TINJAUAN PUSTAKA

ANESTESI BLOK JARI

Oleh : Mashita Yuswini Azzariyah G99122072

Pembimbing : Dr. Bambang Novianto, Sp.An, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2014
1

ANESTESI BLOK JARI

A.

Pendahuluan Laserasi jari merupakan salah satu bentuk cedera yang sering terjadi, yaitu tiap tahunnya hampir 2,1 juta pasien datang ke instalasi gawat darurat Amerika Serikat dengan laserasi ekstremitas atas dan sebagian besar terjadi pada jarinya. Sebelum dilakukan pembedahan, diperlukan anestesi terlebih dahulu pada lukanya1. Anestesi lokal untuk satu jari yang terkena cedera biasanya dilakukan dengan teknik klasik ring block. Pada teknik ini dilakukan injeksi pada dua titik di jari tersebut kemudian dilakukan infiltrasi sirkumferensial/ melingkar2,3. Namun dewasa ini sebagian besar laserasi pada jari dianestesi dengan teknik blok pada basis jari melalui injeksi tunggal1,2. Anestesi blok pada jari atau yang lebih dikenal dengan digital block umum dilakukan untuk memberikan anestesi pada seluruh jari. Digital block penting untuk diketahui para klinisi bagian emergensi karena banyaknya kasus perlukaan dan infeksi pada jari.

B.

Anatomi Masing-masing jari pada ekstremitas tubuh diinervasi oleh empat saraf digital. Pada ekstremitas atas, nervus digitalis merupakan percabangan dari nervus medianus, ulnaris, dan radialis. Dua saraf digitalis palmaris menginervasi bagian palmar jari dan kuku, sedangkan saraf dorsal digitalis menginervasi bagian dorsal jari. Pada ekstremitas inferior, cabang saraf tibialis dan peroneal berakhir ke saraf digitalis plantaris yang polanya sama dengan saraf digitalis di ekstremitas atas4.

C.

Indikasi digital block Digital block diindikasikan untuk pembedahan minor bagian jari yang meliputi5 : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Laserasi ireguler luas Laserasi yang sampai mengenai kuku Kuku yang tidak tumbuh Paronikia Subugual hematom Dislokasi jari atau fraktur

D.

Kontraindikasi5 1. 2. 3. Gangguan sirkulasi perifer jari Infeksi pada area injeksi Diketahui alergi terhadap obat anestesi

E.

Pilihan agen anestesi Agen anestesi lokal memiliki struktur dasar berupa aromatik dan hidrofilik yang dipisahkan oleh amino-ester atau amino-amid. Bentuk ini mendasari klasifikasi lokal anestesi menjadi dua golongan yaitu agen tipe ester (prokain) dan agen tipe amida (lidokain)6.

Pemilihan agen anestesi yang akan digunakan didasarkan pada durasi analgesi yang diinginkan dan profil alergi dari pasien. Lidokain adalah obat anestesi yang paling sering digunakan. Apabila diperlukan anestesi dengan durasi yang panjang, agen anestesi amida seperti bupivakain dapat digunakan. Apabila pasien diketahui memiliki alergi terhadap lidokain, obat dapat diganti dengan agen anestesi tipe ester seperti prokain. Berikut adalah tabel agen anestesi lokal yang sering digunakan Agen Lidokain Prokain Bupivakain Dosis maksimum dewasa (mg) 300 500 175 Onset (min) 2-5 2-5 2-5 durasi 1-2 jam 15-45 menit 4-8 jam

Lokal anestesi pada jari digunakan tanpa epinefrin untuk mencegah terjadinya vasokonstriksi arteri yang berdekatan, yang dapat menyebabkan iskemia atau infark jaringan lokal. Meskipun telah ada studi yang menunjukkan bahwa epinefrin aman digunakan dalam teknik ini7, epinefrin tetap dihindari. Sebuah studi oleh Sonohata et al menunjukkan bahwa suntikan tunggal (seperti pada blok transthecal) 3 mL anestesi dengan epinefrin efektif mencapai analgesi yang adekuat dimana waktu untuk mencapai analgesia lebih pendek dan efek analgesi lebih panjang. Di studi tersebut juga tidak dilaporkan terjadinya cedera iskemik8. Blok harus dilakukan dengan hati-hati bila dilakukan di daerah di mana fungsi saraf terganggu. Untuk meminimalkan pembengkakan lokal, digunakan anestesi dengan dosis kecil, terutama dalam kasus di mana terdapat sindrom kompartemen.

F.

Teknik anestesi Beberapa teknik digital block yang dapat dipilih untuk proses anestesi jari adalah : web-space block, transthecal block, subcutaneus block, 3-sided digital block, 4-sided ring block.

1. Web space block9 Metode ini sangat efektif untuk memperoleh anestesi yang adekuat dan paling sedikit rasa sakitnya ketika injeksi. Pada teknik ini, volume obat anestesi yang dibutuhkan lebih banyak dan durasi pengaruh anestesinya bisa lebih panjang. Langkah-langkah anestesi dengan metode ini adalah sebagai berikut : a. Posisikan tangan pasien di medan operasi steril dalam keadaan pronasi b. Arahkan jarum suntik tegak lurus jari dan suntikkan jarum ke celah antar jari, yaitu di bagian distal sendi metacarpalphalangeal (MP)

c. Masukkan obat anestesi perlahan ke bagian dorsal dari celah antar jari/web-space tersebut. d. Perlahan arahkan jarum lurus ke arah volar celah antar jari, menuju jaringan di dalamnya. Jarum suntik jangan sampai keluar dari bagian volar celah antar jari/web space tersebut. e. Apabila obat anestesi sudah masuk, keluarkan jarum suntik dan ulangi prosedur tersebut di celah antar jari lain yang juga memerlukan anestesi. f. Teknik di atas juga dapat dilakukan pada jari kaki, kecuali kaki yang ukurannya terlalu besar.
5

2. Transtechal block Teknik ini pertama kali dikenalkan oleh Chiu pada tahun 199010. Teknik ini juga dikenal dengan teknik digital block pada selubung tendon flexor. Walaupun anestesi yang adekuat dapat didapatkan dengan injeksi tunggal, rasa sakit pada injeksi dengan teknik ini akan lebih terasa karena tempat insersi jarumnya merupakan bagian sensitif dari palmar. Terdapat studi yang menyebutkan bahwa teknik ini sama efektifnya dengan teknik klasik ring block dalam mendapatkan anestesi yang adekuat11,12,13. Langkah-langkah anestesi dengan teknik ini adalah sebagai berikut: a. Posisikan tangan pasien di medan operasi steril dalam keadaan supinasi. b. Tentukan tendon flexor digitorum dengan palpasi daerah lipatan palmar distal c. Insersikan jarum di tempat tersebut dengan kemiringan jarum 45 derajat

d.

Injeksikan obat anestesi dari dalam spuit. Apabila terasa ada tahanan, perbaiki posisi jarum dengan menariknya secara perlahan.

Terdapat modifikasi dari teknik transthecal block ini yang juga bisa dilakukan secara efektif14 : a. Posisikan tangan pasien di medan operasi steril dalam keadaan supinasi. b. Insersikan jarum 90 derajat di lipatan metacarpal sampai mengenai tulang. c. Aspirasi terlebih dahulu kemudian injeksikan obat anestesi. d. Selama injeksi, tekan proksimal daerah injesi dengan tangan yang tidak dominan untuk mengarahkan aliran obat ke distal.

3. Subkutaneus volar digital blok15 Teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh Harbison lebih dari sepuluh tahun yang lalu. Teknik ini dikembangkan karena potensinya lebih rendah dalam menyebabkan kerusakan saraf dan kapiler jari. Selain itu, rasa sakit yang ditimbulkan ketika injeksi di teknik ini juga lebih sedikit. Langkah-langkah anestesi dengan teknik ini adalah sebagai berikut: a. Posisikan tangan pasien dalam keadaan supinasi. b. Insersikan jarum 3-4 mm di tengah lipatan jari proksimal pada jari yang cedera. c. Injesikan obat anestesi dengan hati-hati, pastikan insersi jarum tidak terlalu dangkal/superfisial dan tidak terlalu dalam seperti intratechal.

4. Digital block tiga sisi (3-sided digital block)16 Teknik ini efektif digunkan untuk tindakan anestesi jari pada kaki yang ukurannya besar, namun dapat juga digunakan untuk anestesi jari tangan. Langkah-langkah yang dilakukan pada teknik ini adalah sebagai berikut: a. Posisikan sisi plantar pasien berada di bawah

b. Insersikan jarum 90 derajat pada bagian medial jari yaitu di distal sendi metatarsal-phalangeal c. Injeksikan obat anestesi perlahan bersamaan ketika jarum masuk menuju sisi plantar.

d. Tarik jarum perlahan namun jangan sampai lepas dari daerah insersi, kemudian insersikan lagi dari arah medial.

e. Keluarkan jarum suntik f. Lakukan insersi yang ketiga yaitu dari bagian lateral jari, sejajar dengan tempat insersi jarum sebelumnya di daerah medial. Insersi dilakukan tegak lurus.

5. Ring block 4 sisi16 Metode ini merupakan perluasan dari teknik digital block 3 sisi. Injeksi keempat dilakukan setelah melakukan teknik digital block 3 sisi, yaitu dengan melakukan insersi di lateral jari pada bagian volar/plantar kemudian arahkan jarum ke medial dan injeksikan obat anestesi secara perlahan. Teknik ini jarang menjadi pilihan karena berpotensi menyebabkan komplikasi iskemik.

G.

Komplikasi Pemberian lokal anestesi dapat menyebabkan beberapa komplikasi yang disebutkan pada literatur sebagai berikut17: Nyeri di area injeksi. Infeksi di area injeksi, banyak terjadi terutama pada teknik transtechal block. Infeksi pada luka : anestesi lokal telah terbukti memiliki sifat antimikroba. Meskipun penelitian telah menunjukkan bahwa

penggunaan anestesi lokal tidak mengubah prevalensi kejadian infeksi luka, penggunaan anestesi lokal dapat menghasilkan hasil negatif palsu pada kultur luka18.
10

Cedera lokal : cedera pada saraf dan tendon dapat menyebabkan komplikasi jangka panjang berupa neuropati dan tendonitis. Beberapa studi menyebutkan bawa anestesi lokal dapat menghambat penyembuhan luka dengan menurunkan respon mediator inflamasi lokal19.

Meningkatnya risiko kardiotoksisitas dan neurotoksisitas pada injeksi intravaskular yang tidak disengaja17. Reaksi alergi Sinkop vasovagal

11

DAFTAR PUSTAKA

1.

Stuart Chale, Adam J. Singer, Scott Marchini, Mary Jo Mc Bride, David Kennedy. Digita; versus Local Anesthesia for Finger Lacerations: A Randomized Controlled Trial. BEIMM January 2007.

2.

Brutus JP, Nikolis, Baeten, Chahidi N, Kinnen L, P Ledoux, JP Moermans. Rerducing Patient Discomfort during Digital Blockade : The Subcutaneous Single Injection Digital Block A Simple, Safe, and Fast Procedure. Can J Plast Surg Vol 11 No 1 Spring 2003

3.

Grekin RC, Auletta MJ. Local anesthesiain dermatologics urgeryJ. Am Acad Dermatol 1988;19:599-614 Agur A. Grant's Atlas of Anatomy. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

4.

5.

Simpson PM, McCabe B, Bendall JC, Cone DC, Middleton PM. Paramedicperformed digital nerve block to facilitate field reduction of a dislocated finger. Prehosp Emerg Care. Jul-Sep 2012;16(3):415-7.

6.

Mulroy MF, Bernards CM, McDonald SB, Salinas FV. Local anesthetics. In: A Practical Approach to Regional Anesthesia. 4th ed. Lippincott Williams and Wilkins; May 2008:1.

7.

Denkler K. A comprehensive review of epinephrine in the finger: to do or not to do. Plast Reconstr Surg. Jul 2001;108(1):114-24

8.

Motoki Sonohata, Satomi Nagamine, Kazumasa Maeda, Kenji Ogawa, Hideki Ishii, Kenji Tsunoda, et al. Subcutaneous Single Injection Digital Block with Epinephrine. Anesthesiology Research and Practice. 2012;2012:4.

9.

Elizabeth Blunt, Colleen Stellabotte. Digital Nerve Blocks. OAAPN 2013.

10. Chiu DT. Transthecal digital block: flexor tendon sheath used for anesthetic infusion. J Hand Surg [Am]. May 1990;15(3):471-7. 11. Hill RG Jr, Patterson JW, Parker JC, Bauer J, Wright E, Heller MB. Comparison of transthecal digital block and traditional digital block for anesthesia of the finger. Ann Emerg Med. May 1995;25(5):604-7.

12

12. Low CK, Wong HP, Low YP. Comparison between single injection transthecal and subcutaneous digital blocks. J Hand Surg [Br]. Oct 1997;22(5):582-4. 13. Dehghani M, Mahmoodian A. A revisit of transthecal digital block and traditional digital block for anesthesia of the finger. Journal of Research in Medical Sciences. Nov/Dec 2007;12(6). 14. Flarity-Reed K. Methods of digital block. J Emerg Nurs. Aug

2002;28(4):351-4. 15. Monsef Kasmaei, MT Talebian, Ahams Akhtari, Sh. Keykhah. Comparison of The single injection Volar Subcutaneous Block and The Two Injection Dorsal Block for Digital Anesthesia. Health 5 (2013) 12-15. 16. Salasche SJ. Scher RK, Daniels CR, eds. Surgery In Nails: Treatment; Diagnosis; Surgery. 2nd ed. WB Saunders; 1997:329. 17. Maher AJ, Metcalfe SA, Parr S. Local anesthetic toxicity. The Foot. Dec 2008;18:192-197. 18. Schmidt RM, Rosenkranz HS. Antimicrobial activity of local anesthetics: lidocaine and procaine. J Infect Dis. Jun 1970;121(6):597-607 19. Morris T, Tracey J. Lignocaine: its effects on wound healing. Br J Surg. Dec 1977;64(12):902-3.

13