Difficult Case

Tn. MS, Laki-laki, 74 tahun

Penurunan Kesadaran ec Susp. CVD SH, ADHF ec ACS, NSTEMI ec
Urosepsis, Urosepsis. BPH, Accute on CKD dd AKI, Anemia, DM tipe 2.
 Assesment Awal di
1 ED

Outline 2 Follow up di 5206

3 Follow up HCU
4 Follow Up Lab
Asessment Awal Pasien di ED 19/01/2023

Nama : Tn. MS
Nomor RM : 23 - 46 - 62
Keluhan Utama : Nyeri perut ± 1 bulan
Riw. Penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut ± 1 bulan. Mual (+), Muntah (-), pasien juga mengeluh
susah BAB, saat BAB kotoran seperti kotoran Kambing. Keluhan dirasakan sejak ± 2 minggu SMRS.
BAK via kateter sudah 10 hari
Riw. Penyakit : DM tipe 2, Hipertensi
Riw. Pengobatan : Bisoprolol, B comp, Aspilet, Metformin, Candesartan, Spironolakton,
Novomix
Riw. Alergi :-
Asessment Awal Pasien di ED 19/10/2022

Pemeriksaan Fisik:
KU : S. Sedang Kesadaran : CM E4M6V5
TTV : TD 147/80, HR:85x/m, RR: 20 x/m, S: 36.3 C, SpO2: 99%,
BB/TB : 66kg/156cm
Kepala : Konjungtiva Anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : KGB Membesar -/-
Thorax : Simetris. Vesikular +/+, Rh-/-, Wh-/-
Abdomen : Nyeri tekan +, BU + ↓ , 3x/menit
Ekstremitas : Akral hangat, CRT< 2s, edema -/-
Anggota Gerak : Dalam batas normal
Kulit : Dalam batas normal
Asessment Awal Pasien di ED 19/10/2022

• Diagnosis Kerja : BPH, Retensi urin, DM tipe2, Konstipasi

Plan:
- Darah Lengkap, GDS
- EKG
- Lansoprezole 30mg IV
- Ondansentrton 8mg IV
- Konsul dr. Ari A, SpU
Lab. 19/01/2023
Hemoglobin 10,9
Leukosit 16.05
Basofil 0,2
Eosinofil 0,2
Neutrofil 81.8
Limfosit 10.3
Monosit 7.7
Eritrosit 4.34
Hematokrit 32.0
MCV 73.3
MCH 25.1
MCHC 32,7
Jumlah Trombosit 402
RDW-SD 35.4
RDW-CV 34.1
P-LCR 17,7
PCT 0,8

Ureum Darah 33.20 (H)

Kreatinin darah 1.26 (H)

Natrium 129 (L)

Kalium 4.1
Klorida 101
EKG 19/10/22
 Asessment Awal Pasien DI ED – Pengantar Rawat 19/01/2023

DPJP dr. Ari Astram, SpU

Diagnosis Kerja : Instruksi Rawat Inap :
• BPH, Retensi Urin • Pro TURP Cito
• Lab lengkap

Skrining Rawat Inap

- C-X Ray : DBN
- PCR: Negatif
FOLLOW UP (SOAP)

19/01/23 20/01/23
S Nyeri perut bawah (+) (RMO) Lemah badan (+) , Nyeri perut (+), GDS 275 (dr. C. K, SpPD)

O KU : S. Sedang, Kes : CM, KU : S. Sedang, Kes : CM,

TD: 147/85, N: 85x/m, P: 20x/m, S: 36,3 C SpO2 : 99% TD: 130/80, N: 82x/m, P: 20x/m, S: 36 C, SpO2 : 99%

BPH, Retensi Urin, DM tp 2 BPH, Retensi Urin, DM tp2

A

P -Konsul dr. Marshell L, SpJP (K) ; Acc Moderate Risk +Inj. Levemir 10 u 0-1-0 /sc, inj. Novorapid 3x10u/SC, target GDS 180-200
-Konsul Anestesi dr. Mordekai L, SpAn, KIC :
- Lapor hasil konsul Cardio ke dr. Wahyudin, SpAn: Ikut saran kardio
Puasa, rencana Anestesi Spinal, cadangan Anestesi umum, Imformed
Consent stabilisasi gagal jantung
- Konsul dr. Christian K, SpPD : GDS 3 porsi, NS 0,9% 1500cc/24jam,
- Lapor hasil konsul cardio ke dr. Ari, SpU :Batal Tindakan
Kapsul garam 3x1
FOLLOW UP DI RUANGAN 5206 (SOAP)

21/01/23
S Sesak ↓ (RMO)

O KU : S. Sedang, Kes : CM,

TD: 130/64, N: 100x/m, P: 20x/m, S: 36 C, SpO2 : 99%

A BPH, CHF fc III ec CAD,

+NSTEMI, ADHF, ISK, CVD, DM tp2.

+Lovenox 2x 0,6cc, Athorvastatin 1x 20mg, ceftriaxone 2x1gr IV, Azithromicyn

P 1x500mg, CPG 0-1-0, Furosemide 60/24jam Drips
+Lapor Hasil Lab ke dr. Marshell L, SpJP(K) : Kultur Urine, Kultur Darah,
Saran rawat HCU, Cek DL,NA,K,Cl, UL > Uro Nitrokaf R 2x1 PO
Trop T (Kardiologi)
+ Lapor hasil Lab ke dr. Christian K, SpPD : Ceftriaxone 2x1gr IV, Moxifloxacin
+ Konfirmasi ke dr. Joudhy W, SpAn: Acc rawat HCU
1x400mg IV
+ Konfirmasi ke dr. Ari A, SpU : Alih rawat ke Kardiologi
+ Lapor pasien ke dr. Joudhy, SpAn : O2 NIV, PEEP ↑ 10, edukasi ke keluarga
R/ Intubasi
+Lapor pasien ke dr. Marshell L, SpJP(K): Cek Lab CITO→ Ur, Cr,
X-Ray jika selesai intubasi
Follow up di HCU (SOAP)
22/01/23
S Penurunan kesadaran (+)

O KU : Berat, Kes : CM,

TD: 118/60, N: 106x/m, P: 18x/m, S: 36,5 ᵒC

A Penurunan Kesadaran ec Susp. CVD SH, ADHF ec ACS,

NSTEMI ec Urosepsis, Urosepsis, Anemia, BPH, Accute on CKD dd AKI,
DM tipe2
+Inj. Ceftriaxone→ Inj. Meropenem 2x1gr, Inj. Moxifloxacin 1x400
P (dr. Christian K, SpPD)

+Lovenox 2x0,6cc → Tunda

Tx Lanjut, Konsul Neurologi
Antibiotik Adekuat (dr. Marshell L, SpJP(K))

-Lapor Kondisi Pasien ke dr. Wahyudin, SpAn : AGD

-Melaporkan Konsul ke dr. Gilbert T, SpN (K) : CT Scan Head NC
Lab. Kimia Darah 20/01/2023

Kimia Darah

Natrium Darah L 131

LAB : DL, KIMIA DARAH, ELEKTROLIT, AGD, UL 21/01/23

Hemoglobin 11,0 Kimia Darah

Leukosit 17.24
Basofil 0,2 Troponin T 308.0
Eosinofil 0,5
Neutrofil 87.2 Kreatinin 1.47
Limfosit 5,7
Procalcitonin (PCT) 37.010
Monosit 3,4
Eritrosit 4,49 Natrium Darah 133
Hematokrit 34,1
MCV 75,9
MCH 24.5
MCHC 32,3
Jumlah Trombosit 434
RDW-SD 37.9
RDW-CV 13.5
P-LCR 20.8
PCT 0.4
Lab : DL, Kimia darah, Elektrolit, AGD, UL 21/01/23

Analisis Gas Darah Urin Lengkap

Natrium L 133.8 Kejernihan Keruh
Kalium H 4.59
Leukosit Esterase 4+
Ion Kalsium L 1.116
pH L 7.193 Nitrit Positif

P O2 H 104.2 Albumin 4+
P CO2 H 53.3
Eritrosit 5+
Base excess H -8.3
LAB : AGD 22/01/23

Analisis Gas Darah

Natrium L 132.4
Kalium H 3.83
Ion Kalsium L 1.024
pH L 7.402
P O2 H 143.9
P CO2 H 32.7
SO2 H 99.3
tHb 10.5
Base excess H -4.1
EKG 20/01/23
EKG 21/01/23