Eveline Stevani

INTERNSIP RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK

PEMBIMBING : dr. Umar , Sp.PD
 IDENTITAS
Nama : Tn. S

Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Dusun Gridi, Balongpanggang, Gresik

Tanggal MRS : 27 Oktober 2019

Tanggal Pemeriksaan : 30 Oktober 2019

No RM : 342715
 ANAMNESA
Keluhan Utama :
BAB hitam sejak 1 hari SMRS.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Pasien datang ke IGD dengan keluhan BAB hitam sejak 1 hari sebelum masuk RS. BAB berwarna hitam
seperti petis. BAB hitam sebanyak 3x sebelum masuk RS
 Pasien juga mengaku adanya muntah berwarna hitam kemerahan 1x sebelum masuk RS
 BAK berwarna seperti teh sejak 2 bulan
 Pasien sering merasa lemas. Mual (+). Keluhan kaki bengkak dan perut membesar dirasakan sejak 3 bulan
 Riwayat konsumsi jamu pegal linu (+) sejak kurang lebih 20 tahun
 Riwayat merokok (+) sejak kurang lebih 30 tahun
 Riwayat konsumsi alkohol disangkal. Riwayat berganti pasangan disangkal. Riwayat penggunaan jarum
suntik bergantian disangkal. Riwayat transfusi disangkal
 Pasien pertama kali mengetahui sakitnya sejak 2.5 bulan lalu. Saat itu dirasakan keluhan lemas (+) selama
1 minggu, muntah hitam (+), BAB hitam (+). Kontrol rutin ke Rumah Sakit Semen Gresik dengan dr. Umar
Sp.PD
 Riwayat penyakit dahulu :
• Diabetes melitus (+) sejak 4 tahun
• Pernah ada keluhan BAB hitam dan muntah hitam sering sejak 3 bulan lalu
• HBsAg reaktif: 20 Agustus 2019

 Riwayat penyakit keluarga :

• Diabetes mellitus disangkal
• Hipertensi disangkal
• Penyakit kuning disangkal

 Riwayat penggunaan obat :

• Pasien menyangkal sering mengkonsumsi obat-obatan anti nyeri (NSAID).
• Penggunaan obat rutin disangkal.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemah GCS : 456
Tanda Vital :
 TD : 110/70mmHg
 T axilla : 36̊C
 Nadi : 138x/menit
 Respirasi : 24x/menit
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Leher : Anemia/Icterus/Cyanosis/Dyspnea : +/-/-/-
Thorax :
 Simetris, retraksi (-)
 Vesikuler +/+ rhonki -/- wheezing -/-
 S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
 Distended (+), Ascites (+), caput medusa (-), vena kolateral (-), Bising usus menurun
 lien/ren sulit dievaluasi

Extremitas : Akral hangat, edema pitting CRT <2detik,

eritema palmaris (-)
 USG ABDOMEN ATAS BAWAH
Liver:
• Ukuran membesar, permukaan irregular, tepi tumpul. Intensitas echoparenchym meningkat.
• V porta dan V. hepatica normal. IHBD, Comon Hepatic Duct tidak melebar.
• Tampak massa hyperechoic lobus kanan ukuran 10,8cm
Gall Blader :
• Ukuran normal, dinding tampak menebal.
• CBD tidak melebar.
Spleen :
• ukuran normal, instensitas ehoparenchym baik. Mass (-)
 USG ABDOMEN ATAS BAWAH
Ginjal :
• Kanan: besar normal, intensitas echoparenchym normal. Batas sinus dan cortex jelas. PCS tak
melebar. Kista/batu/mass (-)
• Kiri: besar normal, intensitas echoparenchym normal. Batas sinus dan cortex jelas. PCS tak
melebar. Kista/batu/mass (-)
Buli :
• Dinding tak menebal. Batu/mass (-). Debris (-).
Prostat :
• Ukuran normal, Vol ± 9cm3
Kesimpulan: Hepatoma lobus kanan ukuran 10,8 cm, Cholecystitis
Gastroskopi
Kesimpulan:
1. Varises esofagus grade 2 – 3 dengan
RCS (+)
2. Gastropati kongestif
3. Gastritis erosiva (Antrum)
4. Ulkus Duodeni (bulbus)
Ligasi VE

Kesimpulan:
1. Varises esofagus grade 2-3 dengan
RCS (+)
2. LVE pada tiga tempat
 27 – 10 – 2019
HB : 4,6 (↓) GLOBULIN : 3,0
WBC : 20,86 (↑) BUN : 56,1 (↑)
RBC : 1,83 (↓) KREATININ : 1,4 (↑)
Eo / Ba / Neu / Limfo / Mono : GDA : 242 (↑)
0,0 / 0,4 / 77,3(↑)/ 15,7 / 6,6 NATRIUM : 133,8
PLT : 483 (↑) KALIUM : 5,27
HCT : 14,3 (↓) CHLORIDA : 100,8
BILIRUBIN TOTAL : 3,17 (↑) SGOT : 196 (↑)
BILIRUBIN DIRECT : 1,87 (↑) SGPT : 77 (↑)
ALBUMIN : 2,8 (↓)
TOTAL PROTEIN : 5,8 (↓)
 FOTO THORAX :
Cor dan pulmo terkesan normal.
 DIAGNOSA AWAL (DARI IGD)
Hematemesis Melena + Hepatoma
DD : Sirosis Hepatis
 TERAPI AWAL
Advis dr. Umar, Sp. PD : Cek :
 Pasang NGT  Darah lengkap
 Kumbah lambung 3x  BUN, Serum Kreatinin, GDA, Serum Elektrolit 1
 Infus NaCL 0,9% 20 tpm  Albumin, Globulin, SGOT/SGPT
 Injeksi Omeprazole 2x1
 Injeksi Vitamin K 3x1
 Injeksi Kalnex 3x1
 Injeksi Ceftriaxon 2x1 gram
 Injeksi Ondancentron 3x8mg
 Transfusi PRC 1 kantong/hari. Jika Tensi baik,
masuk Lasix 1 ampul
 FOLLOW UP PEMERIKSAAN RUANGAN (30-10-2019)
S : Masih lemas (+). Perut terasa sebah, tidak nyaman. BAB hitam -. Muntah hitam -
O : Keadaan umum : lemah GCS : 456
TD : 120/70 mmHg Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit T axilla : 36,1̊C

Kepala Leher : Anemia/Icterus/Cyanosis/Dyspnea : +/-/-/-

Thorax : Simetris, retraksi (-). Vesikuler +/+ rhonki -/- wheezing -/-
 S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
 Distended (+). Bising usus menurun
 Ascites (+), caput medusa (-), vena kolateral (-), Bising usus menurun, shifting dullness (+)
 Hepar teraba 2 jari bawah costae

- -
Extremitas : Akral hangat, edema pitting CRT <2detik, eritema palmaris (-)
+ +
 30 – 10 – 2019
HB : 6,9 (↓) GLOBULIN : 3,1
WBC : 10,41 GDA: 103
RBC : 2,62 (↓)
Eo / Ba / Neu / Limfo / Mono :
0,8 / 0,4 / 83,1 (↑) / 9,6 (↓) / 6,1
PLT : 192
HCT : 20,4 (↓)
ALBUMIN : 2,9 (↓)
TOTAL PROTEIN : 6,0 (↓)
A : DIABETES MELITUS + HEPATITIS B + SIROSIS HEPATIS +
POST HEMATEMESIS MELENA + ANEMIA + HIPOALBUMIN

P:
 Infus NaCL 0,9% 14 tpm
 Injeksi Sinsulin 1x 6 unit
 Drip Albumin 25%
 Injeksi Ondancentron 3x 8 mg
 Injeksi Kalnex 3x1
 Injeksi Vitamin K 3x1
 Injeksi Omeprazole 2x1
 Aff NGT
 FOLLOW UP (31-10-2019)
S : Lemas berkurang. Pasien mengeluh pusing (+). Tidak bisa kencing
O : Keadaan umum : lemah GCS : 456
TD : 120/80 mmHg Nadi : 82x/menit
RR : 18x/menit T axilla : 36,5̊C

Kepala Leher : Anemia/Icterus/Cyanosis/Dyspnea : +/-/-/-

Thorax : Simetris, retraksi (-). Vesikuler +/+ rhonki -/- wheezing -/-
 S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
 Distended (+). Bising usus menurun
 Ascites (+), caput medusa (-), vena kolateral (-), Bising usus menurun, shifting dullness(+)
 Hepar teraba 2 jari bawah costae

- -
Extremitas : Akral hangat, edema pitting CRT <2detik, eritema palmaris (-)
+ +
 31 – 10 – 2019
ALBUMIN : 3,0 (↓)
TOTAL PROTEIN : 5,9 (↓)
Globulin: 2,9
BUN: 19,5
Kreatinin: 0,9
Kalium: 3,10 (↓)
Natrium: 133 (↓)
Kalsium: 1,12
A : DIABETES MELITUS + HEPATITIS B + SIROSIS HEPATIS +
POST HEMATEMESIS MELENA + ANEMIA + HIPOALBUMIN
P:
 Diet bubur kasar
 Drip Albumin 25%
 Transfusi PRC 1 kolf
 Ekstra Esilgan 1x2mg
 Injeksi Ondancentron 3x8mg
Injeksi Kalnex 3x1
 Injeksi Vitamin K 3x1
 Injeksi Omeprazole 2x1
 Ekstra Lasix 1 amp
TINJAUAN PUSTAKA
 Analisa Kasus dan Pembahasan
1. DEFINISI 1. ANAMNESIS
Fase lanjut penyakit hati kronis, ditandai dengan proses • BAB hitam
keradangan, nekrosis sel hati, usaha regenerasi, penambahan • Muntah hitam
jaringan ikat difus (fibrosis) dengan terbentuknya nodul yang • BAK seperti teh
mengganggu susunan lobulus hati. Klasifikasi Klinisnya: • Mual
• Sirosis hati kompensata • Lemas
• Sirosis hati dekompensata • Kaki bengkak
• Perut membesar

2. DIAGNOSIS 2. PEMERIKSAAN
• Pemeriksaan fisik: • Fisik
 Kegagalan fungsi hati (ikterik, spider nevi, ginekomastia,  Anemis
hipoalbumin/malnutrisi,ascites, eritema palmaris, white
nail)  Ascites, bising usus menurun
 Hipertensi portal (Varises esofagus, splenomegali,  Liver teraba 2 jari bawah costae
pelebaran v kolateral, ascites, hemoroid,caput medusae)
 Edema tungkai
 Analisa Kasus dan Pembahasan
• LABORATORIS • LABORATORIS
 Hematologi HB : 4,6 (↓)
 Klinis darah WBC : 20,86 (↑)
Anemia RBC : 1,83 (↓)
Peningkatan bilirubin, SGOT, SGPT, ALP PLT : 483 (↑)
Penurunan albumin, peningkatan globulin (rasio A/G turun), BILIRUBIN TOTAL : 3,17 (↑)
elektroforesis protein-serum. BILIRUBIN DIRECT : 1,87 (↑)
Pemanjangan PPT ALBUMIN : 2,8 (↓)
Serologi : HBsAg, AntiHCV, AFP TOTAL PROTEIN : 5,8 (↓)
BUN : 56,1 (↑)
SGOT : 196 (↑)
SGPT : 77 (↑)
HBsAg reaktif
 Analisa Kasus dan Pembahasan
• Radiologis
 Endoskopi
 USG abdomen: ukuran dan kontur hati, kondisi vena
porta, splenomegali, ascites
 Biopsi hati ( bila diagnosa belum pasti )
• Radiologis
 USG abdomen:Liver: Ukuran membesar, permukaan
irregular, tepi tumpul. Intensitas echoparenchym meningkat,
Tampak massa hyperechoic lobus kanan ukuran 10,8cm
Kesan: Hepatoma lobus kanan ukuran 10,8 cm, Cholecystitis
 Gastroskopi: Varises esofagus grade 2 – 3 dengan RCS (+),
Gastropati kongestif, gastritis erosiva (antrum), ulkus
duodeni (bulbus)
 SIROSIS HEPATIS

Fase lanjut penyakit hati kronis, ditandai

dengan proses keradangan, nekrosis sel hati,
usaha regenerasi, penambahan jaringan ikat
difus (fibrosis) dengan terbentuknya nodul yang
mengganggu susunan lobulus hati.
 GEJALA KLINIS
Manifestasi klinis dari Sirosis hati disebabkan oleh :
Kegagalan fungsi hati Hipertensi Portal

a. Ikterus a.Varises oesophagus

b. Spider nevi b. Splenomegali
c. Ginekomastia c. Caput medusa
d. Hipoalbumin dan malnutrisi kalori protein e. Ascites
e. Ascites f. Collateral vein
f. Rambut pubis, bulu ketiak rontok g. Hemorrhoid
g. Eritema palmaris f. Kelainan sel darah tepi (anemia,
leukopeni dan trombositopeni)

Askandar, dkk, 2010, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, edisi 1, Airlangga University Press, Surabaya.
 KLASIFIKASI DERAJAT KEPARAHAN

Askandar, dkk, 2010, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi 1, Airlangga University Press, Surabaya.
 KOMPLIKASI

1. Hipertensi Portal (varises gastroesophageal, 6. Portopulmonary Hipertension

splenomegaly, hipersplenism, ascites) 7. Malnutrisi
2. HepatoRenal Syndrome ( tipe 1, 2) 8. Koagulopati (faktor defisiensi, fibrinolysis,
3. Peritonitis Bakterial Spontan trombositopenia)
4. Encephalopathy hepaticum 9. Gangguan tulang (osteopenia, osteoporosis,
5. Hepatopulmoner Syndrome osteomalacia)
10. Abnomarlitas hematologi (anemia, hemolysis,
trombositopeni, neutropeni)

Wiener, Kasper, Fauch, dkk; 2017; Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th edition, London, United States, pg
2058-2067.
 PENANGANAN UMUM
 Usaha yang dilakukan hanya bertujuan untuk mengurangi gejala dan
mencegah timbulnya komplikasi.
 Untuk mencegah kerusakan hati lebih lanjut :
1. Istirahat, membatasi aktivitas fisik
2. Konsumsi diet seimbang dan multivitamin ( tinggi kalori dan tinggi protein)
 bila tidak ada ensefalopati hepatikum.
3. Hindari obat-obat yang bersifat hepatotoksik (NSAID), alkohol.
4. Eradikasi virus hepatitis B dan C  obat anti viral.

Askandar, dkk, 2015, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, edisi 2, Airlangga University Press, Surabaya.
 5. Hemochromatosis  phlebotomy untuk menurunkan kadar besi
dalam darah.
6. Hepatitis autoimun  penggunaan obat untuk menekan system
imun (prednisone, azathioprine.
7. Sirosis bilier  obat ursodeoxycholic acid (UDCA)
8. Hepatitis A dan B  cegah dengan imunisasi

Askandar, dkk, 2015, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, edisi 2, Airlangga University Press, Surabaya.
 PROGNOSIS
 Tergantung dari etiologi dan komplikasi dari sirosis.

 Prognosis berdasarkan Child T. Pough :

 CTP - A (5-6 poin)  kompensasi baik  100% (1 tahun) ; 85% (2

tahun)

 CTP - B (7-9 poin)  81% (1tahun) ; 60% (2 tahun)

 CTP - C (10-15 poin)  45% (1 tahun) ; 35% ( 2 tahun)

Sudoyo, W.Aru ; Setiyohadi, Bambang ; Alwi, Idrus, dkk ; 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi V, jilid II; Interna Publishing;
Jakarta Pusat.
TERIMA KASIH