DAMAGE CONTROL

RESUSCITATION
Oleh:
Hermanu Adi (Nu)
Perdarahan menyumbang 40% dari semua kematian terkait trauma.

Damage Control Resuscitation (DCR) adalah strategi pengobatan

yang menargetkan kondisi yang memperburuk perdarahan pada
pasien trauma.

Topik yang diulas dan dibahas akan mencakup DCR dan

pembedahan, rasio transfusi, hipotensi permisif, faktor VIIa
rekombinan (rFVIIa), larutan cairan hipertonik, dan kekuatan
destruktif hipotermia, asidosis, dan koagulopati.
Damage Control

■ Berawal dari teknik yang digunakan angkatan laut Amerika Serikat untuk kapal
penolong
“Damage Control" telah disesuaikan untuk memotong
prosedur bedah awal pada pasien yang terluka
parah, hanya untuk menyediakan intervensi yang
diperlukan untuk mengontrol perdarahan dan
mencegah kontaminasi agar terfokus untuk
membangun kembali status fisiologis yang bisa
diselamatkan

Pasien-pasien sementara itu akan menjalani

resusitasi lanjutan dan koreksi agresif koagulopati,
hipotermia, dan asidosis mereka di ICU sebelum
kembali ke OR untuk perbaikan definitif cedera
mereka.
Diskusi tentang Damage Control Surgery (DCS)
biasanya berpusat pada jenis dan waktu prosedur
bedah.

Baru-baru ini, sebuah metode resusitasi pada pasien

dengan perdarahan yang masif telah mendapat sorotan
karena kemampuannya untuk mengoreksi asidosis,
hipotermia, dan koagulopati yang terdapat pada pasien.
Disebut dengan Damage Control Rescucitation (DCR)
DCR berbeda dari pendekatan resusitasi saat ini
dengan berusaha mengoreksi lebih dini dan lebih
agresif dari koagulopati dan gangguan metabolik.

DCR berpusat pada penerapan beberapa konsep

kunci, hipotensi permisif, penggunaan produk darah
daripada cairan isotonik untuk penggantian volume,
dan koreksi cepat dan awal koagulopati dengan terapi
komponen.
Hipotensi Permisif
HIPOTENSI PERMISIF

• Jaga tekanan darah cukup rendah untuk menghindari

eksanguinasi sambil mempertahankan perfusi dari end-organ.

• Injeksi cairan yang akan meningkatkan tekanan darah

memiliki bahaya tersendiri. Jika tekanan dinaikkan sebelum
ahli bedah siap untuk memeriksa perdarahan, darah yang
sangat dibutuhkan mungkin hilang.
Endpoint resusitasi sebelum kontrol perdarahan definitif
adalah tekanan sistolik 70 hingga 80 mmHg, menggunakan
campuran kristaloid / koloid sebagai cairan pilihannya.
Cannon WB. JAMA. 1918; 70: 618.

“Ketika pasien harus menunggu untuk jangka waktu

tertentu, peningkatan SBP-nya menjadi 85 mmHg adalah
semua yang diperlukan ... dan ketika pendarahan internal
yang banyak terjadi, akan terjadi pemborosan waktu dan
darah untuk mencoba mengembalikan tekanan darah
pasien hingga normal. . Seseorang harus menganggap
dirinya beruntung jika tekanan sistolik 80 hingga 85 mmHg
dapat dicapai dan kemudian operasi dilakukan. ”
Beecher HK. Kantor Percetakan Pemerintah AS; 1952: 6
Terlepas dari tekanan darah korban, kelangsungan
hidup lebih baik dalam sistem transportasi cepat
“scoop and run" untuk kontrol definitif ketika tidak ada
upaya resusitasi pra-rumah sakit dilakukan.

Resusitasi cairan segera vs. tunda untuk pasien

hipotensif dengan trauma tembus badan.
N Engl J Med. 1994; 331: 1105-1109,6
Pasien trauma tanpa kontrol perdarahan definitif
harus dibatasi peningkatan tekanan darahnya sampai
kontrol bedah perdarahan definitif dapat dicapai.
Prinsip Terapi Permisif Hipotensi
■ Kapan digunakan
• Perdarahan tidak terkontrol (atau potential menyebabkan hal t)
• Tidak pada perdarahan terkontrol (Dimana targetnya normotensi)
• Kontroversial pada trauma kepala- Hipoperfusi cerebral
 Beberapa menyarankan target normotensi
 Beberapa menyarankan SBP>100mmHg
■ How to apply it
• Small boluses (250ml) of fluid to a hypotensive goal (SBP 85
- 100mmHg or MAP>65mmHg) + good radial pulse +
pulseoximetry
• If the BP is too high, use titrated aliquots of Fentanyl (e.g 25mcg
IV)
Kristaloid Isotonik
Kristaloid Isotonik

Pemberian cairan isotonik dengan bolus besar untuk trauma

hemoragik akut atau cedera traumatik berat yang
membutuhkan transfusi masif merupakan terapi optimal.
• Kristaloid dapat menyebabkan koagulopati dilusional dan
hanya sedikit untuk kapasitas membawa oksigen yang
diperlukan untuk memperbaiki metabolisme anaerobik dan
hutang oksigen yang terkait dengan syok.
• Penggunaan cairan yang tidak dihangatkan dapat menjadi
penyebab utama untuk hipotermia
• Kristaloid sering dihubungkan dengan terjadinya asidosis
hiperkloremik dan memperburuk asidosis pada pasien
• Cairan Isotonik, hipotonik, dan koloid yang diberikan
setelah trauma terbukti merembes keluar dan
menyebabkan edema dengan hanya meninggalkan sedikit
cairan sisa intravaskular
Hypertonic Saline (HTS)
HYPERTONIC SALINE (HTS)

HTS menarik, karena kemampuannya untuk meningkatkan

tekanan darah dengan cepat pada volume infus yang jauh
lebih rendah daripada cairan isotonik. Dengan demikian,
berpotensi lebih mudah digunakan dan ditransportasi ke
dalam pertempuran.
HTS dengan dekstran (HSD)

• Risiko dan kekhawatiran terkait dengan HSD

• Pendarahan tidak terkontrol
• Asidosis hiperkloremik
• Central pontine myelinolysis (CPM)
- Menjaga Na serum <155 dan tidak
menaikkan> 10 mEq / d
KOMPONEN KOAGULOPATI
Hipotermia

• Hipotermia berat dikaitkan dengan mortalitas tinggi.

• Sebagian besar kasus hipotermia
–ER: periode resusitasi
–OR: paparan pada peritoneum
• Hypokoagulable terjadi pada suhu tubuh <34,0 °
Asidosis

• Asidosis metabolik adalah defek fisiologis yang

dominan akibat hipoperfusi persisten.
• Asidosis pada pH <7,2 dikaitkan dengan penurunan
kontraktilitas dan curah jantung, vasodilatasi,
hipotensi, bradikardia, peningkatan disritmia, dan
penurunan aliran darah ke hati dan ginjal.
• Asidosis juga dapat bertindak secara sinergis
dengan hipotermia dalam efeknya yang merugikan
pada kaskade koagulasi.
• Pengukuran yang lebih sensitif dari kecukupan oksigenasi
sel adalah dengan parameter base deficit dan serum laktat.

• Base deficit dan laktat berfungsi sebagai panduan yang

berguna untuk kecukupan upaya resusitasi.

• Laktat telah terbukti memiliki hubungan terbaik dengan syok

hipovolemik dan kematian dan merupakan penanda yang
berguna sebagai titik akhir dari resusitasi.
TRAUMA-INDUCED COAGULOPATHY

Koagulopati pada trauma adalah salah satu prediktor

prognosis paling akurat pada trauma dan merupakan salah
satu tantangan paling berat pada setiap upaya DCR.
Pada pasien yang terluka parah, koagulopati dapat
diperberat baik selama perawatan awal, resusitasi, dan
stabilisasi.

Lebih dari 5 unit pRBC akan mengarah pada koagulopati

dilusional, perpanjangan PT adalah tanda sentinel
koagulopati dilusional, dan bahwa fenomena ini terjadi
lebih awal.
Darah dan Faktor Koagulasi
berdasarkan Strategi Resusitasi
Identifikasi Awal pada Syok
Kombinasi status mental yang menurun, kulit dingin/
berkeringat, dan denyut nadi radial yang tidak teraba adalah
trias yang menunjukkan syok hipovolemik.

Ketika memeriksa tanda-tanda vital, indeks syok (SI = HR /

SBP) adalah indikator syok yang lebih baik daripada hipotensi
dan lebih sensitif daripada analisis tanda-tanda vital individu.

Temuan laboratorium menunjukkan hipoperfusi termasuk

bikarbonat, base deficit, dan laktat.
ABC Scoring

1. Mekanisme Trauma Penetrasi.

2. Positif FAST.
3. SBP ≦ 90 mmHg pada saat kedatangan
4. Denyut nadi ≧ 120 bpm pada saat kedatangan
Skor ≧2 adalah 75% sensitif dan 86% spesifik untuk memprediksi
transfusi masif
Prediksi awal transfusi masif dalam trauma: Sederhana seperti ABC
(Assesment of blood comsumption)?
J Trauma. 2009; 66: 346–352.ABC Scoring
Damage Control Resuscitation
Resusitasi Dengan FFP

Hewson dkk. merekomendasikan agar FFP dan pRBC diberikan pada

rasio 1: 1
Crit Care Med. 1985; 13: 387–391.

Hirshberg dkk. menyimpulkan bahwa untuk menghindari koagulopati,

RBC dan FFP harus diberikan dalam rasio 3: 2.
J Trauma. 2003; 54: 454–463.

Pasien yang menerima rasio “tinggi” dari FFP ke pRBC (1: 1.4)
memiliki tingkat mortalitas keseluruhan terendah dan angka kematian
terkait perdarahan dan menyimpulkan bahwa rasio FFP terhadap
RBC tinggi secara independen terkait dengan peningkatan
kelangsungan hidup ke rumah sakit.
J Trauma. 2007; 63: 805–813.
Rasio optimal FFP untuk PRBC adalah 1: 1 dan ini
harus diberikan di awal terapi.
Resusitasi dengan Darah

Fresh whole blood (FWB) secara historis digunakan dalam

transfusi hingga tidak disukai pada pertengahan abad ke-20.
Pada akhir 1980-an, terapi komponen hampir sepenuhnya
menggantikan terapi whole blood.
Secara teoritis, FWB menggantikan semua komponen darah
yang hilang akibat trauma, termasuk trombosit dan faktor-faktor
pembekuan yang berfungsi penuh.Selain itu, komponen FWB
lebih fungsional daripada darah per komponen.

Memisahkan darah ke dalam komponen menghasilkan

pengenceran dan kehilangan sekitar setengah dari trombosit
yang viabel (88K / L dalam 1 unit terapi komponen vs 150–400
K / L dalam 500 mL FWB), PRBC (Ht 29% dalam terapi
komponen vs 38-50% dalam FWB), dan faktor pembekuan
menurunkan aktivitas koagulasi dari komponen yang terpisah
menjadi 65% ketika memberikan rasio 1: 1: 1 dari terapi
komponen.
Transfusi FWB saat ini terbatas terutama pada korban tempur
militer yang terluka paling parah.
Faktor VIIA Rekombinan

Faktor rFVIIa saat ini hanya disetujui oleh FDA untuk

pengobatan hemofilia, dengan begitu semua penggunaan
trauma menjadi off-label.
Faktor VIIa rekombinan sebagai terapi tambahan untuk
kontrol perdarahan pada pasien trauma yang luka parah: dua
uji klinis acak, plasebo-terkontrol, double-blind acak.
J Trauma. 2005; 59: 8–15; diskusi 15–18.

Suatu percobaan mengevaluasi penggunaannya pada trauma

tumpul sementara yang lain menilai kegunaannya dalam
trauma tembus. Meskipun tidak ada perubahan dalam
mortalitas, uji coba menunjukkan penurunan yang signifikan
secara statistik dalam transfusi yang diperlukan pada
kelompok trauma tumpul, sedangkan hasil untuk kelompok
trauma tembus tidak menunjukkan manfaat
Penggunaan koagulasi faktor VII rekombinan aktif pada
pasien yang menjalani operasi rekonstruksi untuk fraktur
traumatik pelvis atau panggul dan acetabulum: percobaan
double-blind, acak, plasebo-terkontrol.
Br J Anaesth. 2005; 94: 586–591.
Dalam kelompok pasien yang membutuhkan
pembedahan panggul menunjukkan tidak ada
penurunan yang signifikan dalam kebutuhan transfusi
• rFVIIa tampaknya aman dan mungkin menurunkan
transfusi pada trauma tumpul

• rFVIIa belum menunjukkan kemanjuran dalam trauma

tembus
Damage Control Surgery

Korban trauma badan tembus atau trauma tumpul

multipel dengan ketidakstabilan hemodinamik
umumnya lebih baik ditangani dengan operasi singkat
yang mengontrol perdarahan memungkinkan untuk
fokus berikutnya pada resusitasi, koreksi koagulopati,
dan menghindari hipotermia.
Tiga Fase Operasi Pengendalian
Kerusakan
1. Operasi awal dengan kontrol hemostasis
dan packing
2. Transport ke ICU untuk memperbaiki
kondisi hipotermia, asidosis, dan
koagulopati
3. Kembali ke OR untuk perbaikan definitif dari
semua cedera yang sementara
Ann Surg. 1988; 208: 362–370
Dalam kasus laparotomi, sekali pendekatan
pengendalian kerusakan telah dimulai,
prosedur awal diarahkan untuk mengendalikan
pendarahan bedah.

Perdarahan dikendalikan baik dengan ligasi

pembuluh darah, tamponade balon kateter,
atau packing
Cedera limpa dan ginjal diterapi dengan reseksi
cepat, cidera pankreas non-perdarahan hanya
didrainase sederhana, dan cidera liver dilakukan
packing.

Pengobatan perforasi viskus berongga mencakup

penutupan jahitan sederhana atau reseksi cepat dari
segmen yang terlibat. Tidak ada anastomosis yang
dilakukan, dan ostomies sementara.
Pada penyelesaian prosedur bagian ini, pasien
dapat diangkut ke ICU atau ke ruang radiologi
intervensi untuk embolisasi perdarahan arterial
yang tidak dapat dikontrol selama prosedur
terbuka, seperti fraktur panggul atau trauma hati
yang melibatkan sirkulasi arteri.
KESIMPULAN

DCR berfokus pada awal, koreksi agresif dari

komponen triad mematikan, hipotermia, koagulopati,
dan asidosis. Strategi ini harus dimulai di ER dan
berlanjut melalui OR dan ICU sampai resusitasi
selesai.