SuharYadi / dr. Vidi RB dr. Linda/ 5.

S/ BAB cair masih+ BAB darah+ lemas+ tidak bisa tidur

O/ KU TSS

Sens cm

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 90 x/m

RR : 20 x/m

Temp 36,8

SpO2 98% room air

BB 44 kg

Keadaan spesifik :

Kepala : Konj Palpebra Pucat (+) Sklera Ikterik (-)

Leher : JVP 5-0 cmH2O, teraba massa soliter +/- uk: 3x5cm, kenyal, mobile, tidak ikut bergerak
dengan menelan

Pulmo: ves+/+, ronki +/+, wheezing-/-

Cor : BJ I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) Normal

Extremitas: edema -/-

Lab 21/03/23

Hb 9,8/ Ht 30

MCV 74,6/ MCH 24

RBC 4,05 juta

Retikulosit 3,48

PLT 487.000

WBC 6930

GDS 99

Ur 49/ Cr 1,09

AST/SGOT 29

ALT/SGPT 56
Na 132/ K 4,2

Ca koreksi 9,1

Albumin 2,2

APTT P/K 33,1/30,1

PT P/K 17,5/14,7

Fibrinogen P/K 526/292

D-dimer 0.66

AntiHIV HBsAg AntiHCV NR

Lab 17-03-2023

TSH 12,9761 (0,35-4,94)

FT4 0,71 (0,70-1,48)

CEA 10,4

Cyfra 21-1 2,28

LDH 300

AU 7,4

Ro thorax 21-03-2023 : infiltrat kedua lapangan paru -> TB paru

SITB TCM sputum 17-03-2023 : MTB detected low, Rif Sen

22/3/23: *SI: 21*

Tibc: 126

Bil indirek: 0.1

Bil total: 0.2

Bil direk: 0.1

Ferritin: 209.8

Feses rutin 23/3/23

Konsistensi: encer

Bakteri +

Lemak +
Leukosit: 4-8

Warna: putih kemerahan

Jamur: -

Eritrosit: 1-3

A/ Colitis ulcerative

- TB paru kasus baru terkonfirmasi bakteriologis

- anemia hipokrom mikrositer (9,8) ec penyakit kronis dd/ defisiensi besi

- Hiponatremia hipovolume (132)

- Hipoalbuminemia (2,2)

- Nodul tiroid

- Hipotiroid subklinis

P/ Non-farmakologi

- Istirahat

- Edukasi

- Diet TKTP ekstra protein 1700 kkal

- Cek BTA feses

- Rencana colonoscopy

- r/ prc 400cc (belum masuk, darah belum ada)

Farmakologi

- IVFD NaCl 0,9% gtt 20 tpm makro

- Lansoprazole 1x30 mg PO

- Asam folat 3x1 mg PO

- Neurodex 1x1 tab PO

- New diatab 2 tab tiap BAB cair PO

- Albumin fls 1xsehari IV (mulai 22/3/23)

- OAT 4FDC 1x3 tab PO

- anti hemoroid suppose rectal (prn)

Mamat/ dr. linda spPD KP/ 5.2

s/ batuk batuk masih ada, nyeri dada berkurang, demam tidak ada, sesak napas berkurang.

O/ Sens: CM

TD: 130/90mmHg

Nadi: 86x

RR: 20x

Suhu: 37.0C

NRS: 2

BB 48 kg

Keadaan spesifik:

Kepala : Konj Palpebra Pucat (-/-) Sklera Ikterik (-)

Leher : JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: ves+/+, ronkhi +/+, wheezing-/-

Cor : BJ I-II (+) normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) Normal, nyeri tekan epigastrium (-)

Extremitas: edema -/-

Lab 17/3/23

Hb 15,0

wbc 14.140

Ht 45

Plt 390.000

LDH 152

Beta-HCG <1,2

CEA 0,9

Cyfra 21-1 1,54

SGOT/SGPT 14/13

AU 8,9

Na/K 144/4,0

Ca 8,8

ur/cr 28/0,71
Pemeriksaan CT scan Thorax (RS Pusri 6/3/2023)

TB paru aktif degenerasi malignan dengan malignan solid mass di segmen apicoposterior lobus
superior kiri

USG abdomen 7/3/23 RS pusri: normal

TCM Sputum : MTB detected Rif Sensitive

Anti HIV : non reaktif

HBsAg : non reaktif

Anti HCV : non reaktif

PT K/P : 15.10/13.0

APTT K/P : 32.7/34.7

Fibrinogen K/P : 286/642

D-Dimer : 0.35

A/ Massa paru kanan

TB paru kasus baru on OAT fase intensif

Hiperkoagulasi

P/ Non Farmakologis

-Pro bronkoskopi hari ini

Farmakologi

IVFD Asering gtt xx/m

OAT 4FDC 1x3 tab H13

N-asetil sistein 3x200mg PO

B6 1x25mg po

Ibuprofen 2x400mg tab po bila nyeri/demam

-TCM sputum, kultur dan sitologi sputum.

-Cek syarat bronkoskopi (faal hemostasis, anti HIV, anti HCV, HBsAg), bilirubin (Hasil terlampir)

-Form konsul anestesi di EMR (+)

-PCR SARS COV 2 hari ini

-Pro Bronkoskopi Jumat 24/3/2023, alat dan obat (+)

Chairul Bachri/ dr. sudarto sppd kp/ kelingi 1.1 6.5

s/ tidak bisa tidur. batuk+ sesekali

O/ KU: sakit sedang

Sens : CM

TD: 139/85

N: 78x

Rr: 21x

T: 36.5

SpO2 : 98% room air

Keadaan spesifik:

Kepala : Konj Palpebra Pucat (-) Sklera Ikterik (+/+)

Leher : JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: ves+/+, ronki -/-, wheezing-/-

Cor : BJ I-II (+) normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) Normal, nyeri tekan kuadran kanan atas+

Extremitas: edema -/-

Lab tgl 19/03/23

Hemoglobin (Hb) 11.3 *

Leukosit (WBC) 5.34

Trombosit (PLT) 199

Eritrosit (RBC) 3.66

MCH 31

MCHC 35

MCV 88.5
Hematokrit 32 *

RDW-SD 50.2 *

RDW-CV 15.5

ALT/SGPT 273 *

AST/SGOT 505 *

Bilirubin Total 11.9 *

Bilirubin Direk 8 *

Bilirubin Indirek 3.9 *

Kalium (K) 3.8

Klorida (Cl) 109 *

Natrium (Na) 138

Kalsium (Ca) 7.9*

Ureum 17

Kreatinin 0.84

Lab 20/3/23

Hbsag: non reaktif

Anti hiv: non reaktif

anti hcv: reaktif

ALP: 109

Gamma GT: 112

albumin: 2.8

Lab 21/3/23

D dimer 0.73 ug/mL

Fibrinogen pasien/ kontrol 291/286

Aptt pasien/kontrol 37.4/32.7

Pt pasien/kontrol 18.2/15.1

Lab 23/3/23
Hb: 11.5
Ht: 32

Trombo: 175.000

Leuko: 5.470
LED: 77

Vit D: 16.1*

HbA1c: 6.6

Ca koreksi: 8.6

SGOT: 649

SGPT: 358

Urinalisa 23/3/23
Berat Jenis 1.05

Protein Negatif

Eritrosit 0-1 /LPB

Darah Negatif

Kristal Negatif

Bakteri Negatif

Epitel Negatif

Silinder Negatif

Bilirubin Negatif

Urobilinogen 1

Keton Negatif

Nitrit Negatif

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Jamur Negatif

Mukus Negatif

Lekosit 0 - 1 /LPB

A/ Ikterus ec DILI

TB paru kasus baru on therapy

Hipoalbuminemia (2.8)
Hipokalsemia perbaikan

Hepatitis C

P/ Non farmakologis

Diet hati

Istirahat

USG abdomen sudah, expertise belum ada

hasil HCV RNA blm ada

Farmakologis

IVFD Asering gtt 20x/m (makro)

asam folat 1mg 3x1 PO

N-acetylsistein tab 200mg 3x1 PO

Neurodex tab 1x1 PO

Curcuma tab 3x1 PO

OAT 4FDC (stop sejak 22/3/23)