dr. Jimmy Eko Budi Hartono, Sp.

1. Ny. Yuni Kristiana/Merak 1/ Bed 5.1

2. Ny. Suriyah/ Geriatri lt. 1/ Bed 5

1. Ny. Yuni Kristiana/Merak 1/ Bed 5.1

S FOLLOW UP NEUROLOGI
Pagi ini kondisi stabil. Nyeri kepala minimal

O KU : sakit sedang
GCS : E4M6V5, composmentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37 C
SpO2 : 98 %
NPRS : 1-2

St neurologis
Mata : PBI 3mm/3mm, RC direk indirek +/+, VODS 3/60
Leher : Kaku kuduk (-)
Nn Cranialis : dbn

Motorik Superior Inferior

Gerak : +/+ +/menurun
Tonus : N/N N/N
Trofi : eu/eu eu/eu
Kekuatan : 555/555 555/444
RF : ++/++ ++/+++
RP : -/- -/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbn

=================
HASIL LAB (23/7/2023) :
Free T4 18.04
AFP 1.45
CEA 1.74
CA 125 8.34
TSH kurang dari0.05
Anti HIV Screening NON REAKTIF

*Hasil lab (19/7/2023) :*

Hemoglobin 13.6
Hematokrit 42
Eritrosit 4.72
MCH 28.8
MCV 89
MCHC 32.4
Leukosit 7.3
Trombosit 305
RDW 13.1
MPV 10.2
Glukosa Sewaktu 91
Ureum 24
Kreatinin 0.9
Magnesium 0.9
Calcium 2.3
Elektrolit
Natrium 141
Kalium 4.2
Chlorida 108

=======================
USG MamaeKESAN :
Tak tampak massa pada mammae kanan kiri --lebih dari dari Negative finding (Bi-Rads Mass US 1)
Tak tampak limfadenopati pada regio axilla kanan kiri

MRI KEPALA KONTRAS (24/7/2023) :

Multiple lesi solid inhomogen dengan komponen perdarahan didalamnya pada kortikal subkortikal lobus
frontoparietooccipital kanan kiri, sentrum semiovalle kiri dan pericornu verntrikel lateral kanan (ukuran terbesar ±
2.0 x LL 1.6 x CC 1.4 cm, pada lobus parietal kanan), disertai vasogenik edema disekitarnya
Pada Advanced MRI : didapatkan peningkatan ADC value (1.2 x10-3mm2/sec) rasio rCBV (1.92) dan rasio Cho/NAA
intralesi (1.25) serta penurunan rasio Cho/NAA perilesi (0.50)
-lebih dari dari cenderung gambaran brain parenchymal metastasis
Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
Pada 3D TOF : R-ACA Segmen 1 tampak tipis

MSCT kepala (14/7/2023) :

gambaran SOL berupa lesi hiperdens bulat dengan central hipodens diserain finger like edema luas di lobus
parietotemporal kiri dan lobus frontal kana dd, metastasi, abses

Ro paru (18/7/2023) :
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak infiltrat maupun nodul

USG ABDOMEN (25/7/2023) :

Tak tampak nodul pada hepar, lien, maupun limfadenopati paraaorta
Tak tampak kelainan pada sonografi organ-organ intraabdomen di atas

USG TIROID (25/7/2023) :

Pembesaran ringan glandula thyroid kanan kiri disertai multiple nodul solid dan kistik (ukuran terbesar kanan ± 0.6
0.35 cm, kiri ± 1.60 x 1.02 cm)
 Limfadenopati pada regio colli kanan level 2,4 (ukuran terbesar ± 2.51 x 0.92 cm pada level 4)
Sonomorfologi glandula dan submandibula kanan kiri dalam batas normal

DK :
chepalgia kronis
parese sinistra inferior spastik
DT : lobus parietotemporal kiri dan lobus frontal kanan
DE : SOL Intrakranial suspek brain metastasis

P Observasi KU, GCS, TTV dan defisit neurologi

Konsul dr. Dody Priambada, Sp.BS(K) = konservatif, undur rawat

I IVFD RL 20 tpm
Inj. Deksametason 5 mg/12 jam iv (start 19/7/23)
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Drip Vit B12 500 mcg/12 jam iv
Parasetamol tab 500 mg/8 jam po

*PROGRAM TS BEDAH ONKOLOGI (dr. Subiyakto) :*

Rencana ismolobektomi dekstra dan limfanektomi fs kp TT dan RND 2/8/23
daftar IBS

2. Ny. Suriyah/ Geriatri lt. 1/ Bed 5

S FOLLOW UP NEUROLOGI
Pasien merasa nyeri di punggung bawah tidak menjalar, rasa panas kemranyas. kesemutan (-), rasa tebal (-), nyeri
pada leher (+) lebih nyeri dibandingkan sebelumnya, kebas pada kedua lengan (-). BAB jarang karena sulit makan,
BAK dbn

O KU : tampak sakit sedang

GCS : E4M6V5
TD : 124/83 mmHg
HR : 94 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36.7 C
SpO2 : 99% room air
VAS : 8-9

Mata : pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya direct indirect +/+, visus lebih dari 3/60/ lebih dari 3/
Leher : kaku kuduk (-)
Nn. cranialis : dbn

Motorik Superior Inferior

Gerak -/- -/-
Trofi eu/eu// a/a
Tonus n/n n/n
Kekuatan 555/555 555/555
RF ++/++ //++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas :
Vegetatif BAK dbn, BAB dbn

Pemeriksaan tambahan
Laseg tes + kurang dari 70 derajat/ + kurang dari 70 derajat
Patrik : -/-
kontra patrik : -/-

===========
Laboratorium (27/7/23)
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 90 mg/dL 80 - 160
Ureum 14 mg/dL 15 - 39 L
Kreatinin 0.7 mg/dL 0.6 - 1.3
Magnesium 0.9 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.2 mmol/L 2.12 - 2.52
Hemoglobin 11.9 g/dL 11.7 - 15.5
Hematokrit 36.3 % 32 - 62
Eritrosit 4.25 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 28 pg 27 - 32
MCV 85.4 fL 76 - 96
MCHC 32.8 g/dL 29 - 36
Leukosit 10.1 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 540 10^3/uL 150 - 400 H
RDW 15.1 % 11.6 - 14.8 H
MPV 9.6 fL 4.00 - 11.00
===========
MRI LUmbosakral 31 Juli 2023
Protusio posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.2-3, L.4-5 disertai pendesakan theca
dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.3-4, L.5-S.1 disertai pendesakan thec
sac dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
Degeneratif diskus intervertebralis L.2-3, L.3-4 (Pfirrmann 2) dan L.4-5 (Pfirrmann 3)
Spondylosis lumbalis
Facet joint effusion setinggi level L.4-5 kiri dan L.5-S.1 kanan kiri
 X Foto Thorax (27/7/23)
Cardiomegaly (LV)
Kalsifikasi arcus aorta
Pulmo tak tampak kelainan

X Foto Thorax (27/723)

Spondylosis lumbalis
Tak tampak fraktur maupun listhesis pada X-Foto Lumbosacral

1. DK : Low back Pain, Cervical syndrome

DT : Neuromusculoskeletal regio Cervicothoracholumbal
DE : HNP Multiple

P Observasi KU, TTV, Defisit Neurologis

I IVFD Rl 20 tpm
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam iv
Inj. Vit b12 1 amp/12 jam iv
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv
Gabapentin 100 mg/8 jam po
Parasetamol tab 500 mg/8 jam po

Terapi dan Program dr.Rudy Sp.KFR:

FT
IR shoulder dextra dan paralumbal
TENS regio paralumbal dan upper trapezius dextra
mobilisasi sesuai toleransi

Usul :
manajemen nyeri minimal invasif