POMR

Nama Umur/BB Alamat Pekerjaan Pendidikan Status Summary of data base ( Status Present) Wanita, 56 tahun Keluhan utama: luka pada kaki kiri RPS: luka pada kaki kiri sudah 1 bulan di pangkal jari kedua, awalnya kecil makin lama makin besar meluas ke punggung kaki dan berbau serta berwarna kehitaman, sudah diobati sendiri tapi tidak sembuh. Pasien juga mengeluhkan perut mual dan muntah sudah 2 hari ini dan badan tampak lemah RPD: Diabetes mellitus 10 tahun RPK: Rsos: Sosek rendah (berobat dengan jamkesmas) Pemeriksaan Fisik: Vital Sign: N: 102x/menit TD: 130/80 mmHg RR: 32x/menit T: 370C GCS: 456 y y

Rezky Faried Hidayatullah (08020011) clerkship kelompok A1 RS Paru Batu

y y y y y y y

: Ny. Mutiari Tanggal masuk: 29-02-2012 : 56 Tahun : Banjar Tengah RT03/RW04 Dau. Malang : Ibu Rumah Tangga : SD : Kawin Clue and Cue Problem list Initial Diagnosis Diagnosis 1. Ulkus 1. Ulkus 1. Swab dan Wanita, 56 Diabetikum Diabetikum kultur Luka tahun dengan dengan nekrosis 2. Endoskopi Ulkus dengan nekrosis 3. Hapusan jaringan 2. Dyspepsia 2.1 Gastritis Darah nekrosis 3. Anemia 2.2 Ulkus Peptikum Nausea 4. DM type II 2.3 Dyspepsia Vomiting Fungsional Malaise Anemis Nyeri epigastrium Riwayat DM Status Generalis: Kepala-Leher: mata tampak anemis Status Lokalis: Pada pedis sinistra ulkus nekrosis pada digiti I-III meluas ke daerah dorsum pedis, berbau, tampak jaringan granulasi minimal dibeberapa 3.1 Anemia Hipokrom Mikrositik 3.2 Anemia Normokrom Normositik 3.3 Anemia Megaloblastik 4. DM type II

Planning Terapi 1.1 Surgical Debridement + 1. cuci dengan perhidrol 2. 1.2 Infus RL 2000 cc 20 tts/menit/24 jam 1.3 Amputasi digiti I-III + metacarpal dengan persiapan pre-operasi amputasi: a. Puasa 8 jam 3. sebelum operasi 4. b. Kontrol GD 2 jam 5. pre-operasi c. Metoclopramid inj. 2x1 amp 1 jam pre operasi d. Ranitidin inj. 2x1 amp 1 jam preoperasi e. Profilaksis antibiotik Cefotaxime 1 gr inj. 2 jam preoperasi 2. Ranitidin inj. 2x1 amp 3. Sulfas ferrosus 1x1, vit B12 dan suplemen asam folat 4. Insulin PZI 1x1 s.c

Monitoring Vital Sign Pasca operasi: a. Perawatan luka operasi b. pergerakan extremitas (konsultasi fisioterapist) Mual dan muntah Nyeri epigastrium Kadar GD

1. 2.

3.

4.

Edukasi MRS Menjelaskan kemungkinan Diagnosa, pemeriksaan penunjang dan terapi kepada pasien dan keluarganya Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet DM Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk membantu memobilisasi kaki pasien pasca operasi setelah regenerasi jaringan yang diamputasi sudah baik

POMR

Rezky Faried Hidayatullah (08020011) clerkship kelompok A1 RS Paru Batu

Keadaan Umum: Tampak Sakit Status Generalis: Kepala-Leher: mata tampak anemis, ikterus -, sianosis -, dyspneu Pembesaran KGB Thorax: simetris, stem fremitus Pulmo: rh -/- wh -/Cor: S1/S2 tunggal, murmur Abdomen: soepel, nyeri + epigastrium, bising usus + Extremitas: hangat, tampak ulkus dengan jaringan nekrotik pada pedis sinistra Status Lokalis: Pada pedis sinistra ulkus nekrosis, berbau, tampak jaringan granulasi minimal dibeberapa bagian, dari digiti I-III meluas ke daerah dorsum pedis, ukuran panjang 10 cm dan lebar 7 cm Hasil Lab: DL: Eri: 2,6 jt Hb: 9,6 Leu: 13.800 LED: 108 Trom: 391.000 Hct: 23,6 Diff Count: Lym: 11 Mon: 11 Gran: 78 Pemeriksaan GD: GDS: 271 mg/dL GDP: 131,5 mg/dL GD2PP: 156,3 mg/dL

bagian ukuran panjang 10 cm dan lebar 7 cm Hasil Lab: DL: Hb: 9,6 Leu: 13.800 LED: 108 Pemeriksaan GD: GDS: 271 mg/dL GDP: 131,5 mg/dL Hct: 23,6 Hasil Ro: trabeculi tulang normal, tampak osteolitik pada phalank proximal, media, dan distal I-III dan metacarpal, kesan seperti gambaran osteomielitis

POMR

Rezky Faried Hidayatullah (08020011) clerkship kelompok A1 RS Paru Batu

Faal Hemostasis: Masa Perdarahan: 130 Masa Pembekuan: 1400 PPT: 11 APTT: 27 Kimia Darah: SGOT: 20 SGPT: 13 Bil.total: 0,42 Bil.Direct: 0,15 Bil.Indirect: 0,28 Albumin: 3,33 Hasil Ro: trabeculi tulang normal, tampak osteolitik pada phalank proximal, media, dan distal I-III dan metacarpal, kesan seperti gambaran osteomielitis.