Teknik Operasi

THYROID

dr Vidro Alif Gunawan

Onkologi 2
SEJARAH
Pada abad pertama masehi Celcus dan Galen
mendeskripsikan massa seperti kista yang mereka
sebut goiter

Abad 11 : Abulkasim (Cordoba, Spanyol)

menggambarkan perbedaan goiter endemik dengan
non-natural goiter

Thomas Wharton (London, 1656) dan Albrecht von

Haller (Jerman, 1776) pertama kali menggunakan
terminologi “glandula thyroeoidea”
Andreas Vesalius ( 1514-1564)

Anatomis dari Belgia : menggambarkan glandula thyroid

sebagai : “glandulae laryngis”
(De Humanis Corporis Fabrica)
Lorenz Heister (1683-1758)

Tahun 1742 
menggambarkan pertama kali
pengangkatan kelenjar thyroid
C.A. Theodor Billroth (1829-1894)

Mengusahakan
pengangkatan seluruh
jaringan kelenjar thyroid
dengan menggambarkan
tehnik ligasi pembuluh
darah
Jasque-Louise Leverdin (1842-1929)

Thn 1882 mengirimkan

surat ke Kocher
rmengenai krentinisme
setelah operasi
tiroidektomi
Selanjutnya melaporkan
22 kasus yg sama dan
tidak menyarakan
melakukan tiroidektomi
Emil Theodore Kocher (1841-1917)

Menuliskan manuskrip :
Ueber Kropfexstirpation
und ihre Folgen (on the
removal of goiter and
its consequences) dan
memenangkan hadiah
Nobel bidang Fisiologi
dan Kedokteran thn 1909
 EMBRIOLOGI
Asal : Proliferasi sel epithel dasar
pharing

Minggu ke 4 masa kandungan : gl.

tiroid muncul.

Minggu ke 7 : kelenjar thyroid migrasi

ke posisi sebenarnya, yaitu di
anterior dari trachea

Minggu ke 10 : Ductus thyroglossus

regresi (menghilang) menjadi lobus
piramidalis thyroid

Minggu ke 12 : Kelenjar thyroid janin

secara fungsional mulai mandiri
ANATOMI
• warna coklat terang, kenyal,
terdiri dari 2 lobus (kiri dan kanan)
dihubungkan melalui isthmus.
• Lobus tambahan : lobus
piramidalis
• Lokasi: anterior leher, vertebra
C5-T1, berat 15-20 g, panjang 5
cm, lebar 2 cm, tebal 2-4 cm.
Tebal isthmus 2-6 mm.
 ANATOMI
Posterior dari sisi
medialnya terdapat
kelenjar paratiroid,
n.rekuren laringeus dan
esofagus
Esofagus terletak di
belakang trakea dan
laring, sedang
n.rekuren laringeus
terletak pd sulkus
trakeo-esofagus
– Terdiri Dua kapsul:
– true capsule
– dan false capsule
berasal dari
pretracheal fascia dan
bergerak saat
menelan dan bicara.
– Pada sisi posterior
melekat erat pada
trakea dan laring
(Lig.suspensorium
dari Berry)
Fascia Compartment
A. Superficial Fascia : membungkus m.platysma
B. Deep Cervical Fascia
1. Superficial (Anterior or Investing) Layer :
membungkus m.trapezius & SCM, strap (infrahyoid)
muscles
2. Pretracheal (Middle) Layer :
membungkus kelenjar tiroid & trakhea.
Vasa yang mensuplai tiroid berada profunda dari
fasia ini
3. Prevertebral (Posterior) Layer
C. Carotid Sheath
Strap muscles
 Batas Anterolateral :
1. M. Sternothyroidea
2. M. Omohyoidea
venter superior
3. M. Sternohyoidea
4. Tepi anterior M.
Sterno
cleidomastoideus
Batas Posterolateral :
1. Vagina Carotica
2. Art. Carotis Communis
3. V. Jugularis Interna
4. N. Vagus

Batas Medial :
1. Laring
2. Trachea(cincin trachea ke
2,
3 & 4)
3. M. Constrictorpharingeus
inferior
 VASKULARISASI : ARTERI

• A.tiroidea superior dari a.

karotis eksterna dan
memberi darah sebesar
15---20%.
 VASKULARISASI : ARTERI

• A.tiroidea inferior, lanjutan dari

trunkus tiroservikalis yg berasal

dari a.subklavia. Tepat pada

kutub kaudal kelenjar tiroid,

arteri akan bercabang dua yaitu

ramus anterior dan ramus

posterior yg beranastomose dg

cabang a.tiroidea superior

• A.Tiroidea Inferior (Memberikan darah 76-78%)
• Kutub kaudal kel. Tiroid : a. thyroidea inf 
ramus anterior dan ramus posterior 
anastomose dg a.tiroidea superior.
VASKULARISASI : ARTERI

• A.tiroidea ima, arteri ini berjalan kearah

isthmus, merupakan percabangan dari
arkus aorta atau a.brakiosefalika dan
memberi darah 1-2%.
• Arteri ini tdk selalu ada, kalau ada kadang
cukup besar sehingga bisa
membahayakan pd waktu trakeostomi
 VASKULARISASI : VENA

Drainase vena dari pleksus

venosus yg bergabung menjadi
tiga percabangan yaitu :
V.tiroidea superior yg menuju ke
vena jugularis interna atau vena
fasialis,
V.tiroidea media ke vena jugularis
interna,
V.tiroidea inferior ke vena
brakiosefalika
Sistem Limfatik
•Ascending Lymphatic
 Media, mengalir ke
prelaryngeal lymph node
terletak di membrane
cricothyroidea
 Lateral, mengalir ke Jugulo-
digastric grup dari deep
cervical lymph node.
• Descending Lymphatic
 Medial, mengalir ke
pretracheal grup di trachea
 Lateral, mengalir ke
Recurrent chain
 PEMBULUH LIMFE

• Tiroid mempunyai jaringan saluran getah bening yg menuju KGB di

daerah laring diatas isthmus (Delphian node), KGB paratrakeal dekat
n.rekuren, KGB bgn depan trakea.
• Dari kelenjar tsb bergabung alirannya diteruskan ke KGB rantai jugular
PERSYARAFAN : Simpatis
• Kelenjar tiroid mendapat inervasi saraf simpatik yg
berasal dari ganglion servikalis yg berjalan bersama dg
arteri,
• Saraf ini berperan dalam mengatur aliran darah sesuai
kebutuhan produksi hormon dan perangsangan aktivitas
sekresi kelenjar tiroid
CEDERA N. LARYNGEUS SUPERIOR

• Insiden : 5-10%, permanent paralysis 0-5%

• Akibat regangan, klem atau ligasi arteri/vena tiroidea
superior
• Gejala :
– Cabang interna : batuk bila minum cairan, tersedak
– Cabang eksterna : tidak bisa suara tinggi (high pitch),
vocal weakness
• Konfirmasi dengan EMG
• Terapi : Speech therapy
 PERSYARAFAN : Parasimpatis
• Nervus laringeus
superior, terdiri dari :
• cabang eksterna laringeus
superior yg menginervasi
m.krikotiroid, yg akan
menegangkan korda
vokalis dg mendorong bgn
depan kartilago tiroid
• Cabang interna laringeus
superior masuk membrana
tirohioid dan menginervasi
mukosa laring
N. LARINGEUS SUPERIOR

 Cabang interna  membran tirohioid  mukosa laring

(diatas plika vokalis)
 Cabang eksterna  m.krikotiroid & m. constrictor
pharyngeal inferior
• Nervus laryngeus superior juga
berasal dari N. Vagus.
• Basis cranii → berjalan
sepanjang arteri carotis interna
→ bercabang dua setinggi os.
hyoid.
• Cabang interna → sensoris
untuk laryng supraglotis.
• Cedera (jarang pada operasi
thyroid) → dapat
mengakibatkan aspirasi.
• Cabang eksternal → terletak
diatas otot konstriktor
pharyngeal inferior → menurun
bersebelahan dengan Figure 36-2 . Hubungan antara cabang eksternal dari SLN
(kuning) dan arteri thyroidea superior. Syaraf ini dapat
pembuluh darah thyroidea melintas inferior dan medial dan dapat berjalan sebagian
superior → mempersyarafi otot dengan atau mengelilingi arteri atau cabangnya saat
masuk ke lobus superior thyroid.  (From Duh QY: Surgical
cricothyroid. anatomy and embryology of the thyroid and parathyroid
glands and recurrent and external laryngeal nerves. In
Clark OH, Duh QY [eds]: Textbook of Endocrine Surgery.
Philadelphia, WB Saunders, 1997, p 11.)
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG,
Matthews JB, Pollock RE. Thyroid, Parathyroid, and Adrenal in
Schwartz’s Principles of Surgery. 9th Edition. The McGraw-Hill
Companies, Inc. 2010.
• Cernea and colleagues →
Hubungan syaraf SLN terhadap
pembuluh darah thyroidea superior
(Fig. 38-4).
• Varian tipe 1, syaraf melintasi
arteri ≥1 cm diatas aspek superior
dari lobus thyroid
• Varian tipe 2a, syaraf melintasi
dibawah ujung dari thyroid superior
pole, ( 20% ) dan memiliki risiko
tinggi untuk cedera.
• Sehingga, pembuluh darah
Fig. 38-4. Hubungan cabang eksternal dari SLN dan arteri
superior pole harus dipisahkan thyroidea superior (STA), digambarkan olh Cernea and
colleagues.3 Pada tipe 1, syaraf melintas arteri ≥1 cm diatas
secara individual. aspek superior dari lobus thyroid. Pada tipe 2, syaraf melintas
• Cedera → ketidakmampuan arteri <1 cm diatas thyroid pole (2a) atau dibawahnya (2b).
(Reproduced with permission from Bliss et al: Surgeon's
menegangkan pita suara ipsilateral approach to the thyroid gland: Surgical anatomy and the
importance of technique. World J Surg 24:893, 2000, Springer-
→ kesulitan "hitting high notes," Verlag.)
memproyeksikan suara, dan Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter
JG, Matthews JB, Pollock RE. Thyroid, Parathyroid, and
fatigue dari suara selama bicara Adrenal in Schwartz’s Principles of Surgery. 9th Edition.
The McGraw-Hill Companies, Inc. 2010.
 PERSYARAFAN

• N. laringeus
rekuren :
– Kanan melingkari
a. subclavia
– Kiri  turun
sampai arkus aorta
baru kemudian
kembali ke kranial
melalui sulkus
trakeo-esofageal
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Schwartzs Principles Of
Surgery, McGraw-Hill Companies
INERVASI

• N. rekuren
laryngeal kiri
cabang dari n.
vagus memutar
arcus aorta
(ligamentum
arteriosum)
• N. rekuren
laryngeal kanan
memutar a.
subclavia
N. LARINGEUS INFERIOR (REKUREN)
N. LARINGEUS INFERIOR (REKUREN)

 Inervasi seluruh otot laring

kecuali m. krikotiroid.
 Sensorik mukosa laring
(dibawah level plika vokalis)
 Cedera denervasi
m.cricoarytenoid posterior
(the only abductor of the
vocal folds)  posisi
adduksi.

From : Falk, Thyroid Disease

• Sepanjang
perjalanannya di
leher, RLN dapat
bercabang, dan
melintas anterior,
posterior, atau
interdigitate dengan
cabang-cabang dari
arteri thyroidea
inferior (Fig. 38-3).
Fig. 38-3. Hubungan RLN dengan arteri thyroidea inferior (ITA)—
parathyroid superior biasanya/khasnya dorsal dari bidang syaraf,
sedangkan kelenjar inferior ventral dari syaraf.
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR,
Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB,
Pollock RE. Thyroid, Parathyroid, and
Adrenal in Schwartz’s Principles of
Surgery. 9th Edition. The McGraw-Hill
Companies, Inc. 2010.
• RLN mempersyarafi semua otot-
otot intrinsik dari laryng, kecuali
otot-otot cricothyroid, dipersyarafi
oleh N. Laryngeus eksternal.
• Cedera terhadap satu dari RLN →
paralisis pita suara ipsilateral
(posisinya paramedian atau
abduksi)
• Posisi paramedian → suara
normal, tapi lemah.
• Posisi abduksi → suara parau &
batuk tidak efektif.
• Cedera RLN bilateral → hilang
suara & obstruksi jalan nafas → Fig. 191. Hubungan RLN terhadap kelenjar thyroid dan arteri
tracheostomy emergensi. thyroidea inferior. (a) Syaraf biasanya posterior atau profunda dari
arteri tapi (b) dapat superfisial dari arteri atau (c) melintas melalui
• Posisi abduksi (kedua pita suara) percabangannya. Pada diagram ini lobus lateral thyroid tertarik ke
→ gerakan udara dapat terjadi, depan, pada saat thyroidectomy.
tapi batuk tidak efektif → resiko
infeksi saluran nafas akibat
aspirasi.
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG,
Matthews JB, Pollock RE. Thyroid, Parathyroid, and Adrenal in
Schwartz’s Principles of Surgery. 9th Edition. The McGraw-Hill
Companies, Inc. 2010.
CEDERA NERVUS LARYNGEUS RECURRENS

• Insiden : temporary 1-5%, permanent 0,1-0,8%

• Resiko meningkat bila terdapat tiroiditis, retrosternal
extension, keganasan atau pernah operasi sebelumnya
• Mekanisme : terbelah, laserasi, regangan, tekanan,
cauter, ligasi, iskemi dan cedera akibat suction.
• Gejala klinis :
 Unilateral : hoarseness, quiet voice
 Bilateral: stridor, obstruksi airway
 Selalu identifikasi dan proteksi saraf
 Intra operative RLN monitoring
CEDERA N. LARYNGEUS SUPERIOR

• Insiden : 5-10%, permanent paralysis 0-5%

• Akibat regangan, klem atau ligasi arteri/vena tiroidea
superior
• Gejala :
– Cabang interna : batuk bila minum cairan, kesedak
– Cabang eksterna : tidak bisa suara tinggi (high pitch),
vocal weakness
• Terapi : Speech therapy
KELENJAR PARATIROID

Berwarna kecoklatan,
diameter 4-7mm, mirip
jaringan lemak, biasanya
ditemukan 4 buah, 2 di
kutub atas tiroid dan 2 di
kutub bawah, berat
keseluruhan 120-140mgr
 PARATHYROID

• Sekitar 85% individu memiliki

4 kelenjar parathyroid yang
dapat ditemukan dalam jarak
1 cm dari perbatasan antara
arteri thyroidea inferior dan
RLN.
• Kelenjar superior biasanya
terletak dorsal dari RLN,
dimana kelenjar inferior
biasanya ditemukan ventral
dari RLN (Fig. 38-5).
Fig. 38-5 . Hubungan parathyroid dengan RLN. a. = artery; v. = vein.

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. Thyroid, Parathyroid, and Adrenal in
Schwartz’s Principles of Surgery. 9th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2010.
TERMINOLOGI

• Tiroidektomi :
pengangkatan kelenjar
tiroid
• Lobektomi :
pengangkatan satu lobus
kelenjar tiroid
• Isthmolobektomi :
pengangkatan satu lobus
kelenjar tiroid beserta
isthmusnya
TERMINOLOGI

• Subtotal
tiroidektomi:
mengangkat
sebagian besar
tiroid kedua lobus
(kiri-kanan) dengan
menyisakan
jaringan tiroid
masing-masing 2–4
gram.
TERMINOLOGI

• Near total
tiroidektomi:
isthmolobektomi
dekstra dan lobektomi
subtotal sinistra dan
sebaliknya, sisa
jaringan tiroid 1–2
gram.
• Total tiroidektomi:
pengangkatan
“seluruh” kelenjar
tiroid
INDIKASI TIROIDEKTOMI
(Chassin, Lore, Zollingers, Clark’s CURRENT)

• Goiter besar/ multinodular goiter

• Kecurigaan keganasan
• Penekanan ke organ sekitar
• Tirotoksikosis residif setelah penghentian
obat / nonresponsif
• Kosmetik
 TEHNIK OPERASI
Posisi penderita SUPINE,
kepala ekstensi dengan
ganjal bantal di bawah
pundak penderita,
Kepala diletakkan diatas
donut baloon
 TEKNIK OPERASI
Desinfeksi lapang operasi dg
batas lateral: tepi depan
m.trapezius,
batas atas: bibir bawah,
batas bawah: kosta 3
Dibuat marker untuk insisi dg
menggunakan silk 2-0 pd lipatan
kulit leher ± 2 jari diatas sternal
notch (atau 1 cm dibawah
kartilago krikoid), memanjang sp
ke anterior otot 2 jari
sternokleidomastoid
-Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik
-Lakukannicsicioalrsecarasknicrease2cm
daiatsnicsiuraujgualsridpieerlbarhniggapniggrm
i edaiml s.ternoceldiomaso
tdieus
-Inssidipierdaalmhniggamenembusmp .alytsma
 Pembuatan flap pada daerah avaskuler ke arah
kranial sampai batas atas kartilago hyoid
 Caudal sampai incisura jugularis
Strap muscle kemudian dibuka secara tajam pada linea
mediana dan displit ke arah lateral.
- Identifikasi, ligasi dan potong vena thyroidea media.
- Lanjutkan ke arah kranial, diseksi perlahan-lahan dan
seksama untuk menghindari nervus laryngeus
recurrens
 TEHNIK OPERASI

Strap muscle incision

 if tumor size >>

Pada tumor yg besar dpt dilakukan pemotongan strap

muscle secara horizontal di 1/3 distalnya setelah
sebelumnya v.jugularis anterior diligasi
 TEKNIK OPERASI
Diseksi pool bawah utk
identifikasi arteri dan vena
tiroidea inferior
Identifikasi dan preservasi
n.rekuren laringeus yg
terletak di daerah sulkus
trakeo-esofageal

Hindari mengikat cabang

utama arteri tiroidea
inferior untuk mencegah
terjadinya iskemia pada
paratiroid
Identifikasi nervus laryngeus rekuren. Diseksi ke bawah aspek lateral dari lobus tiroid sampai vasa
thyroidea inferior dijumpai.
Ikat dan potong pembuluh darah tersebut jika lobektomi tiroid dikerjakan. Pada kasus tiroidektomi
subtotal, vasa thryoidea inferior dipertahankan.
 TEHNIK OPERASI

Identifikasi arteri dan vena tiroidea superior pada pool atas

tiroid, kemudian dibuat 2 ligasi pd pembuluh darah
TEKNIK OPERASI

Dilakukan penjahitan
“omsteking” (jahit ikat)
pd jaringan tiroid yg
diklem . Kontrol
perdarahan, terutama
pada vasa tiroidea
superior.

Figure: Oversewing the thyroid isthmus

 Jaringan tiroid dibebaskan dari jaringan sekitarnya dilanjutkan
dengan diseksi jaringan tiroid sesuai keperluan (lobectomy,
isthmolobectomy, subtotal lobectomy, total tiroidectomy)
Perdarahan dirawat, dipasang 1 buah drain
Pasang drain yg ditembuskan ke kulit searah dg tepi sayatan luka operasi, kemudian
difiksasi dg silk 3/0.
Kalau kelenjar paratiroid terambil, sebelum menutup luka operasi kelenjar paratiroid
ditanam (replantasi) di m.sternokleidomastoideus
 TEKNIK OPERASI
Strap muscle direkatkan
sedekat mungkin, M.
platysma didekatkan dan
dijahit interrupted dengan
chromic 3/0
Posisi leher dikembalikan
dg mengambil bantal
dibawah pundak penderita
Evaluasi ulang, rawat
perdarahan
TEKNIK OPERASI

 Kulit dijahit secara subkutikular dgn benang PPL

3.0
 Luka operasi ditutup dg kassa steril
Monitor jalan nafas dan vital signs
Posisi penderita elevasi kepala 30° bila telah sadar
penuh atau setengah duduk
Pengukuran kadar kalsium dalam darah
Minta pasien minum dengan perlahan
Drain dilepas bila produksi < 50 cc/hari
Angkat jahitan hari ke 7
 Kriteria pasien dipulangkan dari rumah sakit (biasanya
hari ke 4 post op) :
• Tidak ada kesulitan bernafas
• Tidak ada perdarahan post op atau hematoma
pada leher
• Pasien sudah mobilisasi
• Tanda vital baik
• Kadar kalsium serum > 2,0 mmol/L

 Penderita kontrol pada hari ke 7-10 setelah operasi.

TERIMA KASIH . . .