Asetilsistein 200 mg/ 12 jam po
+ Gabapentin 300 mg/ 12 jam po

*Terapi TS Rheuma : dr. Rakhma Yanti Hellmi, Sp.PD, KR*

Metilprednisolon 4 mg/8 jam po (pasien bawa sendiri)
MTX 4 tab/minggu po -- (Kamis 27/7/2023)
Asam folat 1 mg/24 jam po
Leflunomid 1x20 mg po
Loratadin 10 mg/24 jam po
Azitromisin 1x500 mg po
N-asetil sistein 3x 200 mg po
usul Xarelto 10 mg/ 24 jam po

*Terapi TS Bedah vaskuler : dr. Aries Sudjarwo, Sp.B, Subsp.BVE(K)*

azitromisin 1x1
as mefenamat 3x1

*Terapi TS Pulmo : dr. Jimmy Tanamas, Sp.PD*

Inh combivent + flixotide 1resp/8 jam
usul HRCT Thorax polos
seretide 2x500mcg

*Terapi TS psikiatri*
Sertralin 50mg/24jam PO -- TUNDA
Aripiprazol 2,5 mg / 24 jam PO malam
Alprazolam 0, 5 mg / 12 jam PO

4. Tn. Sugiyono/ Merak Dasar/ Bed 1.3/ Leader interna

S *Neurologi*
*Raber Leader Interna KHOM : dr. Budi Setiawan, Sp.PD,KHOM*
post ER 2x
nyeri punggung bawah masih dirasakan tetapi sudah berkurang
lemah anggota gerak bawah

O *Pemeriksaan*
KU : sakit sedang
GCS : E4M6V5
TD : 110/90 mmHg
HR : 71 x/ menit
RR : 20 x/ menit
T : 36,5 C
SpO2 : 98% room air
NPRS : 2-3

Mata: Pupil Isokor 2mm/2mm, RC +/+, VODS lebih dari dari3/60

Leher: kaku kuduk (-)
Nn. cranialis: dbn

Motorik superior inferior

gerak +/+ turun/turun
kekuatan 55555/55555 00011/00011
tonus n/n / n/n
trofi e/e e/e
RF ++/++ +/+
RP -/- / -/-
klonus -/-
Sensibilitas: hipestesi sesuai dermatom L1-L3 dextra
Vegetatif: inkontinensia uri et alvi

Pemeriksaan tambahan:
laseque lebih dari 70 derajat/ lebih dari 70 derajat
bragard -/-
sicard -/-

========================

*KIMIA KLINIK (30 Juli 2023)*

*HEMATOLOGI*
Hemoglobin 11.3 g/dL 13.2 - 17.3 L
Hematokrit 35.5 % 32 - 62
Eritrosit 4.36 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 25.9 pg 27 - 32 L
MCV 81.4 fL 76 - 96
MCHC 31.8 g/dL 29 - 36
Leukosit 19.8 10^3/uL 3.8 - 10.6 H
Trombosit 573 10^3/uL 150 - 400 H
RDW 15.7 % 11.6 - 14.8 H
MPV 9 fL 4.00 - 11.00
*Elektrolit*
Natrium 133 mmol/L 136 - 145 L
Kalium 4.8 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 98 mmol/L 95 - 105

*Hasil lab 27/7/23*

Elektrolit
*Natrium 130 mmol/L 136 - 145 L*
Kalium 4.3 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 97 mmol/L 95 - 105
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
*Hemoglobin 10.9 g/dL 13.2 - 17.3 L*
Hematokrit 33.6 % 32 - 62
Eritrosit 4.20 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 26 pg 27 - 32 L
MCV 80 fL 76 - 96
MCHC 32.4 g/dL 29 - 36
*Leukosit 17.5 10^3/uL 3.8 - 10.6 H*
*Trombosit 660 10^3/uL 150 - 400 H*
RDW 15.6 % 11.6 - 14.8 H
MPV 9.1 fL 4.00 - 11.00

*URINE LENGKAP (21 Juli 2023)*

Warna ORANGE -
Kejernihan JERNIH -
Berat Jenis 1.015 - 1.003 -1.025
pH 6.0 - 4.8 - 7.4
Protein 30 mg/dl Negatif
Reduksi NEGATIF mg/dl Negatif
Urobilinogen 8 mg/dl Negatif
Bilirubin NEGATIF mg/dl Negatif
Aseton NEGATIF mg/dl Negatif
Nitrit NEGATIF - Negatif
Epitel 20.8
EPITEL : 10-15/LPK/uL 0.0 - 40.0
Epitel Tubulus 15.7 /uL 0.0 - 6.0 H
Lekosit 4.9
LEKOSIT : 0-1/LPB/uL 0.0 -20.0
Eritrosit 4.3
ERITROSIT : 0-1/LPB/uL 0 - 25
Kristal 0.0 /uL 0 - 10
Silinder Pathologi 0.42 /uL 0.00 - 0.50
Granula Kasar NEGATIF /LPK Negatif
Granula Halus NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Hialin 0.98 /uL Negatif
Silinder Epitel NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Eritrosit NEGATIF /LPK Negatif
Silinder Lekosit NEGATIF /LPK Negatif
Mucus 0.14 /uL 0.00 - 0.50
Yeast Cell 1.2 /uL 0.0 - 25.0
Bakteri 12.7
BAKTERI : POSITIF /uL 0 - 100
Sperma 0.0 /uL 0.00 - 3.00
Kepekatan 10.5 mS/cm 3 - 27

*Hasil lab (20 Juli 2023)*

HEMATOLOGI
Hitung Jenis
Eosinofil 0 % 1 - 3 L
Basofil 0 % 0 - 2
Batang 4 % 2 - 5
Segmen 83 % 50 - 70 H
Limfosit 4 % 25 - 40 L
Monosit 8 % 2 - 10
Lain-lain MIELOSIT: 1% -

===================
*Imunohistokimia (30/1/23)*
- Calretinin : (-) negatif
- Vimentin : (+) positif
- S100 : (-) negatif
- SMA : (+) positif pada sebagian sel
- CD 34 : (+) positif
Kesimpulan :
- Nekrosis luas disertai reactive fibroblastic
- Sel ganas (-) negatif

*PA 23/6/23*
Tumor retroperitoneal : Mesenkimal tumor condong Desmoid type Fibromatosis

*PA*
Gambaran di atas sesuai dengan radang kronik non spesifik disertai fokus atipik curiga ganas (malignant
mesenchymal tumor)
DD/ Malignant mesothelioma

*TCM cairan post laparotomy 9/1/23*

TCM TB MTB NOT DETECTED
RIFAMPISIN -
Pewarnaan BTA
BTA negatif
EPITEL 0 - 1 / LPK
LEUKOSIT 0 - 1 / LPK
Pewarnaan GRAM TIDAK DITEMUKAN KUMAN
Pewarnaan Jamur
YEAST CELL (-)/NEGATIF

Kultur jaringan durante operasi

TIDAK ADA PERTUMBUHAN KUMAN

================
*X-Foto Thorax 19/7/23*
KESAN:
Konfigurasi jantung relatif sama (cor tak membesar)
Multiple opasitas noduler nonuniform pada lapangan atas tengah paru kanan kiri disertai bercak pada lapangan
bawah paru kanan relatif bertambah, cenderung pulmonary metastasis
Efusi pleura kanan bertambah

*MRI Thorakolumbal kontras Juli 2023*

Perubahan intensitas sinyal pada corpus vertebra L.1,L.2,L.3 disertai lesi enhance setinggi level L.1-3 yang meluas k
canalis spinalis melalui foramen neuralis kanan, mendesak medulla spinalis dan menyebabkan stenosis canalis
setinggi level tersebut --lebih dari dari cenderung gambaran metastasis
Massa solid pada hemiabdomen kanan (ukuran ± AP 14.70 x LL 15.67 x CC 24.35 cm) yang sebagian menempel dan
 dipisahkan m. erector spinae kanan , m. multidinus kanan, m. quadratus kanan dan m. psoas mayor kanan menem
dan mendesak ginjal kanan ke posterior
Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.1-2 disertai pendesakan thecal sac da
penyempitan foramen neuralis kanan setinggi level tersebut
Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.2-3, L.3-4 disertai pendesakan thecal
dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.4-5 disertai pendesakan thecal sac da
penyempitan foramen neuralis kanan dan obliterasi foramen neuralis kiri setinggi level tersebut
Degeneratif corpus vertebra L2 dan L.5 (Modic 2)
Degeneratif diskus intervertebralis L.1-2, L.2-3, L.3-4. L.4-5 dan L.5-S.1 (Pfirrmann 3)
Facet joint effusion setinggi level L.3-4 dan L.4-5 kanan kiri
Spondylosis lumbalis

SINS Score : 7

*Foto Thoracolumbal 27/6/23*

Tak tampak lesi litik, sklerotik, maupun destruksi pada vertebrae thorakolumbal yang tervisualisasi
Straight vertebra lumbalis
Spondylosis thoracolumbalis
Dilatasi struktur bowel yang tervisualisasi membentuk gambaran coiled spring dan herring bone, curiga gambaran
ileus

*Diagnosis*
1. DK :
- Paraparesis inferior flaccid
- Hipestesi sesuai dermatom L1-L3 dextra
- Inkontinensia uri et alvi
- Low back pain (perbaikan)
DT : Medulla spinalis segmen lumbal
DE : entrapment ec Metastasis vertebrae meluas ke canalis spinalis segmen lumbalis
2. Cancer Pain
3. Tumor retroperitoneal c/ mesenchymal tumor ginjal dd/hidronefrosis ginjal pasca laparotomi eksplorasi (22/6/2
4. Metastasis paru
5. Abdominal pain dd/ ileus obstruktif / ileus paralitik, Riwayat laparotomi eksplorasi + biopsi (7/1/23, RSDK)
6. Efusi pleura dextra
7. Leukositosis (17,5)
8. Hiponatremi (130)
9. Malignant Mesenchimal Tumor intraabdomen
10. Trombositosis (660)

P *Program*
Observasi KU, TTV, Defisit Neurologis, Skala nyeri

*Program TS Onkologi : dr. Dion Firli Bramantyo, Sp.Onk, Rad*

program ER
 CT simulator abdomen
CT Simulator -- Sudah dilakukan kemarin Rabu, 26 Juli 2023

*Program TS Bedah : dr. Mufni, Sp.B*

Observasi tanda ileus
ER dan kemo sesuai DPJP utama
undur rawat

*Program TS Rehabilitasi emdik*

FT :
- Positioning dan alih baring dengan logroll
- Deep breathing exercise, chest expansion exercise
- Gentle general PROM exercise AGB bilateral
- Ankle pumping exercise
- Endurance exc AGA bilateral
- Mobilisasi bertahap (miring kanan kiri, duduk bersandar) sesuai toleransi
Edukasi keluarga untuk bisa membantu latihan pasien

*Program TS Gizi klinik*

TEP 30kkal/1.3gP/kgBB/hari -- 1980kkal/86gP/hari (17%)
Diet diberikan mulai 25kkal/kgBB/hari -- 1650kkal/72gP/hari dalam bentuk :
Lunak lauk cacah 1300kkal/50gP
Jam snack : Sonde RS 1x200mL, Sonde Kacang Hijau 1x200mL, MPT 1x
Monitoring evaluasi : Hemodinamik, klinis, asupan, lab

I *Terapi Neurologi*
- Inj. vit B12 1 amp/12 jam iv
- Inj Dexamethasone 5 mg/ 24 jam iv (H11)
- Gabapentin 100 mg/ 8 jam po
- Vitamin C 50 mg/ 8 jam
- Diazepam tab 2 mg / 24 Jam
- Natrium Klorida kaps 500 mg/8 Jam

*Terapi Leader TS Interna KHOM : dr. Budi Setiawan, Sp.PD,KHOM*

Cek DR, Elektrolit/ 3 hari (2/7/23)
Kemoterapi dengan Doxorubicine 75 mg/m2 setiap 21 hari 6 siklus.
Persiapkan kemoterapi dengan Doxorubicine 75 mg/m2 setiap 21 hari 6 siklus.--resep sedang jalan, sudah di acc,
rencana kemo setelah ER
Konsul dr. Dion untuk ER, sudah CT simulator 26 / 7 / 23, ER pertama Jumat 28/7/23, ER selanjutnya rencana senin
Inf RL 20 tpm
Inj Omeprazole 40mg/24jam
Inj Ondansentron 8 mg/ 8 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam k/p nyeri
Fentanyl patch 25 mcg/72 jam (28/7/23)
Laktulosa 3x15ml
Alprazolam 0.5mg ekstra malam hari
NaCl 3 x 500 mgPO -- stop
 Riwayat
Inj. Ampisilin sulbactam 1.5 gram/ 8 jam (H10) -- STOP setelah H10

5. Ny. Sri Ristiyanti/ Garuda 2 lt.3/ Bed 303

S *Follow up Neurologi*

Pusing berputar (-), nyeri kepala (-), Pasien bisa berjalan sendiri tanpa munculnya keluhan pusing

O *Pemeriksaan*
KU : sakit sedang
GCS E4M6V5, composmentis
TD : 139/ 81 mmHg
HR : 88 x/ menit
RR : 20 x/ menit
T : 36,3 C
SpO2 : 97% room air

Mata: Pupil Isokor 2mm/2mm, RC +/+, VODS lebih dari dari3/60, nistagmus +/+ horisontal bidireksional
Leher: kaku kuduk (-)
Nn. cranialis: dbn

Motorik superior inferior

gerak +/+ +/+
kekuatan 4+4+4+/555 555/555
tonus n/n / n/n
trofi e/e e/e
RF+++/+++ ++/++
RP -/- / -/-
klonus -/-
Sensibilitas: dbn
Vegetatif: BAB dan BAK dbn

Pemeriksaan tambahan:
Romberg : sway ke kanan
Romberg dipertajam : sway ke kanan

HINT test
head impulse test -/-
nystagmus +/+ horisontal bidirectional
test of skew -/-
\*MSCT THORAX KONTRAS (26 Juli 2023)*
KESAN
- Tumor pada segmen 1,2 paru kanan disertai open bronchus sign tipe I (ukuran ± AP 5.16 x LL 6.3 x CC 4.4 cm) yang
menempel dan sulit dipisahkan dengan vena cava superior. Tak tampak enchase maupun penyempitan pada vena
cava superior
- Multiple nodul satelite pada seluruh segmen paru kanan kiri
- Limfadenopati pada supraclavicula kanan kiri, lower paratrachea kanan dan subaorta (ukuran terbesar ± 1.6 x 1.4
- Nodul solid pada segmen 2 hepar (ukuran ± 0.3 cm), curiga metastasis
--lebih dari dari tumor paru kanan T4N3M1b (AJCC 8th ed)

*MRI KEPALA KONTRAS (25 Juli 2023)*

KESAN :
Lesi solid heterogen pada hemisfer cerebellum kanan (ukuran ± AP 3.1 x LL 4.0 x CC 2.3 cm) disertai vasogenik edem
disekitarnya yang menyebabkan pendesakan hemisfer cerebellum kanan, ventrikel lV dan medula oblongata ke kir
Pada Advanced MRI :
Nilai ADC value 1.2 x10-3mm2/sec
MR perfusi : nilai rCBV : 3.17
MR spectroscopy : rasio Cho/NAA intralesi 2.58, perilesi 0.97
---lebih dari daricuriga high grade glioma DD/ metastasis
Small vessel ischemic lesion pada superficial white matter lobus frontal kiri (cerebral small vessel disease)
Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial

*X FOTO THORAX PA ERECT (ASIMETRIS) (25 Juli 2023)*

KESAN:
Cardiomegaly (LV)
Pulmo tak tampak infiltrat
Opasitas lobulated pada paravertebra kanan setinggi corpus vertebra Th.4-5 , membentuk optus angel dengan
parenkim paru, pada foto lateral berada pada aspek anterior, DD/ limfadenopati, massa mediastinum

*Lab 22/7/23*
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 64 mg/dL 80 - 160 L
Ureum 50 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 1.28 mg/dL 0.6 - 1.3
Magnesium 1.00 mmol/L 0.74 - 0.99 H
Calcium 2.49 mmol/L 2.12 - 2.52
Elektrolit
Natrium 147 mmol/L 136 - 145 H
Kalium 3.7 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 109 mmol/L 95 - 105 H
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 12.5 g/dL 11.7 - 15.5
Hematokrit 39.4 % 32 - 62
Eritrosit 4.31 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 29 pg 27 - 32
MCV 91.4 fL 76 - 96
MCHC 31.7 g/dL 29 - 36
Leukosit 13.6 10^3/uL 3.6 - 11 H
Trombosit 386 10^3/uL 150 - 400
RDW 12.5 % 11.6 - 14.8
 MPV 9.4 fL 4.00 - 11.00

*MSCT kepala polos RS magelang 3/7/23*

SOL ocipital dd/infark

MSCT Scan thorax kontras =

Massa solid spiculated pada segmen 1,2 paru kanan disertai open bronchus sign tipe I (ukuran ± AP 5.16 x LL 6.3 x C
4.4 cm) yang menempel dan sulit dipisahkan dengan vena cava superior
Multiple nodul solid pada seluruh segmen paru kanan kiri
Limfadenopati pada supraclavicula kanan kiri, lower paratrachea kanan dan subaorta (ukuran terbesar ± 1.6 x 1.4 c
Nodul solid pada segmen 2 hepar (ukuran ± 0.3 cm), curiga metastasis
--lebih dari dari cenderung massa paru kanan T4N3M1b (AJCC 8th ed)

*Diagnosis*
1. DK :
- Vertigo sentral
- Gangguan keseimbangan
- Hemiparesis dextra spastik
DT : serebellum kanan
DE : SOL cerebelum ec Brain Metastasis
2. Tumor paru kanan jenis ? T4N3M1b (paru, hepar, KGB) PS 1

P *Program Neurologi*
- Observasi KU, TTV, defisit neurologis, skala nyeri

I *Terapi Neurologi*
Inf RL 20 tpm IV
Inj. Deksamethasone 5mg/ 12jam iv (H10 Tapp off H4)
Inj Omeprazol 40 mg/12 jam iv
Drip Vit. B12 1 amp/12 jam iv
Betahistin 6 m g/ 12 jam po
Paracetamol 500 mg/ 8 jam kp bila nyeri PO
Sukralfat 15 mg/8 jam PO

*Terapi TS Pulmo*
Core biopsy guided CT scan toraks (tanpa puasa) senin 31/7/23 : tunda (massa menempel pembuluh darah)
=====
PO Codein 10 mg malam
Inhalasi Combivent + Pulmicort 0,5 malam
 Inj Amoxillin klavulanat 1200 mg/8 jam (H+3) beok stop

6. Ny. Yuliati / Merak 1, 11.1.

S Follow Up Neurologi

komunikasi pasien (+) tetapi pelo (+), merot (+), anggota gerak sisi kanan hanya mampu geser kanan kiri, kebas (-),
(-) merot (-), BAB dan BAK normal

Riw penyakit dahulu

Riw Kista arachnoid frontoparietal kiri post operasi Juni 2023, menurut keluarga paska operasi pasien mengalami
kejang 1x dengan bentuk yang sama dengan yang sekarang namun terlihat lebih kuat

O *PEMERIKSAAN*
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
GCS : E4M6V5
TD : 110/70 mmHg
HR : 89 x/menit
RR : 19 x/menit
T : 36,3 C
SpO2 : 100% NK 3 lpm

Mata : pupil 2/2 RC +/+

Leher : kaku kuduk (-)
Nn. Craniales : parese N VII dekstra sentral, XII dekstra sentral

Motorik : Sup, Inf

Gerak : menurun/+, menurun/+
Tonus : n/n, n/n
Trofi : e/e, e/e
Kekuatan : 222/555, 222/555
RF : +3/+2, +2/+2
RP : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbn

=== *Laboratorium* ===

Hasil lab 31/7/23

HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 14.5 g/dL 11.7 - 15.5
Hematokrit 46.2 % 32 - 62
Eritrosit 4.81 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 30.1 pg 27 - 32
MCV 96 fL 76 - 96
MCHC 31.4 g/dL 29 - 36
Leukosit 7.1 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 198 10^3/uL 150 - 400
RDW 13.4 % 11.6 - 14.8
MPV 8.9 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 81 mg/dL 80 - 160
Ureum 22 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 0.8 mg/dL 0.6 - 1.3
Asam Urat 4.0 mg/dL 2.6 - 6.0
Magnesium 1.1 mmol/L 0.74 - 0.99 H
Calcium 2.3 mmol/L 2.12 - 2.52
Elektrolit
Natrium 141 mmol/L 136 - 145
Kalium 4.5 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 107 mmol/L 95 - 105 H

*hasil PA 3/6/23*
Gambaran di atas menyokong diagnosis Arachnoid cyst

=== *Radiologi* ===

Rontgen thorax 31/7/23

KESAN:
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak kelainan

MSCT Kepala polos Cito 4/6/2023 evaluasi

Lesi hipodens yang membentuk air fluid level disertai perdarahan di dalamnya pada regio frontoparietal kiri (ukura
AP 7.3 x LL 3.13 x CC 5.1cm) disertai penyempitan ventrikel lateral kiri dan midline shifting ke kanan (± 0.7 cm),
cenderung defek post operasi
Subdural haemorrhage pada regio frontoparietal kiri
Pneumocephal pada regio frontal kanan, frontoparietal kiri dan interfalx cerebri anterior-posterior
Tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
Defek pada os frontoparietal kiri dan soft tissue swelling disertai emfisema subkutis pada regio frontoparietotempo
kiri (post op)

*MRI kepala spectroskopi 20/5/23*

Lesi kistik bersepta pada deep white matter lobus frontoparietooccipital kiri (ukuran ± AP 8.3 x LL 5.8 x CC 6.6 cm)
dengan efek desak masa berupa penyempitan-pendesakan ventrikel lateral kanan dan ventrikel III serta midline
shifting ke kanan (sejauh ± 0.8 cm), curiga neuroglial cyst
Tak tampak infark, perdarahan, maupun tanda peningkatan tekanan intracranial

=== *Pemeriksaan tambahan* ===

 Brain clinic 17 Mei 2023 :
Demensia derajat ringan

*ASSESSMENT*
1. DK
- parese N VII dekstra sentral, XII dekstra sentral
- Hemiparesis dekstra spastik
- Acute symtomatic seizure
DT : Frontoparietal kiri
DE : SOL intrakranialarachnod cyst pasca kraniotomi eksisi kista (1/6/2023)

2. Subdural haemorrhage pada regio frontoparietal kiri

P *Program Neurologi*
Observasi KU, TTV, defisit neurologis
MRI kepala kontras evaluasi -- menunggu jadwal
konsul TS rehab di ruangan -- konsul dr. Naela, Sp.KFR

I *Terapi Neurologi*
inf RL 20 tpm
Inj. Dexamethasone 10 mg iv bolus (1/8/23)
maintenence Inj. Dexametason 5 mg/ 8 jam iv
Inj Fenitoin 200 mg/ 24 jam iv
Inj. Diazepam 10 mg iv bila kejang
Paracetamol 500 mg/ 8 jam
Vit B kompleks 1 tab/ 24 jam
Vit C 50 mg/ 24 jam

7. Ny. Mi Tioria / Geri 1, 9.1 / leader interna

S Follow Up Neurologi

saat ini pasien mengeluhkan semakin sulit menelan, setiap makan/minum. bicara pelo (+), pasien sadar penuh,
komunikasi baik, orientasi baik. wajah perot (-), kesemutan (-), nyeri kepala (-), kelemahan anggota (-), gangguan
penglihatan (-) gangguan menghidu (-), BAB dan BAK baik

riw penyakit dahulu

 Riw Ca Mammae tahun 2021, sudah pernah di kemo
Riw Brain metastasis tahun 2021, sudah pernah di sinar 15x, dinyatakan tuntas
Riw Hipertensi (+)
Riw TB Paru (+)

O *Pemeriksaan*
KU : tampak sakit
GCS E4M6V5
TD 133/82 mmHg
Hr 91 x/menit
RR 19 x/menit
SB 36,1 C
SpO2 98% room air

mata : pupil bulat isokor, rc +/+

leher kaku kuduk -
Nn kranialis paresis N. XII

motorik superior inferior

gerak +/+ +/+
trofus edema/eu eu/eu
tonus n/n n/n
KO 555/555 555/555
RF sulit dinilai/+2 +2/+2
RP -/- -/-
sensibilitas dbn
vegetatif terpasang NGT, BAB dan BAK dbn

=== *Laboratorium* ===

Lab 31/7/23
KOAGULASI
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 15.7 detik 11 - 14.5 H
PPT Kontrol 15.2 detik
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 29.5 detik 24.0 - 36.0
APTT Kontrol 32.9 detik
D-Dimer Kuantitatif 320 ug/L 0 - 500

Lab 30/7/23
Hemoglobin 11.4
Leukosit 11.3
Trombosit 440
Glukosa Sewaktu 92
SGOT 27
SGPT 13
Albumin 3.9
Ureum 11
Kreatinin 0.7
 Magnesium 1.0
Calcium 2.4
Elektrolit
Natrium 139
Kalium 3.5
Chlorida 107

=== *Radiologi* ===

Rontgen thoraks PA 30/7/23

Cor tak membesar
Infiltrat patchy opacity pada lapangan atas paru kanan
Fibrosis pada lapangan tengah paru kiri - lebih dari dari curiga TB paru

USG lengan kanan 14/06/23

Deep Vein Thrombosis pada subclavian vein kanan
Soft tissue swelling regio brachii kanan

MRI Kepala dengan kontras 9/9/21

Multiple nodul metastasis sebagian dengan sentral nekrotik didalamnya disertai perifokal edema disekitarnya pad
whitematter lobus temporal kanan, lobus occipital kanan, lobus frontotemporal kiri dan cerebellum sisi kiri (ukura
terbesar ± AP 3.3 x LL 2.8 x CC 2.8 cm pada lobus frontotemporal kiri) yang menekan capsula externa kiri, nucleus
lentiformis kiri dan genu capsula interna kiri dengan efek massa menyebabkan penyempitan ventrikel lateral kiri d
ventrikel III disertai midline shifting ke kanan (± 0.52 cm)
Tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
Pada 3D TOF tampak penyempitan pada A.Cerebri anterior segmen 1 kanan

Bone Scan 8/9/21

Saat ini, tidak tampak gambaran metastasis pada tulang

*Diagnosa*
1. DK disfagia, paresis N. XII
DT intrakranial?
DE Brain metastasis

2. Ca Mammae
3. Riw TB Paru
4. Hipertensi

P *Program Neurologi*
Obs KU, TTV, GCS, Defisit neurologis

*Program TS Leader dr. Budi, Sp.PD-KHOM*

Pasang NGT untuk intake makan
Cek PPT, PTTK, Ddimer
 *Program TS THT*
Pro FEES di ODS
Terapi lain sesuai DPJP utama

*Program TS Gizi Klinik*

Mulai 20 kkal = 900 kkal/38 gr P, dalam bentuk :
Cair I Sonde RS 6 x 150 ml via NGT

Suplementasi :
Vitamin B1 100 mg/24 jam
Vitamin B komp 1 tab / 8 jam

I Program dan terapi neurologi

usul ke leader :
pemeriksaan MRI Brain kontras
Inj vit B12 500mg/12 jam iv drip

*Terapi TS Leader dr. Budi, Sp.PD-KHOM*

IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Inj. Esomeprazole 40mg iv/24 jam
Inj. Metoklopramid 10mg/ 12 jam IV

PO :
Rivaroksaban 20 mg/ 24 jam po
MST 10mg/ 12 jam po
Letrozol 1x2.5mg po
Amlodipine 1x5mg po

8.