CASE REPORT:

dr. Mariany Melati

RUPTUR HEPAR
Narasumber:
dr. Rico, Sp.B
Moderator:
dr. Tulus, Sp.Rad
RSUD H. Marsidi
Judono
Mei 2015

Ilustrasi KasusPrimary Survey

Identitas
Nama
: Tn. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia
: 14 tahun
Alamat
: Cerucuk
Masuk RS
: 30-042015

Airway : Clear
Breathing:

Circulation :

Seorang pria berusia 14

tahun masuk UGD RSUD
post KLL 15 menit SMRS
dalam keadaan tidak
sadar, tampak luka robek
pada lengan kanan dan
jejas pada dada dan perut
kanan

RR 30x/mnt O2 sungkup 10 lpm

Sp O2 91 96%

Tekanan darah : 80/60

mmhg
Nadi : 160x/menit

Cari sumber
perdarahan
IV line 2 Loading
kristaloid
Disability : E1M3V1 = GCS 5
Eksposure : cegah hipotermi

Secondary survey

Mata: RC (+/+) pupil isokor 2mm,

hematom periorbital (+)
THT: Perdarahan telinga kanan
Thorak: Pergerakan dinding dada
kanan tertinggal, jejas dada kanan
Et regio klavikula daxtra

Look : Deformitas (+) VL (-) VE (+) bengkak (+)

Feel : krepitasi(+)

Pulmo : Napas vesikuler

Cor: BJI&II reguler
Abd: Distensi, BU + , jejas (+)

kuadran kanan atas

Eks: akral hangat

Et regio antebrachii dextra

Look : Deformitas (+) VL (-)

Feel : krepitasi(+) NVD (+)
Movement: Range of Motion tidak bisa dinilai

Pemeriksaan Penunjang

Pem. Lab:

Pemeriksaan
darah rutin: (30/4/15)

Pem. Ultrasonografi:
FAST (Focused Assesment Sonography in Trauma)

Serial pertama
Haemoglobin111.4
g/dL
Hematokrit 33.8 %
Leukosit 29.53 x
103/uL
Eritrosit 4.12 x 106/uL
Hepar / GB/ Pankreas / Lien : Echo normal tidak tampak
Trombosit 338 x
echo laserasi
Kedua ginjal : echo articomedular normal
103/uL
Buli-buli : Mukosa reguler, tidak tampak extravasasi ke
cavum pelvic
Tidak tampak echo free fluid

Kesan: FAST sonography normal

Usul : USG ulang jika curiga delayed bleeding

Pemeriksaan Penunjang

Pem. Ultrasonografi:
FAST (Focused Assesment Sonography in
Trauma)

Hepar / GB/ Pankreas / Lien : Echo normal tidak tampak echo laserasi
Kedua ginjal : echo articomedular normal
Buli-buli : Mukosa reguler, tidak tampak extravasasi ke cavum pelvic
Tidak tampak echo free fluid
Kesan: FAST sonography normal,
Usul : USG ulang jika curiga delayed bleeding

Assesment
shock hemoragic ec susp perdarahan
intraabdomen dd/ rupture organ solid
Penkes ec.
Cedera
Kepala
Berat
Didapatkan dari :
Jejas pada abdomen
Hemodinamik tidak
stabil
Distensi pada abdomen
Hasil FAST

Closed fraktur ulna

dextra+ Closed
fraktur klavikula
dextra

PlanningABCLEAR
Konsul dr.Rico, Sp.B dengan intruksi:

O2 sungkup

IVFD loading RL

Manitol 150 cc dalam 8jam lanjutkan RL

Inj. MP 1A/8jam

Inj. Ceftriaxone 1g/12jam

Inj. Ranitidin 1A/12jam

Inj. Ketorolac 1A/8jam

Pasang DC

Ro thorax jika stabil

Saran ICU

Observasi TTV

Follow up icu
Pem. Lab:

Pemeriksaan
darah rutin: (30/4/15)

Serial ke2 post tranfusi

Haemoglobin 14.2 g/dL

Hematokrit 42.1 %

Leukosit 13.26 x
103/uL

Eritrosit 5.21 x 106/uL

Trombosit 291 x 103/uL

Pemeriksaan Penunjang

Pem. Ultrasonografi:
FAST (Focused Assesment Sonography in
Trauma)

1.
2.

Hasil FAST Hemoperitoneum ec ruptur hepar gr 5

3.
4.

Ruang perikardium
Fossa hepatorenal
Fossa splenorenal
Pelvis atau Cavum Douglas

Assesment lanjutan
hemoperitonium ec ruptur hepar grade 5

Planning

Laparatomi explorasi PERIHEPATIC PACKING

Follow up ICU: Post laparatomi explorasi h+1 (01/05/2015)

S: sadar (-) produksi NGT (+) produksi drain

subhepatic & pelvic (+)
O: Kes: E1VxM6
B1 : napas on ventilator, mode SIMV, FiO2
90%, spO2 100%, napas vesikular rh -/wh-/- rr12x/menit
B2 : IV line tangan kiri dan kaki kanan, TD
109/52 mmhg, HR 156x/menit, BJ I&II
reguler m(-) g(-)
B3 :E1VxM6
B4 : distensi, terpasang drain (+),
rembesan (+) BU(-) produksi darah (+)
produksi NGT (+)
B5 : DC (+) urin output 2000cc/16jam,
balance +2250cc
B6 : Akral hangat, oedema -/A : Post op laparatomi explorasi H+1 a/i
ruptur hepar gr 4
Severe head injury
Closed fracture os ulna dx
Closed fracture os clavicula dx

IVFD RL 1000cc (fentanyl+ketorolac

II) xxtpm

D5% 1000cc

Aminofluid 500 cc

Puasa

Inj. Ceftriaxone 2x1g/iv

Inj. As.Tranexamat 3x500mg/iv

Inj. Omeprazole 1x1amp

Inj.vit k 3x1amp

In. Vit c 3x1g/iv

Inj. Metilprednisolon 3x125mg/iv

Drip manitol 150cc/hr

Bilas lambung : episan 3x30ml

Cek ulang hb, albumin, elektrolit,

ur/cr, ot/pt

Inj.ketorolac 3x1a/iv

Follow up ICU: Post laparatomi explorasi h+1

Serial ke3 post op

Haemoglobin 9.8
g/dL

Hematokrit 29.1 %

Leukosit 10.78 x
103/uL

Eritrosit 3.47 x
106/uL

Trombosit 83 x
103/uL

Ureum 49.4 mg/dl

Creatinin 1.53 mgdl

Albumin 2.83 g/dl

Elektrolit: Na 141,4

Follow up ICU: Post laparatomi explorasi h+2 (02/05/15)

S: demam(+), BAB(-) respon (0( motorik

(+)
O: Kes: E1VxM6
B1 : napas on ventilator, mode SIMV, FiO2
80%, spO2 100%, napas vesikular rh -/wh-/B2 : IV line tangan kiri, TD 139/71 mmhg,
BJ I&II reguler m(-) g(-)
B3 :E1VxM6
B4 :BU (-)
B5 : DC (+) urin output 1800cc/24jam,
balance +1302cc
B6 : Akral hangat, oedema -/A : Post op laparatomi explorasi H+3 a/i
ruptur hepar
Severe head injury
Closed fracture os ulna dx
Closed fracture os clavicula dx

IVFD RL 1000cc

D5% 1000cc

Aminofluid 500 cc

Inj. Ceftriaxone 2x1g/iv (III)

In. Gentamisin 2x80mg/iv (I)

Inj. As.Tranexamat 3x500mg/iv

Inj. Omeprazole 1x1amp

Inj.vit k 3x1amp

Inj. Metilprednisolon 3x125mg/iv

Drip manitol

Inj.ketorolac

Drip paracetamol 3x1amp/iv

Cek HB

Salep cloramfenikolrawat mata

TINJAUAN PUSTAKA

Primary Survey
Airway : Clear
Breathing:
RR 30x/mnt O2 sungkup 10 lpm
Sp O2 91 96%
Circulation :
Tekanan darah: 80/60 mmhg
Nadi : 160x/menit
Cari sumber perdarahan
IV line 2 Loading kristaloid
Disability : E1M3V1 = GCS 5
Eksposure : cegah hipotermi

ANATOMI HEPAR
SURFACE
ANATOMY
SEGMENTAL
ANATOMI

ANATOMI HEPAR
BLOOD SUPPLY

PORTAL VEIN
HEPATIC ARTERY
HEPATIC VEIN

ANATOMI HEPAR
BLOOD SUPPLY

PORTAL VEIN
HEPATIC ARTERY
HEPATIC VEIN

Etiologi
Mekanisme yang menimbulkan
kerusakan hepar pada trauma
tumpul adalah efek kompresi
dan deselerasi.
Trauma kompresi pada
hemithorax kanan dapat
menjalar melalui diafragma, dan
menyebabkan kontusio pada
puncak lobus kanan hepar.
Trauma deselerasi menghasilkan
kekuatan yang dapat merobek
lobus hepar satu sama lain dan
sering melibatkan vena cava
inferior dan vena-vena hepatik.

Gambaran trauma hepar

mungkin dapat seperti:
Subcapsular atau
intrahepatic hematom
Laserasi
Kerusakan pembuluh
darah hepar
Perlukaan saluran empedu

PORTAL VEIN
HEPATIC ARTERY
HEPATIC VEIN

klinis

Manifestasi Klinis
Pada ruptur kapsul Glissoni tanda-tanda syok,
iritasi peritoneum dan nyeri pada epigastrium
kanan.
Tanda syok hipovolemik hipotensi, takikardi,
penurunan jumlah urine, tekanan vena sentral yang
rendah, dan adanya distensi abdomen memberikan
gambaran suatu trauma hepar.
Tanda iritasi peritoneum akibat peritonitis biliar dari
kebocoran saluran empedu, selain nyeri dan adanya
rigiditas abdomen, juga disertai mual dan muntah.

Penunjang
Pemeriksaan
Laboratorium

Banyaknya perdarahan -> diikuti

Hb &Ht

Ditemukan leukositosis lebih dari

15.000/ul

Kadar enzim hati yang meningkat

dalam serum darah menunjukkan
bahwa terdapat cidera pada hepar,

Peningkatan serum bilirubin jarang,

ditemukan pada hari ke-3 sampai
hari ke-4

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan CT-scan akurat dalam:

menentukan lokasi dan luas trauma

hepar,
menilai derajat hemoperitoneum,
memperlihatkan organ intraabdomen
lain yang mungkin ikut cidera,
identifikasi komplikasi yang terjadi
setelah trauma hepar yang memerlukan
penanganan segera terutama pada
pasien dengan trauma hepar berat, dan
digunakan untuk monitor kesembuhan.

PENANGANAN
Resusitasi

Jalan nafas yang adekuat haruslah diusahakan dan dipertahankan.

Kontrol perdarahan dan syok sebelum dilakukan upaya
diagnostik/terapaetik haruslah diupayakan sekuat tenaga.
Sedikitnya 2 buah kateter intravena yang besar harus dipasang
pada ekstremitas atas. Jika akses vena tambahan diperlukan maka
diusahakan pemasangan kateter besar pada jugular externa atau
vena femoral.
Infus 2000 ml cairan kristaloid (Ringer Lactat) secara cepat
seringkali mengembalikan atau menjaga tekanan darah normal
pasien jika kehilangan darah hanya sebatas < 15% volume darah
tubuh total tanpa perdarahan lanjut yang signifikan.
Jika kehilangan darah > 15% volume darah atau jika perdarahan
masif tetap berlangsung tekanan darah biasanya meningkat hampir
mencapai normal kemudian jatuh atau turun dengan cepat.
Hindari resusitasi dengan Larutan onkotik aktif (dextran dan
hydroxyethyl) pada pasien yang dicurigai trauma hati.

Penatalaksanaan
Non-Operatif

Operatif
Prinsip fundamentalyang
diperlukan di dalam
penatalaksanaan operatif pada
trauma hati adalah:

Pasien dengan trauma tumpul

hati yang stabil secara hemodinamik
tanpa adanya indikasi lain untuk
operasi lebih baik ditangani secara
konservatif (80% pada dewasa, 97%
pada anak-anak).
Beberapa kriteria klasik untuk
penatalaksan non operatif adalah:
Hemodinamik stabil setelah
resusitasi, Status mental normal dan
Tidak ada indikasi lain untuk
laparatomi.

Kontrol perdarahan yang

adekuat

Pembersihan seluruh jaringan

hati yang telah mati (devitalized
liver)

Drainase yang adekwat dari

lapangan operasi

Management of liver trauma

Operative

Management operative

Kompresi Manual, pembalutan perihepatik (perihepatic packing).

Bantalan tambahan dapat ditempatkan diantara hati dan diafragma
dan diantara hati dengan dinding dada sampai perdarahan telah
terkontrol..
Persat Pringle adalah suatu tehnik untuk menciptakan oklusi
sementara vena porta dan arteri hepatika yang dilakukan dengan

SEKIAN TERIMAKASIH