Chairul Bachri/ dr. sudarto/ 6.

S/ batuk+ sulit tidur

O/ KU: sakit sedang

Sens : CM

TD: 130/80

N: 88x

Rr: 21x

T: 36.5

SpO2 : 98% room air

Keadaan spesifik:

Kepala : Konj Palpebra Pucat (-) Sklera Ikterik (+/+)

Leher : JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: ves+/+, ronki -/-, wheezing-/-

Cor : BJ I-II (+) normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) Normal, nyeri tekan -

Extremitas: edema -/-

Lab tgl 19/03/23

Hemoglobin (Hb) 11.3 *

Leukosit (WBC) 5.34

Trombosit (PLT) 199

Eritrosit (RBC) 3.66

MCH 31

MCHC 35

MCV 88.5

Hematokrit 32 *

RDW-SD 50.2 *

RDW-CV 15.5
ALT/SGPT 273 *

AST/SGOT 505 *

Bilirubin Total 11.9 *

Bilirubin Direk 8 *

Bilirubin Indirek 3.9 *

Kalium (K) 3.8

Klorida (Cl) 109 *

Natrium (Na) 138

Kalsium (Ca) 7.9*

Ureum 17

Kreatinin 0.84

Lab 20/3/23

Hbsag: non reaktif

Anti hiv: non reaktif

anti hcv: reaktif

ALP: 109

Gamma GT: 112

albumin: 2.8

Lab 21/3/23

D dimer 0.73 ug/mL

Fibrinogen pasien/ kontrol 291/286

Aptt pasien/kontrol 37.4/32.7

Pt pasien/kontrol 18.2/15.1

Lab 23/3/23

Hb: 11.5

Ht: 32

Trombo: 175.000

Leuko: 5.470
LED: 77

Vit D: 16.1*

HbA1c: 6.6

Ca koreksi: 8.6

SGOT: 649

SGPT: 358

Urinalisa 23/3/23

Berat Jenis 1.05

Protein Negatif

Eritrosit 0-1 /LPB

Darah Negatif

Kristal Negatif

Bakteri Negatif

Epitel Negatif

Silinder Negatif

Bilirubin Negatif

Urobilinogen 1

Keton Negatif

Nitrit Negatif

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Jamur Negatif

Mukus Negatif

Lekosit 0 - 1 /LPB

Lab 26/3/23

PT P/K: 20.5/15.8

Bil indirek 4

bil direk 9.6

Bil total: 13.6

sgot/ gpt: 366/ 310

albumin 2.8

CT scan abdomen 3 fase 28/3/23: Kesimpulan:

• Hepatomegaly -multipel nodul hepar lobus kanan konfluen sesuai hepatoma

Tidak tampak ascites-thrombus vena porta

spondilosis lumbalis- fraktur kompresif TH 11-spondiloartritis Th 10-11

Lab 29/3/23

sgot: 184

sgpt: 193

bil total 11.8

bil direk 8.5

bil indirek 3.3

PT p/k: 18.8/15.1

BMD 30/3/23:

lumbal spine: Z score -2.0 (low bone mass)

collum neck femur: Z score -0.4 (normal)

A/ Ikterus ec DILI dd/ hepatitis C

Hepatitis C Kronis

Nodup hepar ec susp Hepatoma

TB paru kasus baru terkonfirmasi klinis on OAT fase intensif

Hipoalbuminemia (2.8)

Hipokalsemia perbaikan

P/ Non farmakologis

Diet hati

Istirahat

hasil HCV RNA blm ada

R/ BMD lumbal dan spine (hasil terlampir)

R/ bone survey A dan B (alat rusak)

Konsul RB dr. Imam blm ada jawaban

Farmakologis

IVFD Asering gtt 20x/m (makro)

asam folat 1mg 3x1 PO

N-acetylsistein tab 200mg 3x1 PO

Neurodex tab 1x1 PO

Curcuma tab 3x1 PO

OAT 4FDC (stop sejak 22/3/23)

Vit K 1x1 tab

5.2 Edo/ dr. zen

S/batuk dan lemas masih dirasakan

O/ Sens CM

Td 90/60 mmhg

N: 112x /m

Rr: 26x

T: 38,2

SpO2 : 99% room air

Keadaan spesifik:

Kepala : Konj Palpebra Pucat (+) Sklera Ikterik (-) Leher : JVP 5-2 cm H2O, pemb KGB (-)

Pulmo: sela iga melebar,ves+/+, ronki +/+ wheezing-/-

Cor : BJ I-II (+) normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) Normal

Extremitas: edema -/-

Hb 7,7

Ht 25

RBC 3,23
WBC 5550

Tromb 343.000

Hasil dahak di RS prabumulih : negative

Analisa cairan pleura : Eksudat

ADA 99,2 (meningkat)

Lab 31/3/23

Na 132

Ca 7.8

Ca koreksi 9

Sgot 24

Ur 19

Cr 0.8

K 3.1

Sgpt 13

Albumin 2.5

A/ Susp pleuropneumonia dd/ Pleuritis TB

Efusi pleura Eksudativa dextra

Susp.TB paru kasus baru

HIV stadium III

Stomatitis

Anemia hipokrom mikrositer

P/ Non farmakologi

FU Gene expert

R/ cek CD4, viral load -> jumat

R/ TRF PRC 400cc

R/ Kultur MO dan resistensi Sputum

Farmakologi:
IVFD asering gtt xx/makro

N-acetylsistein 3x1 tab po

Asam folat 3x1mg po

Neurodex 1x1 tab Po

Azitromisin 500 mg 1x1

Eupilin R 2x125

Ceftriaxone 2x1g

Paracetamol 3x500mg PO, jika T >39,5 Paracetamol 1 g IV

Nystatin drop 3x1

5.4 Kgs Munir/ dr. zen

S/ badan lemas, batuk+ berdahak, sesak

O/ Sens : CM

TD: 110/70 mmHg

N: 110x/m

RR: 24x/m

T:36.7

SpO2 98% room air

Keadaan spesifik:

Kepala : Konj Palpebra Pucat (+) Sklera Ikterik (-), bibir kering (+)

Leher : JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: ves+/+, ronki -/-, wheezing-/-

Cor : BJ I-II (+) normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) Normal

Extremitas: edema pretibial (+/+)

EKG : sinus takikardia (HR 123x/m) dgn T inverted, q patologis di V2, V3, V4

Lab 31/3/23

Cr 1.31

Albumin 2.4
K 2.5

Ca 8.4

Na 139

Ur 79

Ca koreksi 9.7

Hb 7.9

Ht 25

Leuko 13.030

Trombo 137

A/ TB Paru kasus baru (Rif sensitive)

PPOK Stabil

Dehidrasi ringan sedang ec Low intake

Vertigo perifer

Malnutrisi

susp Cor Pulmonale

P/ Non farmakologis

NGT

echocardiography

Kultur dan resistensi sputum

Cek TCM sputum

Farmakologis

OAT 1x3 tab

IVFD B fluif : tutpsol 1:2

Inj. Furosemide 40 mg 1x1 iv

N-aceylsistein tab 3x200mg PO

Betahistin tab 2x6mg PO

Omeprazole tab 20 mg 1x1 PO

Paracetamo tab 500mg (K/P) PO

Asam folat 3x1mg PO