SuharYadi / dr. Vidi RB dr. Linda/ 5.

S/ BAB cair masih+ BAB darah+ lemas+

O/ KU TSS

Sens cm

TD : 126/76 mmHg

Nadi : 78 x/m

RR : 20 x/m

Temp 37

SpO2 98% room air

BB 44 kg

Keadaan spesifik :

Kepala : Konj Palpebra Pucat (+) Sklera Ikterik (-)

Leher : JVP 5-0 cmH2O, teraba massa soliter +/- uk: 3x5cm, kenyal, mobile, tidak ikut bergerak
dengan menelan

Pulmo: ves+/+, ronki +/+, wheezing-/-

Cor : BJ I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) Normal

Extremitas: edema -/-

Lab 21/03/23

Hb 9,8/ Ht 30

MCV 74,6/ MCH 24

RBC 4,05 juta

Retikulosit 3,48

PLT 487.000

WBC 6930

GDS 99

Ur 49/ Cr 1,09

AST/SGOT 29

ALT/SGPT 56
Na 132/ K 4,2

Ca koreksi 9,1

Albumin 2,2

APTT P/K 33,1/30,1

PT P/K 17,5/14,7

Fibrinogen P/K 526/292

D-dimer 0.66

AntiHIV HBsAg AntiHCV NR

Lab 17-03-2023

TSH 12,9761 (0,35-4,94)

FT4 0,71 (0,70-1,48)

CEA 10,4

Cyfra 21-1 2,28

LDH 300

AU 7,4

Ro thorax 21-03-2023 : infiltrat kedua lapangan paru -> TB paru

SITB TCM sputum 17-03-2023 : MTB detected low, Rif Sen

22/3/23: *SI: 21*

Tibc: 126

Bil indirek: 0.1

Bil total: 0.2

Bil direk: 0.1

Ferritin: 209.8

Feses rutin 23/3/23

Konsistensi: encer

Bakteri +

Lemak +
Leukosit: 4-8

Warna: putih kemerahan

Jamur: -

Eritrosit: 1-3

A/ Colitis ulcerative

- TB paru kasus baru terkonfirmasi bakteriologis

- anemia hipokrom mikrositer (9,8) ec penyakit kronis dd/ defisiensi besi

- Hiponatremia hipovolume (132)

- Hipoalbuminemia (2,2)

- Nodul tiroid

- Hipotiroid subklinis

P/ Non-farmakologi

- Istirahat

- Edukasi

- Diet TKTP ekstra protein 1700 kkal

- Cek BTA feses

- Rencana colonoscopy 27/3/23 (swab pcr 26/3/23)

- r/ prc 400cc (belum masuk, darah belum ada)

Farmakologi

- IVFD NaCl 0,9% gtt 20 tpm makro

- Lansoprazole 1x30 mg PO

- Asam folat 3x1 mg PO

- Neurodex 1x1 tab PO

- New diatab 2 tab tiap BAB cair PO

- Albumin fls 1xsehari IV (mulai 22/3/23)

- OAT 4FDC 1x3 tab PO

- anti hemoroid suppose rectal (prn)

Inj. Asam traneksamat 2x500mg Iv

Mamat/ dr. linda spPD KP/ 5.2

s/ batuk batuk masih ada.

O/ Sens: CM

TD: 130/80mmHg

Nadi: 87x

RR: 21x

Suhu: 36.8C

BB 48 kg

Keadaan spesifik:

Kepala : Konj Palpebra Pucat (-/-) Sklera Ikterik (-)

Leher : JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: ves+/+, ronkhi +/+, wheezing-/-

Cor : BJ I-II (+) normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) Normal, nyeri tekan epigastrium (-)

Extremitas: edema -/-

Lab 17/3/23

Hb 15,0

wbc 14.140

Ht 45

Plt 390.000

LDH 152

Beta-HCG <1,2

CEA 0,9

Cyfra 21-1 1,54

SGOT/SGPT 14/13

AU 8,9

Na/K 144/4,0

Ca 8,8

ur/cr 28/0,71
Pemeriksaan CT scan Thorax (RS Pusri 6/3/2023)

TB paru aktif degenerasi malignan dengan malignan solid mass di segmen apicoposterior lobus
superior kiri

USG abdomen 7/3/23 RS pusri: normal

Lab 21/3/23

TCM Sputum : MTB detected Rif Sensitive

Anti HIV : non reaktif

HBsAg : non reaktif

Anti HCV : non reaktif

Bil direk: 0.2

Bil indirek: 0.3

Bil total: 0.5

BSS: 75

Albumin: 3.7

PT K/P : 15.10/13.0

APTT K/P : 32.7/34.7

Fibrinogen K/P : 286/642

D-Dimer : 0.35

A/ Massa paru kanan

TB paru kasus baru on OAT fase intensif

Hiperkoagulasi

P/ Non Farmakologis

Hasil bronkoskopi terlampirR/ bronkoskopi 28/3/23

Konsul anastesi blm ada jawaban

Farmakologi
IVFD Asering gtt xx/m

OAT 4FDC 1x3 tab H14

N-asetil sistein 3x200mg PO

B6 1x25mg po

Ibuprofen 2x400mg tab po bila nyeri/demam

-TCM sputum, kultur dan sitologi sputum.

Chairul Bachri/ dr. sudarto sppd kp/ kelingi 1.1 6.5

s/ batuk+ sesekali

O/ KU: sakit sedang

Sens : CM

TD: 130/80

N: 88x

Rr: 21x

T: 36.8

SpO2 : 98% room air

Keadaan spesifik:

Kepala : Konj Palpebra Pucat (-) Sklera Ikterik (+/+)

Leher : JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: ves+/+, ronki -/-, wheezing-/-

Cor : BJ I-II (+) normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) Normal, nyeri tekan kuadran kanan atas+

Extremitas: edema -/-

Lab tgl 19/03/23

Hemoglobin (Hb) 11.3 *

Leukosit (WBC) 5.34

Trombosit (PLT) 199

Eritrosit (RBC) 3.66

MCH 31

MCHC 35

MCV 88.5

Hematokrit 32 *

RDW-SD 50.2 *

RDW-CV 15.5

ALT/SGPT 273 *

AST/SGOT 505 *

Bilirubin Total 11.9 *

Bilirubin Direk 8 *

Bilirubin Indirek 3.9 *

Kalium (K) 3.8

Klorida (Cl) 109 *

Natrium (Na) 138

Kalsium (Ca) 7.9*

Ureum 17

Kreatinin 0.84

Lab 20/3/23

Hbsag: non reaktif

Anti hiv: non reaktif

anti hcv: reaktif

ALP: 109

Gamma GT: 112

albumin: 2.8

Lab 21/3/23

D dimer 0.73 ug/mL

Fibrinogen pasien/ kontrol 291/286

Aptt pasien/kontrol 37.4/32.7

Pt pasien/kontrol 18.2/15.1

Lab 23/3/23

Hb: 11.5
Ht: 32

Trombo: 175.000

Leuko: 5.470
LED: 77

Vit D: 16.1*

HbA1c: 6.6

Ca koreksi: 8.6

SGOT: 649

SGPT: 358

Urinalisa 23/3/23
Berat Jenis 1.05

Protein Negatif

Eritrosit 0-1 /LPB

Darah Negatif

Kristal Negatif

Bakteri Negatif

Epitel Negatif

Silinder Negatif

Bilirubin Negatif

Urobilinogen 1

Keton Negatif

Nitrit Negatif

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Jamur Negatif

Mukus Negatif

Lekosit 0 - 1 /LPB
24/3/23 AFP: 360.31*

USG Abdomen

Pada pemeriksaan USG Abdomen saat ini :

Hepar,ukuran tak membesar, parenkim inhomogen, ekogenesitas tak meningkat, Tampak lesi
noduler pada lobus kanan uk 4.8 cm.v.Hepatika dan v. Porta tak melebar.
D. biliaris, intra dan ekstra hepatal tak melebar.
Vesika felea, ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu, tak tampak sludge,.
Pankreas, ukuran tak tampak membesar, parenkim tampak homogen ,tak tampak pelebaran
duktus pankreatikus.
Lien, ukuran dan parenkim normal, vena lienalis tak melebar.
Ginjal kanan, ukuran dan ekogenisitas normal, batas kortikomeduler baik, tak tampak penipisan
korteks, tak tampak batu. pielokaliks tak melebar.
Ginjal kiri, ukuran dan ekogenisitas normal, batas kortikomeduler baik, tak tampak penipisan
korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar
Aorta, tak tampak limfadenopathy paraaorta.
Vesika Urinaria, dinding tak menebal, tak tampak batu / massa.
Prostat , ukuran tak membesar, tak tampak massa.
Tak tampak cairan bebas intra abdomen

Kesan :
Massa noduler pada lobus kanan hepar uk 4.8 cm

A/ Ikterus ec DILI

TB paru kasus baru on therapy

Hipoalbuminemia (2.8)

Hipokalsemia perbaikan

Hepatitis C

P/ Non farmakologis

Diet hati

Istirahat

USG abdomen sudah, expertise belum ada

hasil HCV RNA blm ada

R/ CT Scan abdomen 3 fase dengan kontras

Farmakologis
IVFD Asering gtt 20x/m (makro)

asam folat 1mg 3x1 PO

N-acetylsistein tab 200mg 3x1 PO

Neurodex tab 1x1 PO

Curcuma tab 3x1 PO

OAT 4FDC (stop sejak 22/3/23)