Isthmulobektomy

SEJARAH

 Goiter (latin : guttur = tenggorokan) 

pembesaran tiroid dikenal sejak 2700 SM
 Thomas Wharton  menamainya kelenjar tiroid
(yunani : thyreoeides = perisai)
 Operasi tiroid pertama  Roger Frugardi (1170)
 Pembedah ternama :
• Emil Theodor Kocher (1841 – 1917)
• C. A. Theodor Billroth (1829 – 1894)
 SEJARAH

 Kocher adalah predominant innovator dalam

pembedahan tiroid  4000 operasi tiroid
dengan angka komplikasi rendah.

 Emil Theodor Kocher (1841-1917), Bern, Swiss:

preservasi kel.paratiroid dan n.rekuren
laringeus. Menurunkan mortalitas dari 50%
menjadi kurang dari 1%.
ANATOMI

 Kelenjar, warna coklat terang,

kenyal, terdiri dari 2 lobus (kiri
dan kanan) dihubungkan melalui
isthmus. (dan kadang2 lobus
piramidalis)
 Lokasi: anterior leher, vertebra
C5-T1, berat 15-20 g, panjang 5
cm, lebar 2 cm, tebal 2-4 cm.
Tebal isthmus 2-6 mm.
• Dua kapsul: true capsule dan false
capsule (perithyroid sheath, surgical
capsule)
• Pada sisi posterior melekat erat pada
trakea dan laring (Lig.suspensorium
dari Berry)
 ANATOMI : Fascia
Compartment
A. Superficial Fascia : membungkus m.platysma
B. Deep Cervical Fascia
1. Superficial (Anterior or Investing) Layer :
membungkus m.trapezius & Strap (infrahyoid)
muscles
2. Pretracheal (Middle) Layer :
membungkus kelenjar tiroid & trakhea.
Vasa yang mensuplai tiroid berada profunda dari fasia ini
3. Prevertebral (Posterior) Layer
C. Carotid Sheath
Potongan Sagital Tiroid (Leher)

Sobotta, 2002
VASKULARISASI
 PEMBULUH LIMFE

 Tiroid mempunyai
jaringan saluran getah
bening yg menuju KGB di
daerah laring diatas
isthmus (Delphian node),
KGB paratrakeal dekat
n.rekuren, KGB bgn
depan trakea.
 Dari kelenjar tsb
bergabung alirannya
diteruskan ke KGB rantai
jugular
N. LARINGEUS INFERIOR (REKUREN)
 TERMINOLOGI
 Tiroidektomi : pengangkatan kelenjar tiroid
 Lobektomi : pengangkatan satu lobus
kelenjar tiroid
 Isthmolobektomi : pengangkatan satu lobus
kelenjar tiroid beserta isthmusnya
TERMINOLOGI
 Subtotal tiroidektomi: mengangkat
sebagian besar tiroid kedua lobus
(kiri-kanan) dengan menyisakan
jaringan tiroid masing-masing 2–4
gram.
TERMINOLOGI
 Near total
tiroidektomi:
isthmolobektomi
dekstra dan
lobektomi subtotal
sinistra dan
sebaliknya, sisa
jaringan tiroid 1–2
gram.
 Total tiroidektomi:
pengangkatan
“seluruh” kelenjar
tiroid
TEHNIK OPERASI

 Posisi penderita SUPINE,

kepala ekstensi dengan
ganjal bantal di bawah
pundak penderita,
 Kepala diletakkan diatas
donut baloon, yakinkan
posisi dagu sejajar dg
long axis tubuh pd garis
median
 TEKNIK OPERASI

 Desinfeksi lapangan operasi dg

 batas lateral: tepi depan
m.trapezius,
 batas atas: bibir bawah,
 batas bawah: kosta 3
 Dibuat marker untuk insisi dg
menggunakan silk 2-0 pd
lipatan kulit leher ± 2 jari
diatas sternal notch (atau 1
cm dibawah kartilago krikoid),
memanjang sp ke anterior 2 jari
otot sternokleidomastoid
Insisi kulit, sub
kutis dan
platysma
 Blunt dissection : no blood technique
( Flap ke atas→ os hyoid, flap ke bawah → insisura jugularis )
 TEHNIK OPERASI

 Insisi fascia colli superficialis secara vertikal pd garis tengah

strap muscle hingga batas bawah sampai level sternal notch,
batas atasnya sampai cartilago thyroid
Diseksi tumpul pertengahan strap muscles
sampai fascia colli profunda
 TEHNIK OPERASI

 Strap muscle (m.sternohyoid dan m.sternothyroid) diretraksi ke kiri dan

ke kanan
 Dilakukan pemisahan kelenjar tiroid pd cleavage plane (antara kel.tiroid
dg m.sternokleidomastoideus)
 TEHNIK OPERASI

Pada tumor yg besar dpt dilakukan pemotongan strap muscle secara horizontal di
1/3 proksimalnya setelah sebelumnya v.jugularis anterior diligasi
 TEHNIK OPERASI

 Dilakukan diseksi tumpul dan tajam mulai dari tiroid

di bgn tengah dg mengidentifikasi v. tiroidea media
 Figure : Dividing the middle thyroid
vein
Figure : Medial rotation of (R) thyroid
lobe exposes the middle thyroid vein
TEKNIK OPERASI

 Vena tiroid media

diligasi dan
dipotong.

 Profunda dari vena

ini, kel. paratiroid
& RLN dapat
diidentifikasi.
TEKNIK OPERASI

 Diseksi pool bawah utk

identifikasi arteri dan
vena tiroidea inferior
 Identifikasi dan
preservasi n.rekuren
laringeus yg terletak di
daerah sulkus trakeo-
esofageal
Hindari mengikat
cabang utama arteri
tiroidea inferior untuk
mencegah terjadinya
iskemia pada
paratiroid
 TEKNIK OPERASI

Lore 2005

 Kutub bawah tiroid dimobilisasi ke atas, juga diidentifikasi

dan preservasi n. Rekuren laringeus yang terletak di sulkus
trakheo-esofageal, umumnya di bifurcatio arteri tiroidalis
inferior
 Dilakukan ligasi ganda pada arteri tiroidea inferior
TEHNIK OPERASI

 Identifikasi arteri dan vena tiroidea superior pada pool

atas tiroid, kemudian dibuat 2 ligasi pd pembuluh darah
tadi dan dipotong diantaranya
TEKNIK OPERASI

 Kelenjar paratiroid
dilepaskan dari
kel.tiroid, sambil
dipreservasi arteri yg
memperdarahinya
TEKNIK OPERASI
 Diseksi dilanjutkan
kearah isthmus (pada
cleavage plane),
ligamentum Berry dan
isthmus diklem dan
dipotong.

 Perhatian : a & v kecil

(laryngeal inferior) yang
biasanya menembus
posterior lig. Berry sisi
kranial / pada lokasi
RLN memasuki
m.krikotiroid
Figure : Ligament of Berry
still needs to be divided
TEKNIK OPERASI

 Dilakukan penjahitan
“omsteking” (jahit
ikat) pd jaringan
tiroid yg diklem tadi.
Kontrol perdarahan,
tu dilihat pada vasa
tiroidea superior.
 Cuci dg NaCl fisiologis

Figure: Oversewing the thyroid isthmus

Perdarahan dirawat, dipasang 1 buah drain
 TEKNIK OPERASI

 Strap muscle direkatkan

sedekat mungkin,
kemudian fascia colli
ditutup dg jahitan
interrupted dg chromic
2/0
 Posisi leher dikembalikan
dg mengambil bantal
dibawah pundak
penderita, valsava
manuver
 Evaluasi ulang, rawat
perdarahan
TEKNIK OPERASI

 Platysma didekatkan dan dijahit interrupted dengan chromic 3/0

 Kulit dijahit secara subkutikular dgn benang sintetis 4/0
 Luka operasi ditutup dg kassa steril
 Pada waktu ekstubasi, perhatikan keadaan pita suara dg melihat
laring menggunakan laringoskop, adakah parese / asimetri pada
korda vokalisnya
CEDERA N. LARYNGEUS SUPERIOR

 Insiden : 5-10%, permanent paralysis 0-5%

 Akibat regangan, klem atau ligasi arteri/vena
tiroidea superior
 Gejala :
 Cabang interna : batuk bila minum cairan,
kesedak
 Cabang eksterna : tidak bisa suara tinggi
(high pitch), vocal weakness
 Konfirmasi dengan EMG (Elektromiogram)
 Terapi : Speech therapy
 Monitor jalan nafas dan vital signs
 Posisipenderita elevasi kepala 30° bila telah
sadar penuh atau setengah duduk
 Pengukuran kadar kalsium dalam darah
 Minta pasien minum dengan perlahan
 Drain dilepas bila produksi < 50 cc/hari
 Angkat jahitan hari ke 7
 Kriteria pasien dipulangkan dari rumah sakit (biasanya hari
ke 4 post op) :
Tidak ada kesulitan bernafas
Tidak ada perdarahan post op atau hematoma pada
leher
Pasien sudah mobilisasi
Tanda vital baik
Kadar kalsium serum > 2,0 mmol/L
 Penderita kontrol pada hari ke 7-10 setelah operasi.
TERIMA KASIH . . .