Pedoman Pengelolaan Perdarahan Masif Pada Trauma

Imelda Puspita
Ruth Suyata Siagian

Perseptor
Dr. Yusnita Deborah, Sp. An

A. Pendahuluan
Perdarahan
masif
didefinisikan
sebagai
hilangnya satu volume darah dalam waktu 24
jam. Normal volume darah adalah 70ml/kg pada
orang dewasa (berat badan ideal), 60ml/kg pada
orang tua, dan 80-90ml/kg pada anak anak.
Definisi lain dari perdarahan masif adalah
hilangnya 50% dari volume darah dalam waktu 3
jam, atau tingkat kehilangan lebih dari 150ml
per menit

B. Penjelasan Algoritma
1. Mengaktivkan Tim Trauma
Perdarahan eksternal mudah diidentifikasi selama primery survei
namun kehilangan darah tersembunyi mungkin telah terjadi ke dada,
perut, panggul, retroperitoneum atau tulang panjang.
Pengamatan klinis sederhana dari tingkat kesadaran pasien, warna
kulit, tingkat pernapasan, denyut nadi dan tekanan darah
memberikan informasi langsung tentang perfusi organ .
Hati-hati pasien dengan tekanan darah sistolik normal dan tinggi
pada tekanan darah diastolik

Ketika menilai pasien dengan syok ingat:

Mungkin ada lebih dari satu penyebab syok.

pasien muda yang sehat akan mengkompensasi
jangka waktu yang panjang dan kemudian kondisi
jelek dengan segera.
cedera intrakranial tidak menyebabkan syok.
Selalu waspada untuk tenssion pneumothorax

2. Menghentikan Perdarahan
Penggantian intravena untuk volume intravaskular
tidak
bisa
berhasil
tanpa
kontrol
definitif
perdarahan.
Contoh termasuk penggunaan perban untuk
kompresi,
penggunaan torniket pada ekstremitas dan
penerapan pengikat panggul untuk pelvis retak

3. Pengembalian volume sirkulasi

Prioritas pertama dalam penatalaksanaan
perdarahan banyak adalah pemulihan volume
darah untuk mempertahankan perfusi jaringan
dan oksigenasi.
Cairan resusitasi harus dimulai ketika tandatanda awal dan gejala kehilangan darah yang
dicurigai, bukan ketika tekanan darah yang
menurun atau tidak ada

 Awal resusitasi cairan harus dengan infus

cepat kristaloid isotonik (Hartmann / Ringer
laktat atau 0,9% saline) melalui lubang
kanula yang besar. Dosis awal adalah 1
sampai 2 liter untuk orang dewasa dan
20ml/kg untuk anak-anak. Penggantian
volume harus dipandu oleh respon pasien
terhadap terapi awal dengan evaluasi ABC
yang berulang.

4. Tranfusi sel darah merah

Hilangnya lebih dari 40% dari volume darah
segera mengancam hidup. Transfusi sel darah
merah biasanya diperlukan ketika 30-40% dari
volume darah hilang.
Transfusi jarang ditunjukkan ketika konsentrasi
hemoglobin lebih besar dari 10g.dl-1 tapi
hampir selalu diindikasikan bila kurang dari
6g.dl-1.

 pada pasien tanpa penyakit jantung, Hb 6g/dl

untuk memulai transfusi.
pasien dengan penyakit jantung yang stabil
dan
dengan
kehilangan
darah
300ml,
hemoglobin 8g.dl-1 untuk memulai tranfusi.
Pasien yang lebih tua dan orang-orang dengan
co-morbiditas, yang membatasi kemampuan
untuk meningkatkan cardiac output, harus
ditransfusi pada hemoglobin dari 10g.dl-1

Interpretasi respon untuk awal

resusitasi cairan
Variabel klinis

Respon cepat

Respon sementara

Tanda tanda vital

Kembali ke normal

Respon minimal/ tidak

respon

Kebutuhan kristaloid

Rendah

Perbaikan sementara, Tetap abnormal

tekanan
darah
menurun
dan
peningkatan
denyut
jantung
Sedang
dan Berat (>40%)
berkelanjutan
(20%40%)
Tinggi
Tinggi

Kebutuhan darah

Rendah

Tinggi

Persiapan darah

Jenis
dan
crossmatch

Intervensi operatif

Operatif

Perkiraan darah yang Minimal (10%-20%)

hilang

uji Tipe spesifik

Mungkin

2000 ml larutan isotonik dewasa; 20ml.kg-1 bolus RL/Hartmanns pada anak

Tinggi
Kebutuhan
darah
darurat (Group O-ve)
Sangat mungkin

Persediaan darah
Pemberian darah dalam kasus ini sangat
bernilai.
Dalam pemberian darah harus juga
diperhatikan ketersediaan darah di bank
darah.
Darah yang dipakai bisa berupa:
Darah golongan sama sudah dicrossmatch
Darah golongan sama tidak dicrossmatch
Golongan darah O bila mendesak

 Dalam sebagian besar bank darah

penyelesaian darah lengkap yang telah dicross-match membutuhkan antara 40 menit
sampai satu jam. Jika mendesak, tipe
tertentu (yaitu darah yang tidak dilakukan
cross-match) secara umum dapat disediakan
dalam waktu 10 sampai 15 menit.

 Dalam situasi yang ekstrim dapat

dipertimbangkan transfusi golongan darah O.
Golongan darah O Rhesus D negatif diberikan
pada wanita pra-menopause untuk
menghindari sensitisasi dan risiko penyakit
hemolitik dari bayi baru lahir pada kehamilan
berikutnya.
Golongan darah O Rhesus D positif diberikan
untuk pria dan wanita pasca-menopause.

Fresh frozen plasma (FFP)

dan Krioprecipitat
Kemasan sel darah merah tidak mengandung
faktor pembekuan sehingga setelah kehilangan
darah dari total volume darah 1,5 kali, tingkat
fibrinogen cenderung di bawah 1.0g.L-1 (kisaran
normal 1.8-4.0g.L-1).
Penurunan faktor koagulasi lainnya terjadi setelah
kehilangan darah dari dua kali volume darah.
Perpanjangan aktivasi waktu tromboplastin parsial
(APTT) dan waktu protrombin (PT) 1,5 kali yang
berdampak pada peningkatan perdarahan.

 FFP akan meningkatkan kadar faktor

koagulasi sekitar 20%.
FFP berisi didominasi faktor 2 (fibrinogen), 7,
9, 10 dan 11. Ketika kehilangan darah yang
cepat infus FFP akan dibutuhkan setelah
sekitar 4 kantong darah diberikan.
Ketika pasien telah kehilangan salah satu
volume darah total, berikan 12-20ml.kg-1
berat badan (sekitar 4 unit FFP pada orang
dewasa).

 Kriopresipitat mengandung fibrinogen, faktor

8, faktor 13 dan von Faktor Willebrand (yang
penting untuk fungsi trombosit) diberika
apabila kadar fibrinogen tetap rendah
(<1.0g.L-1)
Berikan kriopresipitat 1-1,5 bungkus per
berat badan 10kg atau sekitar 6 bungkus
untuk orang dewasa.

Trombosit
Antisipasi jumlah trombosit <50 x 109 .L-1
ketika sekitar dua volume darah telah
diganti dengan transfusi sel darah merah.

C. Investigasi
Idealnya, tes koagulasi dan hitung darah lengkap harus
diulang setiap jam saat perdarahan sedang berlangsung.
Jika tersedia, defisit basa dan laktat dapat berguna dalam
menentukan keberadaan dan tingkat keparahan syok.
Pengukuran serial digunakan untuk mengamati, menilai
kecukupan pengobatan resusitasi dan membimbing
terapi lebih lanjut.
Jika tersedia, thromboelastography(TEG) atau
tromboelastometri (ROTEM) harus dilakukan untuk
membantu dalam karakteristik koagulopati dan dalam
terapi hemostatik.

penilaian syok
Syok menggambarkan suatu kelainan dari
sistem peredaran darah, menyebabkan
perfusi organ yang tidak memadai dan
oksigenasi jaringan. Pada trauma, penyebab
yang paling mungkin adalah kehilangan
darah, tapi pertimbangkan penyebab lainnya
seperti syok kardiogenik, tamponade
jantung, ketegangan pneumotoraks, shock
neurogenik, dan syok septik.

Resiko dilutional koagulopati

Kebanyakan pasien yang beresiko dilutional
koagulopati penggantian volume dengan
kristaloid dan sel darah merah. Pasien yang
menderita trauma besar juga beresiko
koagulopati konsumtif dan dapat
menyebabkan kelainan pembekuan,
walaupun dengan tidak adanya dilusi
signifikan.

Pengobatan khusus
Pasien yang mengkonsumsi obat
antikoagulan memerlukan pengobatan
spesifik.
Warfarin diganti dengan protrombin konsentrat
kompleks dan vitamin K intravena (5-10mg).
Berat heparin yang rendah dapat diganti
dengan protamin.

Antiplatelet seperti aspirin atau clopidogrel

dapat menyebabkan disfungsi trombosit.

Penyakit khusus
Penyakit ginjal dapat menyebabkan
disfungsi trombosit.
Pasien dengan penyakit hati, berkaitan
dengan pengurangan sintesis faktor
pembekuan, meningkatkan koagulasi
dengan kehilangan darah yang kurang dari
satu volume darah.

 Hipokalsemia dan hipomagnesemia sering terjadi pada

transfusi masiv dan memerlukan monitoring dan
koreksi.
Jika terjadi percepatan fibrinolisis dapat dicurigai
(terutama di beberapa trauma) atau diidentifikasi
dengan uji laboratorium degradasi fibrin atau dengan
menggunakan thromboelastography, obat
antifibrinolytic seperti asam traneksamat intravena
dapat digunakan untuk membalikkan fibrinolisis.
Dianjurkan pemberian loading dosis 1g dalam 10 menit
diikuti dengan 1g dalam 8 jam.

Stabilisasi pasien
Apabila cedera primer telah ditangani, pasien
harus dipindahkan ke Intensive Care Unit untuk
perawatan lebih lanjut.
Pasien harus memiliki observasi klinis rutin, kadar
hemoglobin dan analisis gas darah
untukmemastikan resusitasi yang memadai dan
perdarahan yang tidak lanjut.
Setelah hemostasis stabil, thromboprophylaxis
diberikan untuk meningkatkan prothrombotic
ketika kehilangan darah berat.

Perencanaan
Memilih sebuah pendekatan khusus untuk
institusi dan latih sebelum
menggunakannya.
Rumah Sakit Komite Transfusi harus secara
berkala meninjau episode transfusi masif
untuk mencari poin untuk perbaikan.
Ketika mengadaptasi pedoman ini untuk
rumah sakit perlu perhatikan Bank darah
dan Laboratorium

 Bank darah
Yang diperhatikan Waktu untuk menilai jenis dan
screening darah, tes cross, transportasi dari bank darah
terdekat, mencairkan komponen darah beku (FFP dan
kriopreipitat) serta mengecekan jumlah dan jenis darah
yang tersedia secara lokal.

Laboratorium klinis
Yang diperhatikan waktu yang diperlukan untuk
mengukur PT, APTT, penghitungan darah dan hitung
trombosit, analisis gas darah, profil biokimia dan
pengukuran serum laktat

Ringkasan
Cari sumber perdarahan dan menghentikannya.
Komunikasi dan dokumentasi harus diterapkan.
Pastikan ID sampel darah yang benar saat mengirim spesimen ke
laboratorium.
Pastikan identifikasi pasien yang benar sebelum transfusi darah.
Mengakui keterbatasan lokal Anda ketika berhadapan dengan
laboratorium dan bank darah dalam waktu penyelesaian darah dan
komponen lainnya setelah crossmatch
Biarkan selama sekitar 30 menit pencairan waktu untuk FFP dan
kriopresipitat.
Biarkan waktu pengiriman darah dari senter ke rumah sakit.
Pasien mungkin memiliki beberapa antibodi setelah transfusi.
Pastikan bahwa ini jelas tercatat dalam catatan mereka, mungkin
dengan stiker ALERT di bagian depan.
Praktek protokol ini untuk menentukan Anda yang sebenarnya waktu

Sumber
Baldwin S, Rucklidge M. Management of obstetric haemorrhage. Update in Anaesthesia
2009, 25,2: 41-8. Available at: http://update. anaesthesiologists.org/wpcontent/uploads/2009/12/Managementof-obstetric-haemorrhage.pdf
Guidelines on the management of massive blood loss. British Committee for Standards
in Haematology, Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, Isaac J, Hamilton PJ. Br J
Haematol 2006; 135: 634-41.
Advanced Trauma Life Support for Doctors. Student Course Manual, 8th Edition.
American College of Surgeons Committee on Trauma.
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood transfusion and the
anaesthetist: management of massive haemorrhage. Anaesthesia 2010; 65: 1153-61.
Available at: http:// www.aagbi.org/sites/default/files/massive_haemorrhage_2010_0. pdf.
Advanced trauma life support, 8th edition, the evidence for change. Kortbeek JB et al. J
Trauma 2008; 64: 1638-50. 6. M J Mackenzie, D Nanko, D Hilli, N B Ess. A percutaneous
method for blood salvage in ruptured ectopic pregnancy: experience from a Mdecins
Sans Frontires hospital in Ivory Coast. Update in Anaesthesia 2008; 24,1: 47-8.

Baacaan terkait
Perkins JG, Cap AP, Weiss BM, Reid TJ, Bolan CD. Massive transfusion and
nonsurgical hemostatic agents. Crit Care Med 2008; 36 (7 Suppl): S325-39.
Moor P, Rew D, Midwinter MJ, Doughty H. Transfusion for trauma: civilian
lessons from the battlefield Anaesthesia 2009; 64: 469-72.
Thomas D, Wee M, Clyburn P et al. Blood Transfusion and the anaesthetist:
management of massive haemorrhage. Anaesthesia 2010; 65: 1153-61.
Spence RK, Carson JA, Poses R et al. Elective surgery without transfusion:
Influence of preoperative hemoglobin level and blood loss on mortality. Am J
Surg 1990; 59: 320-4.
Robertie PG, Gravlee GP. Safe limits of hemodilution and recommendations
for erythrocyte transfusion. Int Anesthesiol Clin 1990; 28: 197-204.
Schuster KM, Davis KA, et al. The status of massive transfusion protocols in
United States trauma centers: massive transfusion or massive confusion.
Transfusion 2010; 50: 1545-51.

Telaah Kritis Berdasarkan

EBM
(P) opulation/problem : pengelolaan perdarahan
masif pada trauma
(I) ntervention : algoritma pengelolaan perdarahan
masif pada trauma
(C) omparison : pengelolaan perdarahan masif
pada trauma dari berbagai sumber seperti ATLS

(O) utcomes : pengelolaan perdarahan masif pada

trauma yang haru s memperhatikan keadaan
individu, peralatan, ketersediaan darah dan waktu
mengangkut spesimen dan produk darah.

Telaah Kritis

Validity

Validitas Eksternal Jurnal

Waktu publikasi : September 2012

Peneliti :Srikantha L. Rao, M.D dan
Fiona Martin
Penerbit : World federation of societies
of anasesthesiologists (WFSA)

Validitas Internal Jurnal

Jurnal ini disusun berdasarkan

sumber yang valid dan terbaru

sumber-

Critical Apprais

1.Are the result of this

valid?
Yes, it was.

study

2.Are the valid results of this

study important?

The study is important

3. Are the valid important results of this individual

study applicable to our patient?
a. Is our patient so different from those in the
study that its results cannot apply? No, its
not.
b. Is the treatment feasible in our setting? Yes,
it is.
c. What our patients potential benefits and
harms from the therapy? The potential
benefits and harms will be similar as this
study group
d. Will the potential benefits of treatment
outweigh the potential harms of treatment
for our patient? Yes, they will.

TERIMA KASIH