SuharYadi 5.4 / dr. Vidi RB dr.

Linda

S/ - Pasien MRS via poli dengan badan lemas, BAB cair frek > 5x/hari sejak 1 hari SMRS, lendir (-)
darah (-) nyeri perut (+) hilang timbul, mual (-) muntah (-). saat ini keluhan BAB cair masih ada, frek
4-5 x/hari

- Pasien merupakan rujukan dari RS Muara Dua ke Poli Bedah Digestif pada 16-03-2023 dikatakan
hemoroid gr II dengan keluhan BAB darah hilang timbul sejak 2 bulan SMRS

- Sejak 6 bulan SMRS, pasien mengeluhkan BAB cair dan kadang bercampur darah segar, frek 1-3
x/hari, banyaknya sekitar 1/4-1/2 gelas belimbing tiap BAB cair

- Keluhan batuk berdahak (+) batuk darah (-) sesak (-) keringat pada malam hari (+) penurunan nafsu
makan (+) penurunan BB (+), pasien dikatakan TB paru di RS Muara Dua (dari Ro thorax di RS Muara
Dua 06-03-2023 gambaran TB paru) dan mengkonsumsi OAT 1x3 tab selama 1 minggu

- R/ benjolan di leher sejak 2 tahun yang lalu, dikatakan kista tiroid dan menolak operasi

SuharYadi / dr. Vidi RB dr. Linda/ 5.4

S/ BAB cair masih+ BAB darah+ lemas+

O/ KU TSS

Sens cm

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 98 x/m

RR : 20 x/m

Temp 36,8

SpO2 98% room air

BB 44 kg

Keadaan spesifik :

Kepala : Konj Palpebra Pucat (+) Sklera Ikterik (-)

Leher : JVP 5-0 cmH2O, pembesaran tiroid (+)

Pulmo: ves+/+, ronki +/+, wheezing-/-

Cor : BJ I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) Normal

Extremitas: edema -/-

Lab 21/03/23

Hb 9,8/ Ht 30

MCV 74,6/ MCH 24

RBC 4,05 juta

Retikulosit 3,48

PLT 487.000

WBC 6930

GDS 99

Ur 49/ Cr 1,09

AST/SGOT 29

ALT/SGPT 56

Na 132/ K 4,2

Ca koreksi 9,1

Albumin 2,2

APTT P/K 33,1/30,1

PT P/K 17,5/14,7

Fibrinogen P/K 526/292

D-dimer 0.66

AntiHIV HBsAg AntiHCV NR

Lab 17-03-2023

TSH 12,9761 (0,35-4,94)

FT4 0,71 (0,70-1,48)

CEA 10,4

Cyfra 21-1 2,28

LDH 300

AU 7,4

Ro thorax 21-03-2023 : infiltrat kedua lapangan paru -> TB paru

SITB TCM sputum 17-03-2023 : MTB detected low, Rif Sen

22/3/23: *SI: 21*

Tibc: 126

Bil indirek: 0.1

Bil total: 0.2

Bil direk: 0.1

Ferritin: 209.8

A/ Colitis ulcerative

- TB paru kasus baru terkonfirmasi bakteriologis

- anemia hipokrom mikrositer (9,8) ec penyakit kronis dd/ defisiensi besi

- Hiponatremia hipovolume (132)

- Hipoalbuminemia (2,2)

- Nodul tiroid

- Hipotiroid subklinis

P/ Non-farmakologi

- Istirahat

- Edukasi

- Diet TKTP ekstra protein 1700 kkal

- Cek BTA feses dan feses rutin

- Rencana colonoscopy

- r/ prc 400cc (belum masuk, darah belum ada)

Farmakologi

- IVFD NaCl 0,9% gtt 20 tpm makro

- Lansoprazole 1x30 mg PO

- Asam folat 3x1 mg PO

- Neurodex 1x1 tab PO

- New diatab 2 tab tiap BAB cair PO

- Albumin fls 1xsehari IV (mulai 22/3/23)

- Rencana OAT 4FDC 1x3 tab PO

- new diatabs 3x2 tab PO

acc RB dr. Linda, Sp.PD, KP

advice :

- albumin flash diganti albapure 1x1 flash iv selama 3 hari

- cek BTA feses

Ardiyansya/ dr. linda rb dr. mega/ 6.4

S/ lemas (+)

sesak tidak bertambah

O/ TD : 100/60

N : 116X/M

P : 20X/M

S : 37

SpO2 : 93% room air, 97% dengan NK 3lpm

Mata : CA (+/+), SI (+)

Leher : JVP 5+0 cm H2O, pembesaran KGB (-)

Cor : S1 >2, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikuler, ronkhi (+/+) basah halus, wheezing (-)

Abdomen : supel, BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba, nyeri palpasi (-)

Ext: akral hangat (-), edema pretibia (-

A/ -Dehidrasi Low intake

-Anemia Penyakit Kronis

-DILI ec OAT

-TB Paru Kasus Baru fase intensif (regimen RHE)

-B20 stadium III

-Hipoalbumin (2.6)

-Hipokalsemia (8.4)

-Hiponatremia (127)

-Hipokalemia (3,1)
-Hiperkoagulasi

P/

non farmakologi:

bed rest

oksigenasi dengan nasal kanul

tranfusi PRC 600cc bertahap (masuk bag 1 hari ini)

FU konsul Gizi Klinik di ruangan

farmakologi:

IVFD NaCl 0.9% gtt xxx

Rifampisin 1x 450mg PO (TUNDA)

Etambutol 1x 750mg PO (TUNDA)

Isoniazid 1x 300mg PO (TUNDA)

TLD 1x1tab PO

Dolutegravir 1x50mg PO

Lansoprazole 1x 30mg IV

N acetylcystein 3x200mg PO

asam folat 3x1mg PO

inf Paracetamol 3x 500mg IV KP

KSR 1x600mg PO

CaCO3 3x 500mg PO

Mamat/ dr. linda spPD KP/ 5.2

s/ batuk batuk masih ada, nyeri dada berkurang, demam tidak ada, sesak napas berkurang.

O/ Sens: CM

TD: 130/90mmHg

Nadi: 86x

RR: 20x

Suhu: 37.0C

NRS: 2

BB 48 kg
Keadaan spesifik:

Kepala : Konj Palpebra Pucat (-/-) Sklera Ikterik (-)

Leher : JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: ves+/+, ronkhi +/+, wheezing-/-

Cor : BJ I-II (+) normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) Normal, nyeri tekan epigastrium (-)

Extremitas: edema -/-

Lab 17/3/23

Hb 15,0

wbc 14.140

Ht 45

Plt 390.000

LDH 152

Beta-HCG <1,2

CEA 0,9

Cyfra 21-1 1,54

SGOT/SGPT 14/13

AU 8,9

Na/K 144/4,0

Ca 8,8

ur/cr 28/0,71

Pemeriksaan CT scan Thorax (RS Pusri 6/3/2023)

TB paru aktif degenerasi malignan dengan malignan solid mass di segmen apicoposterior lobus
superior kiri

USG abdomen 7/3/23 RS pusri: normal

TCM Sputum : MTB detected Rif Sensitive

Anti HIV : non reaktif

HBsAg : non reaktif

Anti HCV : non reaktif

PT K/P : 15.10/13.0

APTT K/P : 32.7/34.7

Fibrinogen K/P : 286/642

D-Dimer : 0.35

A/ Massa paru kanan

TB paru kasus baru on OAT fase intensif

Hiperkoagulasi

P/ Non Farmakologis

-Pro bronkoskopi

Farmakologi

IVFD Asering gtt xx/m

OAT 4FDC 1x3 tab H13

N-asetil sistein 3x200mg PO

B6 1x25mg po

Ibuprofen 2x400mg tab po bila nyeri/demam

-TCM sputum, kultur dan sitologi sputum.

-Cek syarat bronkoskopi (faal hemostasis, anti HIV, anti HCV, HBsAg), bilirubin (Hasil terlampir)

-Form konsul anestesi di EMR (+)

-PCR SARS COV 2 hari ini

-Pro Bronkoskopi Jumat 24/3/2023, alat dan obat (+)