Nama : An Q

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 11 tahun

Triage : Merah

Penyebab : Trauma

Waktu Kejadian : Tanggal 19-7-2011

Waktu datang IRD: Tanggal 19-7-2011

MOI:

Pasien rujukan dari RSUD Sumenep dengan COB dan fraktur kompresi region frontal sinistra. Pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas, jatuh dari sepeda motor sejak 9 jam SMRS. Pasien jatuh saat akan
menaiki tanjakan dengan satu tangan memegang stang setir. Saat itu sepeda motor oleng dan pasien
terhempas ke jalan. Pasien tidak memakai helm. Didapatkan riwayat pingsan setelah kejadian.
Riwayat muntah dan kejang setelah kejadian disangkal. Riwayat kencing manis disangkal keluarga.

Primary Survey:

A: airway bebas (+), stridor (-), C-spine stabil

B : Nafas spontan, RR = 24x/menit, retraksi (-), simetris (+), suara nafas vesikuler/vesikuler, Rhonki
-/-, Wheezing -/-

C: Perfusi akral HKM, Nadi = 130x/menit, Tensi : 105/65 mmHg, CRT < 2

D: Gelisah, GCS 2X6, PBA 3 mm/4 mm, RC +/+

E: Laserasi pada regio ante brachii dextra, vulnus appertum pada regio fronto parietal sinistra ukuran
4-5 cm, bone expose +

Pemeriksaan Penunjang

Lab. WBC :22.100 OT/PT : 67,3/79,9 BGA : pH 7,33

Hb : 13,0 BUN/SK: 8,6/0,5 pCO2 34

Hct : 45,2 Na/K/Cl: 145/3,7/111 pO2 363

Plt : 6.500 GDA : 139,5 BE -8

RBC :4.54.000 Alb : 3,8 SO2 100%

Foto Thorax : dalam batas normal

Foto cervical : dalam batas normal

Foto Pelvis : dalam batas normal

CT scan : scalp hematom regio frontal sinistra

OF kompresi regio frontal parietal sinistra

Tidak didapatkan edema cerebri

Tidak didapatkan perdarahan

Problem List : TIK meningkat

Assessment : COS + post debridement & elevasi ec fraktur impresi frontal

Planning :

MRS post debridement + craniotomy eksplorasi + rekonstruksi

Head up 30 derajat

O2 dengan ventilator

Infus D5NS 1500cc/24jam

Injeksi Ranitidine 2x50mg

Injeksi Novalgin 3x1g

Injeksi Ondansentron 3x4mg

Injeksi neurotamin 3x1,2g

Injeksi Bacimact 3x4mg

Phenitoin 3x100mg

Monitoring vital sign, kesadaran, balance cairan, tanda-tanda peningkatan TIK

SOAP

Subjective: -

Objective:
B1 : A airway bebas tube in

B BiPAP Phigh= 18, Psupp =14; PEEP 4 ; FiO2 50%, trigger 1 -- VTE 381 386 ml ; Rate
12 24x/menit, minute volume = 6,1

B2 : perfusi Hangat, Kering, Merah ; CRT < 2, HR = 115x/m, TD = 134/73 mmHg, T 37,2
mmHg

B3 : tersedasi

PBA 3mm/4mm

Brill hematom -/- Bloody othorae -/- Bloody rhinorae -/- Battle sign -/-

B4 : Terpasang kateter

B5 : abdomen supel, flat, Bising Usus (+)

B6 : dalam batas normal

Tanggal 20-7-2011 (hari post op ke-2)

S:-

O:

B1 : A airway bebas tube in

B ventilator mode PSIMV, Ps 18 ; PEEP 10 ; FiO2 90% ; trigger 1,2 -- VTE 270-310 ml ;

MV 4,7-5,0 ; Rate 18-20x/menit , vesikuler kanan menurun disbanding kiri, rh -/-, wh -/-

B2 : perfusi hangat, kering, merah, CRT < 2, HR = 123-140x/m, TDs= 116-120 mmHg,

TDd= 56-58 mmHg, t ax: 37,2-38,2C

B3 : tersedasi (on midazolam), PBA 2 mm/4 mm, RC +/+

B4 : BAK kat

Input Output

07.00-09.00 SWB 350 Urin 550

D5 NS 600

NGT 150

19.00-07.00 D5 NS 900 Urin 1900

NGT 270 Drain 20

Total 2270 2470

Balance -200

Kebutuhan cairan BB 50 kg= 10 kg pertama x 100 cc + 10 kg kedua x 50 cc + 30 kg x 20cc

= 2100 cc/24 jam

B5 : NGT, kuning, abdomen supel, BU + N

B6 : dbn

Assessment: COS + post debridement & elevasi ec fraktur impresi frontal sinistra + oedem cerebri

Planning

Diagnosa : Ro Thorax serial, BGA serial

Hasil Pemeriksaan penunjang :

Lab. WBC :8.100 OT/PT : 67,3/79,9 BGA : pH 7,38

Hb : 8,3 GDA : 187,5 pCO2 41

Hct : 25,8 Alb : 3,8 pO2 83

Plt : 6.500 Na/K/Cl: 144/3,3/112 BE -0.8

RBC :4.54.000 SO2 96%

Problem list:

1. Susp. aspirasi pneumonia dd atelektasis dd contusio pulmonum

Klinis

BGA

P/F

Foto thorax

2. Takikardi

Hipoksia

Anemia HB 8

Nyeri

Hipovolemia

Febris
 3. Febris t 38,2C

SIRS

4. Anemia Hb 8

5. COS

6. Edema paru restriksi cairan

Terapi :

O2 ventilator

Slight head up 30

Fisioterapi nafas + nebul suction berkala

Termoregulasi

Sonde NGT PE 6x50 ml (residu test)

Infus D5 NS 500 ml/24 jam

PRC 2 bag

Injeksi Dormicum 0,5 mg/jam

Injeksi Ranitidine 2x50 mg

Injeksi Ondansentron 3x4 mg

Injeksi Novalgin 3x1 g

Injeksi Neurotamin 3x1,2 g

Injeksi Bacimact 3x4 mg

Phenitoin 3x100mg

Monitoring :

GCS per jam

Balance cairan per shift

Saturasi O2/jam
 PRESENTASI KASUS
RUANG OBSERVASI INTENSIF

DISUSUN OLEH ;
Arresta V Suastika 010610105
Devitya Angielevi Sukarno 010610115
Inggra Vivayuna 010610124
Elma Aulia 010610130

Tiffany Alexander Kartawan 010710246

Maftuhatud Diniyah 010710250
Safarina Kharima Laitupa 010710253
Nadya Meilinar Samson 010710256

Departemen Anestestesiologi dan Reaminasi

FK UNAIR - RSU Dr Soetomo
2011