BORANG ED 3 JUNI 2022

Ny. Desy, 29 th / BPJS Kesehatan / No RM : 167651

Dx : Vertigo perifer + dyspepsia + ISK

Keluhan Utama : Pusing berputar

Anamnesis : Pusing berputar sejak 2 hari SMRS dirasa memberat tadi pagi saat bangun tidur &
dirasa menetap. Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah tiap makan (4x hari ini). Lemas (+).
Pendengaran dirasa berkurang pd telinga sebelah kanan. Kepala terasa berat & kesemutan
serta kaku pd anggota gerak. Belum BAB 2 hari. Pasien jg mengeluh BAK terasa agak nyeri &
tersendat-sendat. BAK panas (-). Demam (-).
RPD = vertigo, maag
RPO = histigo, omeprazole

Pemeriksaan Fisik :
Kes CM
TD 135/92
N 99
R 18
S 36.4
SpO2 100% ra
Mata : CA -/- SI -/-, pupil isokor, RC +/+
Cor : BJ murni regular
Pulmo : vbs +/+ rh -/- wh -/-
Abd : soepel, BU (+). NT (+) ar epigastric, umbilical, suprapubic
Eks : akral hangat, CRT <2”, motorik 5/5/5/5

Pemeriksaan Penunjang (03-06-2022) :

Hb: 11.70
Ht: 37.20
Er: 5.04
WBC: 5.30
Tr: 277.00
MCV: 73.80 (L)
MCH: 23.20 (L)
MCHC: 31.50 (L)
Diff Count: 0/4/2/67/21/6
Ur: 18.3
Cr: 0.66
eGFR: 112.5
GDS: 84
Na: 139
K: 4.2
Cl: 105
SARS-Cov-2 Antigen: Negative
Rontgen Thorax: Tidak tampak TB paru aktif maupun bronchopneumonia, tidak tampak
kardiomegali

Urinalysis
Macroscopic
Color: Yellow
Appearance: Slightly Cloudy
Specific Gravity: 1.015
pH: 8.0
Leucocyte Esterase: (2+) 100
Nitrit: Negative
Protein: Negative
Glucose: Negative
Keton: Negative
Urobilinogen: Negative
Bilirubin: Negative
Occult Blood: Negative
Microscopic
Erythrocyte: 1-2
Leucocyte: 27-30
Epithel: 2-4
Casts: Negative
Crystals: Negative
Others: Bacteria (1+)

Terapi di ED :
- Infus NS 100 cc
- Inj ketorolac 30 mg
- Inj omeprazole 40 mg
- Inj ondansetron 4 mg
- Betahistine 24 mg PO

Rencana terapi SpS :

- Rawat general
- Infus RL 500 cc / 8 jam
- Betahistine 2x24 mg PO
- Omeprazole 1x40 mg IV
- Ondansetron 2x4 mg IV

Rencana terapi SpPD :

- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Ketorolac 30 mg IV prn
- PCT 500 mg PO prn
- R/ USG whole abdomen
Ny. Rastinah, 45 th / BPJS Kesehatan / No RM : 355392

Dx : Colic renal sinistra ec susp nephrolithiasis sinistra dd pielonefritis akut + cystitis akut +
dyspepsia + DM

Anamnesis : Nyeri pinggang kiri sejak semalam & nyeri ulu hati terasa sesak ke dada (+) dirasa
terus menerus. Demam sejak semalam dirasa terus menerus. Mual (+), muntah (-). Nyeri kepala
melingkar (+), badan terasa linu-linu. Nafsu makan berkurang, lemas (+). Perdarahan (-). Pasien
juga mengeluh BAK nyeri, panas, tersendat-sendat berwarna kuning kecoklatan. BAB tidak ada
keluhan. Batuk sudah 2 bulan, dahak (-), batuk darah (-). Keringat malam hari (+). BB menurun
8-10 kg dalam 1 bulan terakhir. Nyeri dada (-). Kebisaan : minum air putih sedikit hanya 2 gelas
sehari.
RPD = lambung, DM
RPO = metformin 3x500 mg? (pasien tidak yakin, lupa obatnya apa)

Pemeriksaan Fisik :
Kes CM
TD 137/84
N 125
R 20
S 39.1
SpO2 96% ra
Mata : CA -/- SI -/-, pupil isokor, RC +/+
Cor : BJ murni regular
Pulmo : vbs +/+ rh -/- wh -/-
Abd : BU (+). NT (+) ar epigastric, left hypochondriac, left lumbar, left iliac, suprapubic
Punggung : CVA -/+
Eks : akral hangat, CRT <2”, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang (03-06-2022) :

Hb: 14.40
Ht: 42.90
Er: 5.10
WBC: 14.78 (H)
Tr: 328.00
MCV: 84.10
MCH: 28.20
MCHC: 33.60
Diff Count: 0/1/3/76/13/7
Ur: 15.0 (L)
Cr: 0.46
eGFR: 156.1
GDS: 269 (H)
Na: 135 (L)
K: 4.5
Cl: 99
SARS-Cov-2 Antigen: Negative
EKG: Sinus tachycardia
Rontgen Thorax: Tidak tampak TB paru aktif maupun bronchopneumonia, tidak tampak
kardiomegali

Urinalysis
Macroscopic
Color: Yellow
Appearance: Cloudy
Specific Gravity: 1.015
pH: 6.0
Leucocyte Esterase: (2+) 100
Nitrit: Positive
Protein: (1+) 25
Glucose: (2+) 100
Keton: Negative
Urobilinogen: Negative
Bilirubin: Negative
Occult Blood: Negative
Microscopic
Erythrocyte: 0-2
Leucocyte: 30-35
Epithel: 1-3
Casts: Negative
Crystals: Negative
Others: Negative

Terapi di ED :
- Infus RL 500 cc / 12 jam
- PCT 1 gr IV
- Inj omeprazole 40 mg
- Konsul SpU, SpPD

Rencana :
- Rawat general
- Infus RL 500 cc / 12 jam
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- PCT 3x1 gr IV
- Omeprazole 2x40 mg IV
- R/ CT uro non kontras
- Besok cek GDP dan GD2PP
- Novorapid 3x8 unit
Ny. Wacih, 25 th / BPJS Kesehatan / No RM : 355402

Dx : Obstructive jaundice ec cholelithiasis multiple + choledocolithiasis

Keluhan Utama : Nyeri ulu hati menjalar ke perut kanan atas hingga punggung
Anamnesis : Pasien dtg membawa surat pengantar dari RS Karya Husada dari dr. Johan, SpPD dg
keluhan nyeri ulu hati menjalar ke perut kanan atas hingga punggung sejak 3 bulan yg lalu.
Nyeri dirasa spt ditekan beban berat & hilang timbul. Mual (+), muntah (-). Jika sedang nyeri
suka terasa sesak. Belum BAB 3 hari. BAB terakhir berwarna agak pucat. Flatus (+). BAB
berwarna oranye pekat. Demam (-).
RPD = lambung, Sabtu malam sd Rabu siang dirawat inap di RS Karya Husada dg dr. Johan, SpPD
RPO = omeprazole, alumy sirup

Pemeriksaan Fisik :
Kes CM
TD 119/69
N 77
R 20
S 36.6
SpO2 100% ra
Mata CA -/- SI +/+
Cor BJ 1&2 regular
Pulmo vbs +/+ rh -/- wh -/-
Abd soepel, BU (+), NT (+) ar epigastric, Murphy’s sign (+)
Eks akral hangat, CRT <2”

Pemeriksaan Penunjang (03-06-2022) :

Hb: 13.00
Ht: 38.70
Er: 4.51
WBC: 5.51
Tr: 266.00
MCV: 85.80
MCH: 28.80
MCHC: 33.60
Diff Count: 0/4/3/66/19/8
BT: 2.00
CT: 9.00
Total Bilirubin: 6.24 (H)
Direct Bilirubin: 6.21 (H)
Indirect Bilirubin: 0.03
SGOT (AST): 277 (H)
SGPT (ALT): 710 (H)
Ur: 13.7 (L)
Cr: 0.58
eGFR: 134.6
GDS: 104
Na: 138
K: 3.7
Cl: 99
HBsAg (Rapid): Negative
SARS-Cov-2 Antigen: Negative
Rontgen Thorax: Tidak tampak TB paru aktif dan pneumonia, tidak tampak kardiomegali
USG Abdomen (di RS Karya Husada tgl 30-05-2022): Kholelithiasis multiple diameter sekitar 4-7
mm, disertai gambaran kholesistitis. Choledocolithiasis pada distal CBD diameter sekitar 4.8
mm, menyebabkan dilatasi ringan CBD proksimal. Saat ini tidak tampak dilatasi duktus bilier
intrahepatic maupun ductus pankreatikus. Gambaran ultrasonografi organ-organ intraabdomen
lainnya yang tervisualisasi dalam batas normal.

Terapi ED :
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Ketorolac 30 mg IV
- Omeprazole 40 mg IV

Rencana terapi :
- Konsul SpB-KBD
- Rawat general
- IVFD RL 500 cc / 8 jam
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Omeprazole 1x40 mg IV
- Ondansetron 2x4 mg IV
- Sanmol 3x1 IV
- Urdafalk 2x250 mg PO
- R/ eksplorasi CBD tgl 4/6/22 jam 13.00
14:01
Tn. Talim, 66 th / BPJS Kesehatan / No RM : 230499

Dx : Dyspepsia + low intake + anemia + riw DM

Keluhan Utama : Nyeri ulu hati

Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati dan meriang sejak 2 minggu SMRS,
mual tiap makan. Muntah (-). Pasien tidak mau makan sudah 3 hari. Perut terasa kembung.
Sesak (-), nyeri dada (-). Pusing (-). BAB & BAK tidak ada keluhan. Perdarahan (-).
RPD = DM (dg dr. Johan, SpPD)
RPO = metformin

Pemeriksaan Fisik :
Kes CM
TD 107/57
N 86
R 20
S 36.6
SpO2 100% ra
Mata CA +/+ SI -/-
Cor BJ murni regular
Pulmo vbs +/+ rh -/- wh -/-
Abd soepel BU (+) NTE (+)
Eks akral hangat, CRT <2”

Pemeriksaan Penunjang (03-06-2022) :

Hb: 8.40 (L)
Ht: 24.80 (L)
Er: 2.95 (L)
WBC: 6.28
Tr: 235.00
MCV: 84.10
MCH: 28.50
MCHC: 33.90
Diff Count: 0/2/3/70/15/10
Ur: 19.7
Cr: 0.70
eGFR: 119.9
GDS: 141
Na: 133 (L)
K: 3.5
Cl: 99
SARS-Cov-2 Antigen: Negative
Rontgen Thorax: Tidak tampak TB paru aktif/pneumonia, tidak tampak kardiomegali
Terapi di ED :
- Infus RL 500 cc / 12 jam
- Ketorolac 30 mg IV
- Omeprazole 40 mg IV

Rencana :
- Konsul SpPD
- Rawat general
- Infus RL 500 cc / 12 jam
- Inj ketorolac 2x30 mg
- Inj omeprazole 1x40 mg
- Sucralfat 3xC1 PO
- R/ transfusi PRC 1 labu target Hb 10
- Periksa SADT
- Serial GDS
Tn. Anwar, 50 th / BPJS / No RM : 318445

Dx : NSTEMI very high risk + syok kardiogenik + HHD + riw CVD

Anamnesis : Nyeri dada kiri seperti tertindih beban berat sejak semalam (jam 8 malam). Nyeri
dada dirasa 2 jam sekali dengan durasi 1-3 menit. Nyeri ulu hati terasa sesak ke dada (+). Badan
terasa kesemutan. Napas terasa pendek-pendek. Keringat dingin (+). Mual (-), muntah (-). BAB
& BAK tak.
RPD : HT, stroke (th 2017 dg dr. Murti, SpS)

Pemeriksaan Fisik :
Kes CM
TD 90/62 - 85/61
N 79
R 18
S 36.7
SpO2 97% ra
Mata CA -/- SI -/-
Leher JVP dbn
Cor BJ murni regular
Pulmo vbs +/+ rh -/- wh -/-
Abd soepel bu (+) nt (-)
Eks akral hangat, CRT <2”

Pemeriksaan Penunjang (03-06-2022) :

Hb: 13.10 (L)
Ht: 38.60 (L)
Er: 4.21 (L)
WBC: 11.22 (H)
Tr: 239.00
MCV: 91.70
MCH: 31.10
MCHC: 33.90
Diff Count: 0/0/3/73/19/5
Ur: 29.2
Cr: 1.03
eGFR: 81.2
Troponin T: 301
GDS: 123
Na: 138
K: 4.4
Cl: 105
SARS-Cov-2 Antigen: Negative
EKG: ST-segment depression di lead anterior, negative T-wave (lateral), large negative T-wave di
lead anterior
Rontgen Thorax: Tidak tampak TB paru aktif maupun bronchopneumonia, tidak tampak
kardiomegali

Terapi di ED :
- Loading RL 200 cc
- O2 NK 3 lpm
- CPG 4 tab
- Aspilet 2 tab
- Pantoprazole 40 mg IV
- Konsul SpJP

Rencana terapi SpJP :

- Rawat HCU
- Motivasi PCI
- Aspilet 1x80 mg PO
- CPG 1x75 mg PO
- Pantoprazole 1x40 mg IV
- Atorvastatin 1x40 mg PO
- Lovenox 0.3 IV selanjutnya 2x0.6 cc SC
- Dobutamin start 5 mcg/kgbb/menit
- Alprazolam 1x0,5 mg PO
- Laxadin 1x15 cc PO
- Morfin bila nyeri
- R/ echo
11:31
Ny. Shevilia, 24 th / BPJS Kesehatan / No RM : 248706

Dx : P1A0 dengan menometroragia

Keluhan utama : Perdarahan pervaginam

Anamnesis : Ibu P1A0 datang dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak 3 minggu yang lalu.
Darah berwarna merah segar, 3-4x ganti pembalut per harinya, tidak disertai gumpalan. Pasien
juga mengeluh nyeri perut bawah hilang timbul. Pusing (+). BAB & BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Obstetri :
Hamil 1. SC (Desember 2021), aterm, BBL 2200 gram, perempuan, 5 bulan.

Pemeriksaan Fisik :
Kes CM
TD 117/82
N 86
R 18
S 36.6
SpO2 99-100% ra
Mata CA -/- SI -/-
Cor BJ murni regular
Pulmo vbs +/+ rh -/- wh -/-
Abd soepel BU (+) NT (+) ar suprapubic
Eks akral hangat, CRT <2”

Pemeriksaan Penunjang (03-06-2022) :

Hb: 11.30 (L)
Ht: 35.50
Er: 4.57
WBC: 11.34 (H)
Tr: 320.00
MCV: 77.70 (L)
MCH: 24.70 (L)
MCHC: 31.80 (L)
Diff Count: 0/2/3/61/28/6
BT: 2.00
CT: 9.30
GDS: 86
HBsAg (Rapid): Negative
SARS-Cov-2 Antigen: Negative
Rontgen Thorax: Tidak tampak TB paru aktif dan pneumonia, tidak tampak kardiomegali

Terapi di ED :
- Infus RL 500 cc / 8 jam
- Inj asam traneksamat 500 mg
- Konsul SpOG

Rencana terapi :
- Infus RL 500 cc + 1 amp ketorolac 20 tpm
- Asam traneksamat 2x500 mg IV
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Observasi di ruangan