Chairul Bachri/ dr. sudarto/ 6.

S/ batuk+ demam menggigil sejak kemarin

O/ KU: sakit sedang

Sens : CM

TD: 120/80

N: 98x

Rr: 20x

T: 36.6

SpO2 : 98% room air

Keadaan spesifik:

Kepala : Konj Palpebra Pucat (-) Sklera Ikterik (+/+)

Leher : JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: ves+/+, ronki -/-, wheezing-/-

Cor : BJ I-II (+) normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) Normal, nyeri tekan -

Extremitas: edema -/-

Lab tgl 19/03/23

Hemoglobin (Hb) 11.3 *

Leukosit (WBC) 5.34

Trombosit (PLT) 199

Eritrosit (RBC) 3.66

MCH 31

MCHC 35

MCV 88.5

Hematokrit 32 *

RDW-SD 50.2 *

RDW-CV 15.5
ALT/SGPT 273 *

AST/SGOT 505 *

Bilirubin Total 11.9 *

Bilirubin Direk 8 *

Bilirubin Indirek 3.9 *

Kalium (K) 3.8

Klorida (Cl) 109 *

Natrium (Na) 138

Kalsium (Ca) 7.9*

Ureum 17

Kreatinin 0.84

Lab 20/3/23

Hbsag: non reaktif

Anti hiv: non reaktif

anti hcv: reaktif

ALP: 109

Gamma GT: 112

albumin: 2.8

Lab 21/3/23

D dimer 0.73 ug/mL

Fibrinogen pasien/ kontrol 291/286

Aptt pasien/kontrol 37.4/32.7

Pt pasien/kontrol 18.2/15.1

Lab 23/3/23

Hb: 11.5

Ht: 32

Trombo: 175.000

Leuko: 5.470
LED: 77

Vit D: 16.1*

HbA1c: 6.6

Ca koreksi: 8.6

SGOT: 649

SGPT: 358

Urinalisa 23/3/23

Berat Jenis 1.05

Protein Negatif

Eritrosit 0-1 /LPB

Darah Negatif

Kristal Negatif

Bakteri Negatif

Epitel Negatif

Silinder Negatif

Bilirubin Negatif

Urobilinogen 1

Keton Negatif

Nitrit Negatif

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Jamur Negatif

Mukus Negatif

Lekosit 0 - 1 /LPB

Lab 26/3/23

PT P/K: 20.5/15.8

Bil indirek 4

bil direk 9.6

Bil total: 13.6

sgot/ gpt: 366/ 310

albumin 2.8

CT scan abdomen 3 fase 28/3/23: Kesimpulan:

• Hepatomegaly -multipel nodul hepar lobus kanan konfluen sesuai hepatoma

Tidak tampak ascites-thrombus vena porta

spondilosis lumbalis- fraktur kompresif TH 11-spondiloartritis Th 10-11

Lab 29/3/23

sgot: 184

sgpt: 193

bil total 11.8

bil direk 8.5

bil indirek 3.3

PT p/k: 18.8/15.1

BMD 30/3/23:

lumbal spine: Z score -2.0 (low bone mass)

collum neck femur: Z score -0.4 (normal)

A/ Ikterus ec DILI dd/ hepatitis C

Hepatitis C Kronis

Nodup hepar ec susp Hepatoma

TB paru kasus baru terkonfirmasi klinis on OAT fase intensif

Hipoalbuminemia (2.8)

Hipokalsemia perbaikan

Osteoporosis lumbal

P/ Non farmakologis

Diet hati

Istirahat
hasil HCV RNA blm ada

R/ BMD lumbal dan spine (hasil terlampir)

R/ bone survey A dan B (alat rusak)

Konsul RB dr. Imam blm ada jawaban

Farmakologis

IVFD Asering gtt 20x/m (makro)

asam folat 1mg 3x1 PO

N-acetylsistein tab 200mg 3x1 PO

Neurodex tab 1x1 PO

Curcuma tab 3x1 PO

OAT 4FDC (stop sejak 22/3/23)

Vit K 1x1 tab

5.2 Edo/ dr. zen

S/batuk dan lemas masih dirasakan

O/ Sens CM

Td 90/70 mmhg

N: 112x /m

Rr: 26x

T: 38,2
SpO2 : 99% room air

Keadaan spesifik:

Kepala : Konj Palpebra Pucat (+) Sklera Ikterik (-) Leher : JVP 5-2 cm H2O, pemb KGB (-)

Pulmo: sela iga melebar,ves+/+, ronki +/+ wheezing-/-

Cor : BJ I-II (+) normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) Normal

Extremitas: edema -/-

Hb 7,7

Ht 25

RBC 3,23

WBC 5550

Tromb 343.000

Hasil dahak di RS prabumulih : negative

Analisa cairan pleura : Eksudat

ADA 99,2 (meningkat)

Lab 31/3/23

Na 132

Ca 7.8

Ca koreksi 9

Sgot 24

Ur 19

Cr 0.8

K 3.1

Sgpt 13

Albumin 2.5

A/ Susp pleuropneumonia dd/ Pleuritis TB

Efusi pleura Eksudativa dextra

Susp.TB paru kasus baru

HIV stadium III

Stomatitis

Anemia hipokrom mikrositer

P/ Non farmakologi

FU Gene expert

R/ cek CD4, viral load -> jumat

TRF PRC 400cc (sudah masuk)

R/ Kultur MO dan resistensi Sputum

Farmakologi:

IVFD asering gtt xx/makro

N-acetylsistein 3x1 tab po

Asam folat 3x1mg po

Neurodex 1x1 tab Po

Azitromisin 500 mg 1x1

Eupilin R 2x125

Ceftriaxone 2x1g

Paracetamol 3x500mg PO, jika T >39,5 Paracetamol 1 g IV

Nystatin drop 3x1

OAT 4FDC 1x3 tab PO ( mulai 2/4/23)

5.4 Alwi/ dr. ayus RB dr. ra linda

S/ batuk

O/ Keadaan umum

Sens CM

TD 100/70

RR 20x/menit

N 89x/menit

T 36,7 C

SpO2 98%
Keadaan spesifik

Mata: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (+

Leher: JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)

Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, teraba massa pada regio iliaka
kanan - umbilicallis diameter +- 12cm, immobile, teraba lunak, permukaan licin

Ekstrimitas: Akral hangat, edema pretibia (-)

Hasil lab tgl 15/3/2023:

Hb 7/7

Ht 23

RBC 3.22

WBC 15.90

Trombosit 626000

MCV 72

MCH 24

DC 0/0/85/9/7

Retikulosit 1.87

PT kontrol 15, pasien 15.0

INR 1.07

APTT kontrol 31.8, pasien 29.5

Fibrinogen kontrol 271, pasien 848

D-dimer 1.35

bilirubin total 0.90

bilirubin direk 0.60

bilirubin indirek 0.30

SGOT 90

SGPT 85

ALbumin 2.6
LDH 191

Asam urat 2.1

Ureum 17

Kreatinin 0.74

Natrium 120

Kalium 2.5

CEA 50.1

Pemeriksaaan lab 16/3/2023

Ferritin 761,50 (21,81-274,66)

TIBC 110 (112-346)

Serum besi 10 (61-157)

Pemeriksaan Lab 22/3/2023

Albumin 2,3

Kalium 2,5

Ca 2,7

Ca Koreksi 8,1

Natrium 122

Pemeriksaan Lab 23/3/2023

Kalium urine 55

Natrium urine 319

Lab 26/3/23

Ca koreksi: 7.8

Globulin: 2.1

Na: 123

Cl: 94

K: 2.2

Albumin: 2.9
Prot total: 5

28/3/23

Hb: 9.5

Leuko: 18.190

Ht: 27

Trombo 621rb

Mcv: 74.2

MCH: 26

MCHC 35

LED 102

Na 120

K 2.3

Ca koreksi 7.8

Cr 0.71

Ur 24

Albumin 2.7

30/3/23

Na 123

K 2.9

A/ Tb paru terkonfrimasi klinis kasus baru

Tumor intra abdomen

hiperkoagulasi

Hipoalbumin (2.7) ,

Hiponatremia (123) ,

Hipokalemia (2.9)

Anemia defisiensi besi dd perdarahan kronik perbaikan, Candidiasis Oral perbaikan

P/ Non Farmakologis:
FU TCM

Farmakologis:

Ivfd kaen 3b xx tpm makro

Ivfd tutosol xx tpm makro

Ivfd kcl 25meq dalam nacl 0.9% 1x1 iv

Ivfd nacl 3% 1x1 iv

Ksr 1x600mg tab po

rimstar 1x3 tab (30/3/23)

Inj ciprofloksasin 2x500mg IV

Asam folat 3x1 mg tab PO

Asetilsistein 3x200mg tab PO

Sulfas ferosus 3x200mg tab PO

Kalos 3x500mg tab po

Paracetamol 3x500mg tab PO

Omeprazol 1x20mg kap PO

Sikralfat 3x15cc syr po