Revalidation for anaesthetists

Penggunaan Asam Traneksamat

Maj Richard Reed RAMC, LtCol Tom Woolley RAMC
Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care &
Pain, Oxford University, 32-7, British

Oleh :
Muh. As’ariy JS Dahlan, S.Ked
(13 17 777 14 245)

Pembimbing :
dr. Adjutor Donny Tandiarrang Sp.An
 Asam Traneksamat
Asam traneksamat: obat antifibronolitik yang
digunakan dalam pencegahan dan pengobatan
pada perdarahan yang berlebihan, baik dalam
perawatan primer dan sekunder.

Pertama kali dijelaskan pada tahun 1960-an,

beberapa tahun terakhir telah terlihat kebangkitan
minat dalam penggunaannya dalam manajemen
perdarahan,1,2 dan khususnya dalam konteks
trauma hebat.3
 Fibronilisis
Fibrinolisis: komponen kunci dari proses hemostatis
yang mempertahankan paten dari sistem vaskular.

Plasminogen dikonversi menjadi plasmin protease

serine oleh enzim tissue plasminogen activator
(tPA) fibrin degradation products (FDPs).

Fibrinolisis terlibat dalam patogenesis koagulopati

setelah kerusakan jaringan yang hebat, atau
trauma.
 Fibronilisis

Plasmin juga mengaktifkan monosit, neutrofil &

jalur komplemen, yang mengarah ke perkembangan
inflamasi dan tidak hanya terlibat dalam sistem
fibrinolitik.

Fibrinolisis dapat dimonitor melalui perubahan

pada penanda darah (misalnya D-dimmer, FDPs,
Plasminogen activator inhibior-1) dengan mengukur
waktu lisis globulin, atau tes viskoelastis
(tromboelastometri, tromboelastografi).
 Farmakologi
Kimia
Asam traneksamat: trans-stereoisomer dari 4-
(aminomethyl)cyclohexane-carboxylic acid) & berat
molekul 157.

Mode Aksi
Asam traneksamat: turunan sintesis dari lisin asam
amino & mengikat 5 lisin pengikat pada
plasminogen. Menghambat pembentukan plasmin,
efek antiinflamasi (dengan menghambat aktivasi
mediasi plasmin dari komplemen, monosit, dan
neutrofil) & meningkatkan fungsi trombosit dalam
keadaan tertentu
 Farmakologi
Dosis
Dosis oral 1-1,5 gr (15-25 mg kg-1) 2-3 kali/hari IV
dosis biasanya 0,5-1 gr dengan injeksi dengan
lambat 3 x sehari.

Alternatif, dosis awal dapat diberikan pada infus 25-

50 mg kg-1 selama 24 jam. Dosis dikurangi menjadi
5-10 mg kg-1 IV pada pasien dengan gagal ginjal.
 Farmakologi
Efek Samping/Toksisitas
Risiko fenomena tromboemboli, terutama pada
mereka yang memiliki faktor risiko lain (misalnya
kejadian trombotik sebelumnya, penggunaan
kontrasepsi hormonal), tetapi penelitian terbaru
tidak perlu dibenarkan.

Aktivitas kejang setelah penggunaan asam

traneksamat juga telah dijelaskan, meskipun
mekanisme ini belum dapat dikonfirmasi.
 Indikasi Medis
Edema Angioneurotik Hereditas
Profilaksis jangka panjang, meskipun pedoman
yang lebih baru tidak lagi merekomendasikan
penggunaan secara rutin.

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Manfaat mortalitas dari penggunaan asam
traneksamat vs plasebo dalam pengobatan
perdarahan saluran cerna bagian atas. Tidak dapat
direkomendasikan untuk penggunaan rutin.
 Indikasi Medis
Reversal dari perdarahan yang diinduksi karena
obat
Asam traneksamat dapat meningkatkan fungsi
trombosit dan telah berhasil menurunkan
kehilangan darah yang dikaitkan dengan obat anti
trombosit dalam operasi jantung.

Asam traneksamat mungkin berguna dalam

mengobati perdarahan yang disebabkan oleh obat
antitrombotik baru seperti dagibatran, rivaroxaban,
dan fondaparinux.
Gambar 1. Asam traneksamat dan hubungannya dengan
cedera jaringan, fibinolisis, dan inflamasi. Diproduksi ulang
dari Lancet, Levy (2010)4,dengan izin dari Elsevier, 2010.
 Indikasi: Operasi Elektif
Sebuah meta-analisis yang melibatkan > 10.000
pasien yang menjalani serangkaian prosedur
menegaskan bahwa penggunaan asam
traneksamat dikaitkan dengan penurunan 37%
dalam transfusi darah.
Operasi Mulut
Pencegahan perdarahan pasca operasi setelah
operasi mulut pada pasien dengan kongenital dan
gangguan koagulasi terkait obat. Penghambatan
enzim fibrinolitik yang terdapat dalam saliva dan
efektif ketika diberikan dalam bentuk IV atau
sebagai obat kumur.
Obstetri/Ginekologi
Asam traneksamat oral: menoragia yang efektif dan
pedoman saat ini merekomendasikan asam
traneksamat sebagai agen lini kedua ketika
perawatan hormonal tidak cocok. Pengelolaan
perdarahan postpartum

Jantung
Penggunaan asam traneksamat mengurangi
kehilangan darah dalam operasi jantung tanpa
peningkatan risiko komplikasi tromboemboli.5
respons inflamasi pasca operasi yang sering
mengikuti bypass kardiopulmoner.
Ortopedi
Asam traneksamat mengurangi kehilangan darah
dan kebutuhan transfusi dan tidak terkait dengan
peningkatan kejadian tromboemboli.7 Manfaat yang
sama pada pasien dewasa dan anak-anak yang
menjalani operasi spinal bawah.
Hati
Mengurangi kebutuhan transfusi dalam operasi
hati, tetapi ulasan Cochrane baru-baru ini terhadap
1913 pasien dalam 33 percobaan menyimpulkan
bahwa diperlukan lebih banyak bukti sebelum
merekomendasikan penggunaan asam
traneksamat rutin dalam reseksi hati atau operasi
transplantasi.8
THT/Maksillo-Fasial
Sebuah ulasan baru-baru ini menyarankan bahwa
asam traneksamat mengurangi kehilangan darah
total pada pasien tonsilektomi dan pada anak-anak
yang menjalani adenoidektomi.
Bedah Saraf
Mengurangi laju perdarahan ulang pada
perdarahan subarahnoid, ini diimbangi oleh laju
signifikan iskemia serebral yang tertunda (mungkin
disebabkan oleh pembentukan mikrotrombus
dalam sirkulasi serebral) dan pedoman Eropa
terbaru tidak merekomendasikan penggunaan
rutin.9
Tidak dianjurkan untuk perawatan rutin
perdarahan intraserebral dan pada tahun 2009
ulasan Cochrane menyimpulkan bahwa diperlukan
lebih banyak penelitian sebelum dapat
direkomendasikan dalam konteks ini.

Analisis subkelompok dari uji coba CRASH-2

menunjukkan bahwa asam traneksamat dapat
meningkatkan hasil setelah TBI (traumatic brain
injury), tetapi panduan yang lebih jelas dapat
dihasilkan dari temuan uji coba CRASH-3 yang
sedang berlangsung.
Urologi
Asam traneksamat dapat digunakan dengan aman
untuk mengurangi kehilangan darah pada TURP,
nefrolitotomi perkutan, dan hematuria serius dari
penyebab lain. Penggunaan rutin dalam operasi
urologi tidak dianjurkan.
Dada/Paru
Digunakan dengan aman dalam pengelolaan
hemoptisis major dari berbagai penyebab. Tidak
dapat direkomendasikan untuk penggunaan rutin
sampai lebih banyak bukti tersedia. Dalam
pembedahan thoraks dapat mengurangi
kebutuhan transfusi dan kehilangan darah.
 Indikasi: Operasi Darurat

Sebuah ulasan baru-baru ini mengidentifikasi tiga

studi, yang melibatkan 260 pasien dan
menunjukkan pengurangan 30% dalam
kemungkinan membutuhkan transfusi.

Indikasi: Trauma
Hingga 25% dari pasien trauma adalah koagulopati
pada saat datang ke RS dan dapat menyebabkan
peningkatan lima kali lipat dalam mortalitas.
Fibrinolisis adalah ciri awal trauma berat yang
diketahui & dikaitkan dengan peningkatan
kebutuhan transfusi dan mortalitas.
 Trauma Sipil:CRASH-2

O Studi CRASH-2 yang diterbitkan pada tahun 2010

memeriksa 20211 pasien trauma yang datang dalam
waktu 8 jam setelah cedera, dengan atau berisiko
mengalami perdarahan signifikan, dan mengacak
mereka untuk menerima asam traneksamat (dosis
pemuatan awal 1 gram diikuti dengan 1 gram lebih 8
jam) atau plasebo. Pasien dikeluarkan jika ada
indikasi yang jelas atau kontraindikasi untuk
penggunaan asam traneksamat.
O Kelompok asam traneksamat menunjukkan
penurunan absolut yang signifikan secara statistik
pada angka kematian 1,5%.3 Analisis subkelompok
menegaskan bahwa ini disebabkan oleh
pengurangan perdarahan dan bahwa manfaat
terbesar adalah pada mereka yang dirawat dalam 3
jam pertama setelah cedera (gambar 2).

O Analisis subkelompok pasien UK menunjukkan

penurunan yang signifikan dalam kejadian trombotik
fatal dan non fatal10 (tabel 1). Ini mungkin hasil dari
efek terkait obat anti inflamasi.
Gambar 2. CRASH-2: efek asam traneksamat pada kematian karena
perdarahan saat perawatan. Direproduksi dari Lancet, Roberts
(2010)12, dengan izin dari Elsevier, 2011.
Tabel 1. CRASH-2: Efek asam traneksamat pada kejadian trombotik
yang fatal dan tidak fatal. OR, odds ratio, TXA, asam traneksamat
 Trauma Militer: MATTERs

O Asam traneksamat telah dimasukkan ke dalam

algoritma manajemen trauma militer sejak tahun
2009. Penelitian MATTERs11 memeriksa 896 korban
di rumah sakit militer Afganistan. Kasus pemberian
terapi asam traneksamat menunjukkan angka
kematian di rumah sakit secara keseluruhan 6,5%
lebih rendah dan 13,7% lebih rendah pada mereka
yang menerima transfusi masif, dimana asam
traneksamat merupakan prediktor independen untuk
bertahan hidup.
O Studi MATTERs II juga menunjukkan asam
traneksamat menjadi prediktor independen untuk
bertahan hidup dalam kecelakaan trauma militer dan
menunjukkan kemungkinan tindakan sinergis dengan
pemberian cryoprecipitate (mungkin untuk
mengembalikan kadar fibrinogen yang dikonsumsi
selama koagulopati).

O Jika pemberian asam traneksamat dalam 1 jam

setelah cedera diperkenalkan di seluruh dunia,
diperkirakana 128.000 nyawa dapat diselamatkan
setiap tahun.10
 Kekhwatiran Saat Ini dan
Perkembangan Masa Depan

O Bukti bahwa asam traneksamat mengurangi

kebutuhan perdarahan & transfusi dalam operasi
elektif dan darurat tetap tidak merata (tabel 2). Jika
penggunaannya menjadi lebih umum (misalnya
operasi jantung), masih ada beberapa kekhawatiran
tentang risiko komplikasi.1
Tabel 2. Rangkuman dari basis bukti untuk penggunaan asam
traneksamat. THT, telinga, hidung dan tenggorokan; GI,
gastrointestinal; HAO, edema angioneurotik herediter
 Fenomena Tromboemboli

O Bukti untuk komplikasi tromboemboli yang terkait

dengan penggunaan traneksamat tidak kuat,3 tetapi
banyak penelitian tidak mengukur kejadian
fenomena ini, sementara yang lain mengecualikan
pasien dinilai pada peningkatan risiko.

O Akibatnya, risiko terhadap populasi umum, terutama

yang memiliki faktor risiko yang ada (misalnya MI,
DVT, PE) tetap tidak jelas.
 Kejang

O Bukti untuk asam traneksamat yang menyebabkan

kejang sebagian besar tetap terbatas pada mereka
yang menjalani operasi jantung terbuka berisiko
tinggi yang terpapar dosis sangat tinggi asam
traneksamat.6

O Risiko terhadap populasi yang lebih luas tidak

diketahui, meskipun akan lebih bijaksana untuk
menghindari penggunaan rutin pada pasien bedah
saraf dan penderita epilepsi.
 Definisi Koagulopati

O Koagulopati traumatik akut telah menjadi lebih

baik sejak deskripsi awal pada tahun 2003 dan
termasuk fibrinolisis.

O Koagulopati yang memengaruhi pasien bedah

kurang terdefinisi dengan baik dan efek asam
traneksamat terhadap gambaran hemostatik yang
lebih luas tidak pasti.
 Diagnosis Koagulopati

O Teknik viskoelastik dapat mendiagnosis fibrinolisis

disamping tempat tidur, tetapi saat ini tidak ada
parameter validasi yang menunjukkan kapan harus
memulai pengobatan.

O Satu penelitian baru-baru ini menyarankan bahwa

tromboelastometri tidak dapat mendeteksi
fibrinolisis sedang pada 57% dari 303 pasien.
 Dosis Optimal

O beberapa penelitian dari pembedahan jantung

menunjukkan manfaat tinggi diatas dosis 10 mg kg-
1, ada sedikit konsensus tentang dosis optimal

dalam konteks lain dan trauma.

O Penelitian lebih lanjut untuk memperjelas hal ini

memungkinkan asam traneksamat diberikan
dengan keseimbangan manfaat dan risiko yang
optimal.
 Ringkasan
O Ada banyak kegunaan historis asam traneksamat;
namun, ada kekurangan penelitian.
O Semakin khawatir tentang risiko potensial pembentukan
trombus telah menyebabkan pedoman tidak
merekomendasikan penggunaan asam traneksamat.
O Interest minat baru-baru ini dalam penggunaan asam
traneksamat pada pasien trauma perdarahan telah
mengidentifikasi manfaat mortalitas tanpa peningkatan
risiko kejadian tromboemboli.
O Pandangan penulis bahwa dengan adanya perdarahan
yang mendorong transfusi, profilaksis untuk mencegah
potensi perdarahan.
 Ringkasan
O Pandangan penulis bahwa dengan adanya
perdarahan yang mendorong transfusi.

O Profilaksis untuk mencegah potensi perdarahan

lebih kontroversial; namun, dengan tidak adanya
faktor risiko yang kuat untuk penyakit tromboemboli,
penggunaannya harus dipertimbangkan.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Ker K, Edwards P, Perel P, Shakur H, Roberts I. Effect of tranexamic acid
on surgical bleeding: systematic review and cumulative meta-analysis. Br
Med J 2012; 344: e3054
2. Perel P, Ker K, Morales Uribe CH, Roberts I. Tranexamic acid for reducing
mortality in emergency and urgent surgery. Cochrane Database Syst Rev
2013; 1: CD010245
3. CRASH-2 Trial Collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular
occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant
haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet
2010; 376: 23–32
4. Levy JH. Antifibrinolytic therapy: new data and concepts. Lancet 2010;
376:3–4
5. Henry D, Carless P, Fergusson D, Laupacis A. The safety of aprotinin and
lysine-derived antifibrinolytic drugs in cardiac surgery: a meta-analysis.
Can Med Assoc J 2009; 180: 183–93
6. Koster A, Borgermann J, Zittermann A, Lueth JU, Gillis-Januszewski T,
Schirmer U. Moderate dosage of tranexamic acid during cardiac surgery
with cardiopulmonary bypass and convulsive seizures: incidence and
clinical outcome. Br J Anaesth 2013; 110: 34–40
7. Blake P, Gillette MD, Lori J et al. Low risk of thromboembolic complications
with tranexamic acid after primary total hip and knee arthroplasty. Clin
Orthop Relat Res 2013; 471: 150–4
8. Gurusamy KS, Li J, Sharma D, Davidson BR. Pharmacological interventions to
decrease blood loss and blood transfusion requirements for liver resection.
Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD008085
9. Steiner T, Juvela S, Unterberg A, Jung C, Forsting M, Rinkel G. European stroke
organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and
subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis 2013; 35: 93–112
10. Ker K, Kiriya J, Perel P, Edwards P, Shakur H, Roberts I. Avoidable mortality
from giving tranexamic acid to bleeding trauma patients: an estimation based
on WHO mortality data, a systematic literature review and data from the
CRASH-2 trial. BMC Emerg Med 2012; 12:3
11. Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Military application of
tranexamic acid in trauma emergency resuscitation (MATTERs) study. Arch Surg
2012; 147: 113–9
12. Roberts I. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding
trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled
trial. Lancet 2011; 377: 1096–101
TERIMA KASIH