Ny. Hj.

Rahya / 17-06-1970(53 tahun)/ 144784/ 333

DPJP : Dr.dr. Tutik Hardjanti, Sp.PD, K-HOM.,FINASIM

KJS : dr. Sachraswati, Sp.BP-RE

S:
- POH-5
- Lemas
- Bab keras 1 x tadi malam

O/
Kesadaran :*(E4M6V5) GCS 15/compos Mentis*
BB : 56 kg
TB : 156 cm
IMT :23.3

TD : 115/69 mmHg
N : 84 x/ menit
P : 20 kali permenit
S : 36.6 derajat Celcius
SpO2 : 99% O2 via NC 3 lpm

Kepala : Normocephal, rambut hitam, mudah rontok

Mata : konjungtiva pucat ada, sklera ikterik tidak ada
Leher : JVP R+ 0 cm Tidak ada pembesaran KGB
Thorax : simetris, vocal fremitus sama kedua lapang paru, bunyi napas vesikuler, ronkhi tidak
ada, wheezing tidak ada
Cor : BJ I-II murni, regular, mumur dan gallop tidak ada
Abdomen : supel, peristaltic kesan normal, hepar dan lien tidak teraba,
Ekstremitas : Akral hangat, CRT 2 detik, Pitting edema tidak ada
Motorik ekstremitas inferior : 0
Sensorik : anesthesia setinggi pangkal kedua paha.

Laboratorium
Darah Rutin (24/08/2023)> (26/8/23) RS UH
WBC : 11.850> 1090
RBC : 3.350> 4.080
HB : 9,2> 11,1
HCT : 27,5> 32,8
MCV : 82,1> 80,4
MCH : 27,5> 27,2
MCHC 33,5> 33,8
PLT : 277.000> 279.000
Neu : 76,6> 83,5
Lymph : 19,2> 14,5
Mono : 4 > 2
EO : 0,1 > 0
BASO : 0,1 > 0
IG: 0,9 > 1

Elektrolite(24-08-2023)> (29/8/23) RSUH

Natrium 127> 127 mmol/l
kalium 3,0 > 2,8 mmo/l
Clorida 102> 112 mmol/l

Lab (25-8-23)
Ur 0,6
Cr 14
SGOT 33
SGPT 27

URINALISA (26-08-2023)
- Nitrit Negatif
- Urobilinogen Nornal
-Color Kuning
- pH 6,5
- Protein +- (10)
- Bilirubin Negatif
-Leukosit 250
-Glukosa +1 (100mg/dl)
-Keton 1+ (10mh/dl)
- Blood +- (0,03 mg/dl)
-SG (berat jenis) 1,010

albumin (26-8-23)
2,8

X-ray Thorax (27/8/23)

Kesan : Multiple lesi noduler pulmo dextra, susp metastasis paru

Wells Score 3 (high risk)

DIC Score :..... (blm ada pemeriksaan PT, Fibrinogen,D-Dimer
Padua Score: 6

A/

- Ulkus decubitus grade 4

- Anemia Normositik Normokrom ec suspek anemia penyakit kronik
- Hipokalemia ringan (3,0)
- Hiponatremia sedang ( 127)
- Ca Mammae Sinistra
- Paraplegia ec suspek tumor metastasis vertebrae
- Multiple noduler pulmo dextra susp. Metastasis paru.
- Infeksi Saluran Kemih

Plan terapi
- IVFD Nacl 0,9% 32 tetes per menit
-Nacl 3% 500c/24jam/iv
-Tracetate syr 10 cc/ 8 jam/ oral -> obat di OSI
-Levofloxacin 500mg/24jam/iv (III)
-KSR 600 mg/ 8 jam/ oral
-Omeprazol 20 mg/12 jam/ oral
- vascon 0,05 mcg/kgbb/menit

Ts gizi
-B-Fluid 500mg/24jam/iv
- zink tab 20mg/24jam/oral
- Bcomplex 2 tab/8jam/oral
- curcuma 400mg/ 8jam/oral

Ts. Bedah plastik :

Usul Debridement

Plan diagnostik
- Usg Abdomen

Plan monitoring
- Observasi TTV dan klinis
- Balance cairan
- Urine output / 24 jam