Teknik

Operas
i

TIROIDEKTO
MI
dr. Muharriansyah

PEMBIMBING :
dr. H. T. Farizal Fadil, Sp.B
dr. Iskandar, Sp.B (K) Onk
dr. Noer Faisal Darmi, Sp.B

Potongan Sagital Tiroid (Leher)

Sobotta, 2002

ANATOMI

Kelenjar tiroid
terdiri dari 2 lobus
(kiri dan kanan)
dihubungkan
melalui isthmus.
Lokasi: anterior
leher, vertebra C5T1, berat 15-20g,
panjang 4-5cm,
lebar 2cm, tebal 24cm. Tebal isthmus
2-6mm.
Dikelilingi 2 kapsul:
true capsule dan
false capsule
(perithyroid sheath,
surgical capsule)
Pada sisi posterior
melekat erat pada
trakea dan laring
(Lig.suspensorium
dari Berry)

Pd sebelah anterior
kel.tiroid menempel otot
pretrakealis (m.sternotiroid
dan m.sternohioid) kanan
dan kiri yg bertemu pd
midline, otot ini diinervasi
oleh cabang akhir nervus
kranialis hipoglossus
desendens dan yg kaudal
oleh ansa hipoglossi

ANATOMI

Posterior dari sisi

medialnya terdapat
kelenjar paratiroid,
n.rekuren laringeus
dan esofagus
Esofagus terletak di
belakang trakea dan
laring, sedang
n.rekuren laringeus
terletak pd sulkus
trakeo-esofagus

STRUKTUR PENTING

Ventral: platysma, false capsule, m.sternothyroid, m.sternohyoid

Strap muscles (sternothyroid, sternohyoid, omohyoid, thyrohyoid)
Superior: kartilago tiroid
Posterolateral: carotid sheath dan m.sternocleidomastoid
Posterior: menempel dengan membrana cricothyroid dan cartilago
cricoid melalui Ligamentum of Berry.
Kelenjar parathyroid (4 buah) yg terletak di posterolateral superior
dan inferior. Di superior terletak di antara true dan false capsule
setinggi cartilago cricoid. Di inferior terletak anterior dari n.larygeus
reccurens
Fascia superficialis dan deep fascia.

VASKULARISASI : ARTERI

A.tiroidea superior :
cabang dari a.karotis
eksterna dan memberi
darah sebesar 15-20%.
Sebelum mencapai
kelenjar tiroid, bercabang
dua menjadi ramus

anterior dan ramus

posterior, yg akan
beranastomose dg
cabang a.tiroidea inferior

VASKULARISASI : ARTERI

A.tiroidea inferior,
lanjutan dari trunkus
tiroservikalis yg berasal
dari a.subklavia, dan
memberikan darah paling
banyak yaitu 76-78%.
Tepat pada kutub kaudal
kelenjar tiroid, arteri akan
bercabang dua yaitu
ramus anterior dan ramus
posterior yg
beranastomose dg
cabang a.tiroidea
superior

VASKULARISASI : ARTERI

A.tiroidea ima, arteri ini berjalan kearah isthmus,

mrpk percabangan dari arkus aorta atau
a.brakiosefalika dan memberi darah 1-2%. Arteri
ini tdk selalu ada, kalau ada kadang cukup
besar sehingga bisa membahayakan pd waktu
trakeostomi

VASKULARISASI : VENA

Drainase vena dari

kelenjar tiroid berawal
dari pleksus venosus yg
kemudian bergabung
menjadi tiga percabangan
yaitu :
V.tiroidea superior yg
menuju ke vena jugularis
interna atau vena fasialis,
V.tiroidea media ke vena
jugularis interna,
V.tiroidea inferior ke vena
brakiosefalika

PEMBULUH LIMFE

Tiroid mempunyai jaringan saluran getah bening yg menuju

KGB di daerah laring diatas isthmus (Delphian node), KGB
paratrakeal dekat n.rekuren, KGB bgn depan trakea.
Dan dari kelenjar tsb bergabung alirannya diteruskan ke KGB
rantai jugular

PERSYARAFAN : Simpatis

Kelenjar tiroid mendapat inervasi saraf

simpatik yg berasal dari ganglion
servikalis yg berjalan bersama dg arteri,
saraf ini berperan dalam mengatur aliran
darah sesuai kebutuhan produksi hormon

PERSYARAFAN : Parasimpatis

Nervus laringeus, dibelakang

tiroid menyusuri sulkus
trakeo-esofagikus sepanjang
jugular chain, terdiri dari :
cabang eksterna laringeus
superior yg menginervasi
m.krikotiroid, yg akan
menegangkan korda vokalis
dg mendorong bgn depan
kartilago tiroid
Cabang interna laringeus
superior yg masuk dan
menginervasi mukosa laring

PERSYARAFAN

N.rekuren laringeus
inferior yg perjalanannya
disebelah kanan dan kiri
berbeda; yg kanan
langsung menyilang dari
lateral ke medial, sedang
yg kiri masih turun dulu
sampai arkus aorta baru
kemudian kembali ke
kranial melalui sulkus
trakeo-esofageal

Persyarafan

KELENJAR PARATIROID

Berwarna kekuningkuningan, diameter 47mm, mirip jaringan

lemak, biasanya
ditemukan 4 buah, 2
dikutub atas tiroid dan
2 dikutub bawah,
berat keseluruhan
120-140mgr

TERMINOLOGI
Tiroidektomi :
pengangkatan kelenjar
tiroid
Lobektomi :
pengangkatan satu lobus
kelenjar tiroid
Ismolobektomi :
pengangkatan satu lobus
kelenjar tiroid beserta
isthmusnya

TERMINOLOGI

Subtotal tiroidektomi:
mengangkat
sebagian besar tiroid
kedua lobus (kirikanan) dengan
menyisakan jaringan
tiroid masing-masing
24 gram.

TERMINOLOGI

Near total
tiroidektomi:
ismolobektomi
dekstra dan lobektomi
subtotal sinistra dan
sebaliknya, sisa
jaringan tiroid masingmasing 12 gram.
Total tiroidektomi:
pengangkatan
seluruh kelenjar
tiroid

INDIKASI TIROIDEKTOMI
(Chassin, Lore, Zollingers, Clarks CURRENT)

Goiter besar/ multinodular goiter

Kecurigaan keganasan
Penekanan ke organ sekitar
Tirotoksikosis residif setelah penghentian
obat / nonresponsif
Severe opthalmopathy (exopthalmus)
Woman who wish to became pregnant within 1
year of treatment
Kosmetik

Schwartz
Surgical treatment of the thyroid is performed:
1.

2.
3.
4.

to establish the diagnosis in a

patient with a mass within the
thyroid gland
to remove benign and malignant
tumors
as therapy for thyrotoxicosis
to alleviate pressure symptoms
attributable to the thyroid

KONTRA INDIKASI

Inoperable tumor (sudah ekstensi ke

struktur organ lain: trachea, esofagus,
dll)

TEHNIK OPERASI

Posisi penderita SUPINE,

kepala ekstensi dg ganjal
bantal dibawah pundak
penderita, posisi meja
sedikit head up, dg
sudut 20-25 derjat
Kepala diletakkan diatas
donut baloon, yakinkan
posisi dagu sejajar dg
long axis tubuh pd garis
median

TEHNIK OPERASI

Desinfeksi lapangan
operasi dg batas lateral:
tepi depan m.trapezius,
batas atas: bibir bawah,
batas bawah: kosta 3
Dibuat marker untuk insisi
dg menggunakan silk 2-0
pd lipatan kulit leher 2 jari
diatas sternal notch (atau 1
cm dibawah kartilago
krikoid), memanjang sp ke
otot sternokleidomastoid

2 jari

TEHNIK OPERASI

Jika benjolan
hanya pada satu
sisi/lobus, insisi
tetap sama agar
dapat
mengekspos sisi
lain

TEHNIK OPERASI

Insisi kulit, subkutis dan platysma sekaligus

menjadi satu flap, untuk mencegah perdarahan,
edema, dan perlengketan pasca operasi

TEHNIK OPERASI

Diseksi tumpul dg jari atau kassa pd batas platysma dg loose

areolar tissue dibawahnya, tepat superfisial dari vena jugularis
anterior. Diseksi dilakukan ke arah kaudal (sampai sternal
notch) dan kranial (sampai terlihat cartilago thyroidea) dan
dibuat flap yg difiksasi ke kain drapping

TEHNIK OPERASI

Insisi fascia colli superficialis secara vertikal pd garis tengah strap

muscle hingga batas bawah sampai level sternal notch, batas
atasnya sampai cartilago thyroid
Diseksi tumpul pertengahan strap muscles sampai fascia colli
profunda

TEHNIK OPERASI

Strap muscle (m.sternohyoid dan m.sternothyroid) diretraksi

ke kiri dan ke kanan
Dilakukan pemisahan kelenjar tiroid pd cleavage plane
(antara kel.tiroid dg m.sternokleidomastoideus)

TEHNIK OPERASI

Pada tumor yg besar dpt dilakukan pemotongan strap

muscle secara horizontal di 1/3 proksimalnya setelah
sebelumnya v.jugularis anterior diligasi

TEHNIK OPERASI

Dilakukan diseksi tumpul dan tajam mulai dari tiroid di

bgn tengah dg mengidentifikasi v.thyroid media

TEHNIK OPERASI

Vena tiroid media diligasi dan dipotong

TEHNIK OPERASI

Diseksi dilanjutkan ke
pool bawah dg
mengidentifikasi arteri
dan vena tiroidea inferior,
juga harus diidentifikasi
dan preservasi n.rekuren
laringeus yg terletak di
daerah sulkus trakeoesofageal, umumnya
berjalan diantara
bifurcatio arteri tiroidalis
inferior

TEHNIK OPERASI

Identifikasi a.tiroidea
inferior pd sisi lateral
pertengahan kelenjar
tiroid, lalu dibuat 2 ligasi
dg benang silk 2/0
sedekat mungkin pd tiroid
kemudian dipotong
diantaranya
Kel.paratiroid inferior
diidentifikasi dan
dipreservasi

TEHNIK OPERASI

Vena tiroidea inferior pd

pool bawah tiroid diligasi
dg silk 2/0 pd 2 tempat
dan dipotong diantaranya
Untuk melakukan subtotal
lobektomi maka dg
menggunakan klem lurus
dibuat markering pd jar
tiroid diatas n.rekuren
dan kel.paratiroid atas
bawah dan jaringan tiroid
disisakan sebesar satu
ruas jari kelingking
penderita ( 6-8 gram)

TEHNIK OPERASI

Identifikasi arteri dan vena tiroidea superior pada pool atas

tiroid, kemudian dibuat 2 ligasi pd pembuluh darah tadi dan
dipotong diantaranya, yg diligasi betul-betul hanya
pembuluh darah saja

TEHNIK OPERASI

Kelenjar paratiroid
dilepaskan dari
kel.tiroid, sambil
dipreservasi arteri yg
memperdarahinya

TEHNIK OPERASI

Diseksi dilanjutkan
kearah isthmus
(pada cleavage
plane), ligamentum
Berry dan isthmus
diklem dan
dipotong

TEHNIK OPERASI

Dilakukan penjahitan
omsteking (jahit ikat)
pd jaringan tiroid yg
diklem tadi. Kontrol
perdarahan, tu dilihat
pada vasa tiroidea
superior.
Cuci dg NaCl
fisiologis

TEHNIK OPERASI
Pasang drain redon no.12 yg ditembuskan
ke kulit searah dg tepi sayatan luka
operasi, kemudian difiksasi dg silk 3/0
Kalau kelenjar paratiroid terambil, sebelum
menutup luka operasi kelenjar paratiroid
ditanam (replantasi) di
m.sternokleidomastoideus dg jahitan catgut

TEHNIK OPERASI

Strap muscle direkatkan

sedekat mungkin,
kemudian fascia colli
ditutup dg jahitan
interrupted dg chromic
2/0
Posisi leher dikembalikan
dg mengambil bantal
dibawah pundak
penderita
Evaluasi ulang, rawat
perdarahan

TEHNIK OPERASI

Platysma didekatkan dan dijahit interrupted dg chromic

3/0
Kulit dijahit secara subkutikular dgn benang sintetis 4/0
Luka operasi ditutup dg kassa steril

KOMPLIKASI OPERASI
TIROIDEKTOMI

Awal:
Perdarahan
Paralise n.rekuren laringeus
Paralise n.laringeus superior
Trakeomalasia
Infeksi
Tetani hipokalsemia
Krisis tiroid (thyroid storm)

Lanjut:
Keloid
Hipotiroid
Hipertiroid yang kambuh

KOMPLIKASI

Non metabolik:
Perdarahan
Nerve injury (n.laryngeus recurrens serak ; cabang
external dari n.laryngeus superior tidak bisa
bersuara high pitch)
Obstruksi saluran nafas atas

Metabolik: (hipoparatiroidisme)
Terjadi sekitar 0,6-2,8%
Klinis: baal-baal, baal ujung jari, gelisah, spasme
carpopedal (tetani)
Th/: 10 cc Calcium Gluconas IV dilanjutkan pemberian
kalsium oral 1,5-2 g per hari atau Calcitriol (Rocatrol)
0,25 10 microgram, 2 kali sehari

KRISIS TIROID
(THYROID STORM)

= hyperthyroid crises precipitated by surgical stress or trauma (Current)

= Mortalitas 75% jika tidak ditangani dgn baik.

Gejala:

Febris
Delirium
Kejang
Diare
Muntah
Takikardia
Congestive heart failure
Berkeringat

Th/:
Hentikan operasi / manipulasi tiroid
Oksigen
Bolus D 40% (large dose)
Beta bloker (propranolol) 40 60mg p.o.
tiap 4 jam atau 2 mg iv selama 4 jam
PTU 1200 1500 mg/ hari (200-250 mg/ 4
jam peroral)
Methimazole 120 mg/ hari (20 mg/ 4 jam
peroral) atau carbimazole 14-40 mg peroral
Lugolisasi (KI 5 gtt/ 6 jam)
Dexamethason 2 mg / 6 jam iv
Antipiretik
Koreksi elektrolit
Cegah hipotermi

References

Anatomy for Surgeons Henry Hollinshead 1968

Sobotta Human Anatomy Atlas 2002
Schwartz Principles of Surgery 1997
Bland Practice of General Surgery 2003
Justin Shah Head & Neck Surgery & Oncology 2003
Bland Atlas of Surgical Oncology 1995
CURRENT Surgical Diagnosis & Treatment 2004
Zollinger & Zollingers Atlas of Surgical Operations 2004
Sabistons Textbook of Surgery 1991
Chassins Operative Strategy in General Surgery 2004
John Lore An Atlas of Head and Neck Surgery -1973