Chest Tube Thoracostomy

Definisi
• Prosedur yang dilakukan untuk mendrainase
cairan (hemothorax, efusi pleura,
chylothorax), nanah (empyema), atau udara
(pneumothorax) dari rongga pleura

Schwartz’s 10th ed hal 681

 Anatomi pleura
Paru paru diliputi oleh
membran yang disebut
pleura.
– Parietal pleura pada
dinding dada
– Visceral pleura meliputi
paru paru

Schwartz’s 10th ed hal 611

Anatomi pleura
Visceral pleura
Parietal pleura
Kedua pleura di Lung

pisahkan oleh cairan

pleura.
Cairan ini berfungsi
sebagai pelumas
Intercostal Ribs
juga `perekat` muscles

Normal Pleural Fluid Quantity:

Approx. 15-20 mL per lung
Schwartz’s 10th ed hal 611
 SKELETAL

Terdapat 12 pasang costa :

1. True (vertebrosternal) ribs (I - VII) :
Menempel langsung ke sternum
2. False (vertebrochondral) ribs (VIII - X) :
Kartilago menempel ke kartilago costa di
atasnya, hubungan dengan sternum tidak
langsung
3. Floating (vertebral, free) ribs (XI - XII):
kartilago tidak berhubungan sama sekali
dengan sternum

Moore Clinically Oriented Anatomy 7th ed

Moore Clinically Oriented Anatomy 7th ed
 Triangle of
Safety

Lateral border of
Pectoralis major

Anterior border m.
Latissimus dorsi

7
 FISIOLOGI PERNAFASAN

Tujuan Pernafasan adalah untuk

memberikan oksigen ke jaringan
dan membuang CO2

Guyton 12ed hal 353

Guyton 12ed
 Kondisi- kondisi yang memerlukan
Drainase
Visceral pleura Pleural space A. Pneumothorax
Pneumothorax results
from air entering the
potential space
between the visceral
and parietal pleura
Parietal pleura (ATLS 9th)

ATLS 9th hal 94 sd 118

 A. Pneumothorax
◦ Terjadi bila terjadi lubang di permukaan paru-
paru, airway, atau dinding dada, atau semua.
◦ Lubang tersebut menyebabkan udara dapat
memasuki rongga pleura.
◦ Jenis- jenis:
1. Open pneumothorax
2. Close pneumothorax
3. Tension pneumothorax  life threatening

ATLS 9th hal 94 sd 118

 A. Pneumothorax
• Terjadi ketika udara masuk
diantara pleura viseral dan
parietal
• Bisa terjadi karena trauma
penetrasi maupun non-
penetrasi
• Laserasi paru disertai
dengan kebocoran udara
yang disebabkan karena
trauma tumpul paling sering
menyebabkan
pneumothorax
ATLS 9th hal 94 sd 118
 A. Tension pneumothorax
• Timbul ketika adanya
kebocoran udara
melalui katup satu arah
dari paru-paru atau
dinding dada. Udara
kemudian masuk ke
rongga pleura
menyebabkan paru-
paru menjadi terdorong
dan collapse
ATLS 9th hal 94 sd 118
 Kondisi yang memerlukan Drainase

B. Efusi pleura
 Transudat atau exudat
di rongga pleura

Schwartz ‘s hal 681

 B. Efusi Pleura
• Efusi pleura: koleksi cairan yang berlebihan di dalam
rongga pleura
• Normalnya cairan pleura sekitar 15-20 ml
• Penanganan  biasanya dilakukan thoracocentesis,
kecuali pada kondisi:
1. CHF atau renal failure (bisa dengan obat diuresis)
2. Efusi minimal yang disebabkan resolving pneumonia
(bisa dengan antibiotik yang adekuat)

Schwartz’s 10th
 B. Efusi pleura
– Transudat (cairan jenih) yang terkumpul
disebabkan CHF, Malnutrisi, renal dan liver failure
– Eksudat (cairan keruh) dengan sel dan protein
yang disebabkan oleh malignansi dan penyakit TB
dan pneumonia

Schwartz’s 10th hal 1665-1674

Schwartz’s 10th hal 1665-1674
Kondisi yang memerlukan Drainase
C. Hematothorax
darah di rongga pleura

• Accumulation of blood
and fluid in a hemithorax
can significantly
compromise respiratory
efforts by compressing the
lung and preventing
adequate ventilation
ATLS 9th hal 94 sd 118
(ATLS 9th )
 C. Hematothorax
• Penyebab utama  laserasi paru-paru atau
laserasi pembuluh darah interkosta atau arteri
internal mammary
• Simple hematothorax yang tidak dievakuasi
dengan sempurna  menyebabkan retensi,
penyumbatan darah disertai lung entrapment,
atau jika infeksi, dapat terbentuk empiema

ATLS 9th hal 94 sd 118

 • Hematothorax terjadi pasca operasi thorax dan
trauma
• Rongga thorax terisi oleh darah, tekanan negatif
terganggu, paru kolaps sesuai dengan jumlah
darah
• Mediastinal shift jarang terjadi, lebih
bermasalah perdarahannya

ATLS 9th hal 94 sd 118

 C. Massive Hematothorax
• Hematothorax masif terjadi ketika adanya
akumulasi >1500 ml darah atau ≥1/3 volume
darah pasien di rongga dada
• Akumulasi darah dan cairan di hemithorax
dapat mengganggu respirasi karena dapat
menekan paru paru sehingga pasien tidak
dapat bernapas dengan adekuat

ATL 9th
ATLS 9th hal 94 sd 118
 C. Massive Hematothorax

ATLS 9th hal 94 sd 118

 PEMERIKSAAN FISIK

AUSKULTA PENUNJAN
JENIS KASUS INSPEKSI PALPASI PERKUSI TREATMENT
SI G
immediate thoracic
Thorax asymetry
hyperreson decompression
TENSION acute respiratory Tactile fremitus absent
ance to without waiting for x-
PNEUMOTHORAX distress decrease breath
percussion ray confirmation
tracheal shift Tube thoracostomy
Tachycardia muffled
CARDIAC dilated engorged
hypotension heart Ultrasound
TAMPONADE neck vein
resistant to fluid sounds

Tracheal deviation Venous access

Absent Volume replacement

MASSIVE Percussion
breath Surgical
HEMATHOTORAX dullness
Flat neck veins sounds consultation/thoracot
omy
Tube thoracostomy

hyperreson
upright, chest tube placed in
SIMPLE ance to
expiratory the fourth or fifth
PNEUMOTHORAX percussion
x-ray intercostal space

ATLS 9th hal 94 sd 118

 • CXR tegak paling baik
untuk menilai
hemothorax
Note air/fluid meniscus

• Penumpulan sudut
costophrenicus sudah
menjadi indikasi
pemasangan chest tube

ATLS 9th hal 94 sd 118

 D. Empyema
• Empyema didefinisikan sebagai efusi pleura
yang purulen
• Penyebab yang paling sering 
parapneumonic (pada pasien kelainan
pulmonal atau neoplasma)

Schwartz’s 10th hal 681

 E. CHYLOTHORAX
• Chylothorax develops most commonly after
surgical trauma to the thoracic duct or a major
branch, but may be also associated with a
number of other conditions
• It is generally unilateral; for example, it may
occur after dissection of the distal esophagus
where the duct lies in close proximity to the
esophagus as it enters the right chest from its
origin in the abdomen at the cisterna chyli
Schwartz’s 10th hal 685
 E. CHYLOTHORAX

ETIOLOGY

Schwartz’s 10th hal 685

 E. CHYLOTHORAX
• Most commonly, the thoracic duct originates
in the abdomen from the cisterna chyli, which
is located in the midline, near the level of the
second lumbar vertebra.
• From this origin, the thoracic duct ascends
into the chest through the aortic hiatus at the
level of T10 to T12, and courses just to the
right of the aorta

Schwartz’s 10th hal 685

 E. CHYLOTHORAX
• The main function of the duct is to transport fat absorbed from the
digestive system along with variable amounts of protein and lymphatic
material (Table 19-39). Given the high volume of chyle that flows through
the thoracic duct, significant injuries can cause leaks in excess of 2 L per
day; if left untreated, protein, lymphocyte, and volume depletion can lead
to serious metabolic effects and death. Thoracentesis is usually grossly
suggestive, revealing milky, nonpurulent pleural fluid.
 E. CHYLOTHORAX
• However, if the patient is taking nothing
by mouth, the pleural fluid may not be
grossly abnormal. Laboratory analysis of
pleural fluid shows a high lymphocyte
count and high triglyceride levels. If the
triglyceride level is greater than 110 mg/
100 mL, a chylothorax is almost certainly
present (a 99% accuracy rate). If the
triglyceride level is less than 50 mg/mL,
there is only a 5% chance of chylothorax.
In many clinical situations, the
accumulation of chyle may be slow,
because of minimal digestive fat flowing
through the gastrointestinal tract after
major trauma or surgery, so the
diagnosis may be more difficult to
establish. Schwartz’s 10th hal 685
 Water Sealed Drainage
• Sistem drainase yang kedap air (water sealed)
untuk mengalirkan udara dan/atau cairan dari
rongga pleura
• Tujuan pemasangan WSD adalah untuk
mengembalikan tekanan intrapleura yang
positif (patologis) menjadi negatif kembali

Bailey and Love’s ed 26 hal 855

 Indikasi WSD
Semua kondisi yang menyebabkan tekanan
intrapleura menjadi positif, antara lain:
- Pneumothorax
- Hematothorax
- Efusi pleura
- Empyema thorax
- Post thoracotomy

Bailey and Love’s ed 26 hal 855

 KONTRAINDIKASI
 Kontraindikasi absolut : adhesi pleura,
hernia diafragmatika
 Kontraindikasi relatif:
1. Kelainan perdarahan : periksa
PT/APTT/INR
2. Konsumsi obat-obat antikoagulan
3. Hidrothoraks hepatik

ATLS 9th hal 94 sd 118

34
Bailey and Love’s ed 26 hal 855
 SINGLE – BOTTLE WATER
SEAL SYSTEM
• Ujung selang drainase dari dada pasien
dihubungkan dengan permukaan air,
sehingga memungkinkan udara dan
cairan mengalir dari rongga pleura,
namun tidak membuat udara mengalir
kembali ke rongga pleura
• Drainase bergantung pada gravitasi,
mekanisme respirasi

Bailey and Love’s ed 26 hal 855

 TWO – BOTTLE WATER SEAL
SYSTEM
• Terdiri dari ruangan yang sama dengan
sistem 1 botol, namun dengan
tambahan botol penampungan
• Sistem drainase tidak dipengaruhi
volume drainase

Bailey and Love’s ed 26 hal 855

 THREE- BOTTLE WATER
SEAL SYSTEM
• Ada tambahan botol ketiga untuk
mengontrol jumlah tekanan
penghisap yang akan diberikan
• Jumlah tekanan yang diberikan
tergantung pada kedalaman ujung
selang yang terendam air
• Mekanisme penghisap akan
membuat dan mempertahankan
tekanan negatif di seluruh sistem
drainase
Bailey and Love’s ed 26 hal 855
Bailey and Love’s ed 26 hal 855
 ALAT & BAHAN

• Sarung tangan steril

• Povidone Iodine
• Duk bolong
• Lidocaine 1% (dosis max 5 mg/kgBB)
• Spuit 10 cc
• Bisturi No. 23
• Premedikasi ketorolac inj, tramadol
ranitidin inj.
Bailey and Love’s ed 40
26 hal 855
 ALAT & BAHAN

 Klem Kelly
 Hecting set : gunting, benang, needle
holder, pinset.
 Benang Silk No. O (nol) dgn cutting
needle
 Chest tube : Dewasa No. 28-36 Fr. Anak :
No. 16, 20, 24 Fr.
 Botol WSD
 kassa

Bailey and Love’s ed 41

26 hal 855
 PROSEDUR
 Perkenalkan diri
 Informed consent
 Surat Ijin Operasi (SIO)
 Ukur Chest tube ke thorax foto,
lubang terakhir – cutis
 Premedikasi
 O2 dan IV line
 Pasien dudukkan setengah
duduk dengan sudut antara 30
sampai 60. Lengan pada sisi
yang akan dipasang ‘chest tube’
diangkat ke atas kepala pasien
untuk buka ics.
Bailey and Love’s ed 42
26 hal 855
 PROSEDUR

Lateral border of
Pectoralis major

Anterior border m.
ICS IV-V Latissimus dorsi

• Tentukan ICS 5 dengan meraba sternal notch –

angulus ludovici untuk lihat ics2 lalu hitung sela
iga hingga ics 5
Bailey and Love’s ed 43
26 hal 855
 CTT dilakukan pada
ICS IV atau V
◦ Laki : setinggi areola
mammae
◦ Wanita : setinggi
lipatan mammae

Schwartz ‘s hal 681

 PROSEDUR
 Daerah yang akan diinsisi dan
sekitarnya di sterilkan dengan
cairan antiseptic (povidone
iodine) sampai sternum,
clavicula, posterior hingga
batas bed.
 Kemudian ditutup dengan duk
bolong.
 Suntikkan anestesi lokal di
sekitar tempat yang akan
diinsisi. Hingga costa 6
,masukan ics, mundur hingga
cutis terlihat swelling

4
5
Schwartz ‘s hal 681
 PROSEDUR
Lakukan aspirasi terlebih
dahulu untuk melihat
adanya cairan atau isi
rongga pleura
Dengan bisturi dibuat insisi
horisontal sepanjang 2 jari
hingga costa, lalu kerok

Schwartz ‘s hal 681

46
 PROSEDUR

Selanjutnya dilakukan diseksi

tumpul dengan klem Kelly
menembus fascia yang
menutupi m.intercosta dengan
arah superior dari costa, (untuk
menghindari pembuluh darah
dan saraf yang terletak di sisi
inferior tiap costa.) Pastikan
klem selalu menempel dengan
costa.

Schwartz ‘s hal 681

47
 PROSEDUR

Ketika klem berada tepat di tepi superior costa, dengan posisi klem tertutup, doronglah
klem ke dalam dada dengan tekanan yang cukup sampai menembus pleura parietal.
Setelah klem menembus rongga pleura, isi rongga tersebut mungkin mengalir keluar saat
pasien melakukan ekspirasi. Lebarkan lubang dengan membuka klem.

Schwartz ‘s hal 681

48
 PROSEDUR
 Masukkan jari telunjuk
operator untuk memperlebar
saluran yang baru dibuat.
Kemudian dilakukan
eksplorasi dengan
menyapukan jari mengelilingi
lubang yang telah dibuat
untuk meyakinkan bahwa
rongga tersebut betul rongga
pleura serta meyakinkan
tidak adanya adhesi/ massa
dalam rongga pleura.

Schwartz ‘s hal 681

 PROSEDUR
 Setelah eksplorasi jari telunjuk
tetap di dalam rongga sebagai
patokan penempatan tube. Tube
dijepit dengan klem dengan ujung
tube menonjol, kemudian
dimasukan ke dalam rongga
pleura mengikuti jari.
 Klem dilepaskan, tube didorong
dengan arah medio-supero-
posterior. Semua lubang yang ada
di bagian proksimal chest tube
harus berada di dalam rongga
pleura.

Schwartz ‘s hal 681

5
0
Bailey & love’s
 PROSEDUR
 Perhatikan adanya ‘fogging’
pada chest tube saat ekspirasi,
atau dengarkan adanya aliran
udara. Untuk cairan,
perhatikan cairan yang
mengalir dan undulasi +.
 Hubungkan chest tube dengan
botol WSD.
 Jahit chest tube ke kulit
dinding dad, matras horizontal
inferior ke superior. Ke inferior
lagi . Surgical notch, 7 kali
keliling, simple notch, simpul 5
2
tali sepatu
Schwartz ‘s hal 681
 PROSEDUR

 Tutup luka insisi dengan kassa 3 lapis, plester omega di sias.

 Buat foto thorax PA untuk mengecek posisi tube dan meyakinkan

paru-paru sudah mengembang dan cairan yang ada sudah
terdrainase.
Schwartz ‘s hal 681
• Lapor DO
• Monitor wsd 24 jam, obs tnrs, foto xray ctt,
antibiotik, analgetik
• Cek cairan pleura : sitologi minimal 150 cc,
makroskopis dengan analisis cairan pleura, cek
tb dengan bta
• PA
• Xray ulang, ujung ctt berakhir di garis putus
 Komplikasi pemasangan CTT:
 Acute :  Late :
1. Reexpansion pulmonary 1. Bloked tube
edema 2. Empyema
2. Hemothorax 3. Pneumothorax after
3. Lung laceration removal
4. Diafragma/ abdominal 4. Infection
cavity penetration 5. Retained hemothorax
5. Subcutaneous
emphysema
6. Pneumothorax
7. Nyeri

Bailey & love’s

 Follow up:
• Undulasi : + / -
Bila (++): atelektasis/ reekspansi inkomplit
Bila (-) : kinking
• Air bubble : pada pneumothorax
Bila ↑↑  air leak, fistula
Bila ↓  perbaikan/ kinking
• Produksi cairan : pada efusi pleura/
hematothorax  catat jumlah dan
jenisnya
 Pencabutan CTT (indikasi):
 Paru- paru sudah mengembang (reekspansi)
secara klinis dan radiologis:
- Sesak (-)
- Produksi cairan < 100cc/ 24 jam (pada kasus efusi
pleura/ hematotoraks)
- Air bubble (-): pada kasus pneumothorax
- Rontgen thorax: tdk ada cairan/udara, paru-paru
ekspansi maksimal
 PLEURODESIS
• Suatu tindakan yang bertujuan untuk
penyatuan ruangan antara pleura visceralis
dan parietalis secara kimiawi atau mekanik.
• Indikasi tersering pada efusi pleura maligna

Medical pleurodesis , by venue gopal P

 Zat digunakan untuk pleurodesis
• Talc
• Tetracyclin
• Beomycin
• Doxycyclin

Medical pleurodesis , by venue gopal P

 PLEURODESIS
• SYARAT
1. Respirasi <30 kali/menit
2. Thoraks foto : paru-paru sudah ekspansi
maksimal
3. Produksi cairan pleura : < 100cc /24 jam

Medical pleurodesis , by venue gopal P

 TEKNIK PLEURODESIS
1. Zat yang digunakan : Oksitetracyclin inj. (Terramycin inj),
dosis 20 mg/kgBB (maksimal 1000 mg); skin test terlebih
dahulu. Dicampur lidokain 1 % atau 2 % , dosis 3 mg/kg BB
(maksimal 150 mg) dilaruttkan dalam 50 cc cairan NaCl 0,9 %
2. Pasien dimonitor ketat selama 1 jam post pleurodesis. Chest
tube diklem selama 2 jam(tidak perlu dilakukan rotasi posisi
pasien), lalu dibuka dan dinilai njumlah cairan dalam
drainase dalam 24 jam. Pleurodesis dinilai efektif bila
produksi cairan kurang dari 150 cc/24 jam dan chest tube
dapat dicabut.
 TEKNIK PLEURODESIS
3. Bila perlu tindakan, pleurodesis dapat diulang
tidak lebih dari 2 kali perminggu. Apabila
terdapat dua sisi paru yang terkena , lakukan
pleurodesis satu per satu (tidak sekaligus
dalam satu hari)
4. Bila terjadi kegawat daruratan post
pleurodesis, pasien harus segera dikonsulkan
ke ICU