Kelingi 1.

6.2 M. Amin dr. rouly

S/ batuk

batuk batuk berdahak (+), warna kuning, 1sdt tiap batuk, tidak berdarah, sesak napas berkurang,
demam tidak ada, napsu makan baik, mual dan muntah tidak ada.

O/ Sens : composmentis

TD: 120/80 mmHg

N: 96 x/mnt

P: 20 x/mnt

S: 36,6 C

SpO2 : 99%

Kepala : Konj Palpebra Pucat (-) Sklera Ikterik (+/+)

Leher : JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: ves+/+, ronki -/-, wheezing-/-

Cor : BJ I-II (+) normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) Normal

Extremitas: edema -/-

Lab 03/03/23

SGOT : 43

SGPT : 21

albumin : 2,4

K : 3,2

Na : 131

bil direk : 4,50

bil total : 5,80

Hb : 8,9

leukosit : 4.970

BSS 7/3/23
jam 6: 124

jam 17: 122

BSS 8/3/23

Jam 6: 81

A/ - DILI

- Dehidrasi sedang ec low intake ( perbaikan)

- DM Tipe 2 NW UC

- TB Paru kasus baru on OAT fase intensif

- Dispepsia

- Hipokalemia (3,2)

- Hipoalbuminemia (2,4)

- Hiponatremia (131)

P/ Non farmakologis

- BSS pagi & sore

- R/ lab pro calcitonin per 2 hari 9/3/23

- R/ kultur sputum

- transfusi PRC 400cc

Farmakologis:

- IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m

- Inj. Ceftriakson 2x1 gr IV (stop)

- Novorapid 3x16 iu sc

- Levemir 1x12 iu sc

- N Acetyl sistein 3x200 mg po

- Domperidon 3x10 mg po

- Lansoprazole 1x30 mg IV

- Sucralfat 3x10 cc po

- Kapsul garam 3x1 tab po

- Curcuma 3x1 tab po

- KSR 1 x 1 p.o

- albumin 20% 1x1 fls

- OAT di stop

6.4 Sunarjo/ dr. natalie spP

S/ sesak kadang timbul

O/ Sens CM

Td 130/100

N: 81x

Rr: 20x

T: 36.7

SpO2 : 99

Keadaan spesifik:

Kepala : Konj Palpebra Pucat (-) Sklera Ikterik (-)

Leher : JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: tampak lesi pada hemitoraks kanan depan di di sela ics 5-6, ves menurun pada sisi kiri, kanan
normal, ronki -/-, wheezing-/-

Cor : BJ I-II (+) normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) Normal

Extremitas: edema -/-

Lab

Lab 2/3/2023

Hb : 16,5

Ht 46

RBC 5,81

WBC 6550

Tromb 272.000

MCV 79,7
MCH 27

SGOT 11

SGPT 6

ur 21

cr 0,86

K 4,4

GDS 104

Ca 8,7

ALb 4,4

As ur 5,7

globulin 3,1

LDH 130

Na 145

Cl 111

A/ Efusi pleura loculated kanan ec TB paru dd kegansan

P/ Neurodex 1x1 tab po

Asam folat 3x1 mg po

N-acetylsistein 3x200mg po

usg toraks marker

6.5 Adriansya/ dr. ra linda sppd kp RB dr. mega sppd kpti

S/ Batuk masih dirasakan dengan dahak kekuningan. Sesak berkurang

O/ Kes: composmentis

TD: 120/80 mmHg

N :100 x/m

RR: 23x/mnt

T: 36.5 oC

Keadaan Spesifik
Kepala : konj palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)

Leher : JVP 5-2 cmH2O

Pulmo : Ves (+), ronkhi (+/+) seluruh lapangan paru, wheezing (-)

Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, BU (+) normal, timpani, soepel, hepar dan lien tidak teraba, NT (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema pretibia (-)

terpasang NRM 15 lpm

CD4 356 (3/3/23)

Lab 5/3/23

Hb 10,6

WBC 10.530

Plt 685.000

Cr 0,51

Ur 28

Na 130

cA k 8,9

K 4.3

bIL TOTAL 2,3

Bil indirek 0,5

Bil direk 1,8

GGT 188

SGPT 70

Hasil ct scan thorax kontras (3-3-23): TB paru bilateral disertai pneumonia.

A/ B20 st III dengan IO TB paru terkonfirmasi klinis, kandidosis oral

DLI ec OAT

anemia peny kronik 7,0

hiponatremia (130) hipovolume

asidosis metabolik terkompensasi

malnutrisi berat

klinis sepsis

P/ IVFD B-fluid:NaCl 0,9% 1:2 gtt 20 makro

curcuma 3x1 tab

Albumin 20% 1x100 cc IV

meropenem 3x1g (hari-ke 12)

nystatin drop 4x2cc

N Acetyl Cystein 3x200 mg PO

Neurodex 1x1 tab PO

Curcuma 3x1 tab PO

Paracetamol 3x500 mg PO

Lansoprazole 1x30 mg IV

TLD 1x1 tab po (hari ke-8)

kotrimoksazole 1x 960 mg po (hari ke-2)

Sucralfat 3x1 C

furosemida 1x1 amp IV bila TD > 100/60

diet tinggi protein