HERNIA DAN HIDROKEL

dr.T.Yusriadi

Pendahuluan
Hernia yang paling sering dijumpai pada anak : hernia inguinalis lateralis (indirect) akibat sakus
vaginalis yang masih persisten.
Hidrokel : Pengumpulan cairan pada sebagian prosesus vaginalis persisten. Kantong hidrokel dapat
berhubungan melalui saluran yang sangat kecil yang kadang-kadang hanya secara mikroskopik dengan
rongga peritoneum yang berbentuk katup. Dengan demikian cairan rongga peritoneum dapat masuk ke
dalam kantong hidrokel dan sukar kembali ke rongga peritoneum. Terbentuknya hidrokel terutama tipe
komunikan karena prosesus vaginalis yang paten (tidak mengalami obliterasi), kadang hidrokel pada
skrotum sering tidak bergejala dan lebih 90% hidrokel dapat sembuh sendiri.
Bila lubang pada sakus vaginalis peritonei sangat kecil sehingga visera tidak dapat masuk, namun cairan
peritoneum masih dapat masuk maka disebut “hidrokel”.
Insidens hernia berhubungan dengan prematuritas. Pada bayi prematur 10-30%.
Biasanya di dapatkan pada kondisi pasien dengan kelainan UDT, defek dinding abdomen, penyakit
mukopolisakaridosis (sindrom hunter-hurler).
Waktu repair hernia adalah segera setelah diagnosa ditegakkan tanpa memandang usia.
Sisi kanan 2 x lebih sering (60%) daripada sisi kiri. Jenis kelamin laki-laki 3x lebih sering dibanding
perempuan.
Testis kanan turun lebih lambat masuk ke skrotum dari pada testis kiri, sehingga hernia inguinalis
kanan juga lebih sering terjadi dari hernia kiri. Selain itu UDT kanan lebih sering dari pada UDT kiri
dan testis kanan lebih sering menjadi ganas dari pada testis kiri.

Embriologi
Pada usia 12 minggu terdapat divertikulum peritoneum (prosesus vaginalis persisten) yang memanjang
ke arah cincin inguinal interna ke dalam kanal.
Gonad mulai turun pada usia 3 bulan dan sampai pada anulus interna pada usia 7 bulan.
Turunnya testis dirangsang oleh calcitonin gene-related peptide (CGRP) dari nervus genitofemoral
melalui rangsangan androgen fetus.

Anatomi
Topografi kanalis inguinalis pada bayi dan anak pada dasarnya hampir sama dengan dewasa. Kanalis
inguinalis merupakan bagian dinding depan abdomen.
Kanalis inguinalis pada anak terutama pada bayi relatif lebih pendek dan terletak antara muskulus
obliquus abdominus internus dan eksternus. Kanalis ini dilewati funikulus spermatikus pada laki-laki
dan lig.teres uteri pada anak perempuan.
Anulus inguinalis internus adalah pintu masuk hernia inguinalis ke dalam kanalis inguinalis dan
terletak pada fasia transversalis.
Anulus ekternus terletak subkutan dan terbentuk pada celah antara serabut muskulus obliquus
abdominis eksternus. Anulus eksternus terletak lebih mediocaudal dari pada anulus internus.
Funikulus spermatikus terdiri dari : duktus (vas) deferens yang terletak bagian posterior yang dikelilingi
oleh pleksus pampiniformis.
Kanalis pada anak perempuan sangat sempit dan terisi lig.teres uteri (lig.rotundum), dan bila prosesus
vaginalis terbuka disebut kanalis nuck.

Pintar Bedah Anak_dr.T.Yusriadi

Etiologi
Ponka (1980) membagi faktor etiologi hernia inguinalis pada umumnya yaitu :
 Faktor kongenital
 Faktor predisposisi (konstribusi)
 Faktor presipitasi (eksitasi)
Faktor Kongenital
 Sakus vaginalis persisten
 UDT
 Gastroskisis
 Ekstrofia blader.

Penjelasan :
Prosesus vaginalis peritonei yang belum diisi visera belum dapat disebut hernia. Dikatakan hernia bila
telah ada kantong, leher dan isi hernia. Penonjolan peritoneum turun mengikuti arah bersamaan
dengan gubernakulum testis melalui kanalis inguinalis menuju skrotum. Pada bayi perempuan
penonjolan ini disebut kanalis nuck yang mengikuti lig.teres uteri menuju labium majus. Desensus
testis terjadi pada akir trisemester ketiga dan biasanya telah selesai pada bayi baru lahir. Kegagalan
desensus sampai skrotum diduga disebabkan beberapa faktor : gubernakulum yang tidak turun
sempurna, rangsangan hormonal yang inadekuat, testis yang abnormal dan penurunan testis yang
berhenti pada suatu tempat. Pada UDT 95% juga didapatkan hernia. Dengan demikian hal ini dapat
menerangkan bahwa pada UDT merupakan faktor kongenital timbulnya hernia. Demikian halnya
dengan defek dinding abdomen dapat menimbulkan hernia.

Faktor Predisposisi (Kontribusi)

 Prematuritas
 Kelamin
 Umur
 Penyakit lainnya : sindrom hurler-hunter, fibrosis sistik pankreas, infeksi CMV
 Batuk kronis
 Fimosis dengan kesukaran kencing
 Hidrosefalus dengan shunt ventrikulo peritoneal.
 Gangguan metabolisme kolagen (mukopolisakaridosis).

Faktor Presipitasi (Eksitasi)

 Peningkatan tekanan intra abdomen yang mendadak.

Aschraft,pediatric surgery Coran, Pediatric surgery

Pintar Bedah Anak_dr.T.Yusriadi

Klasifikasi

Klasifikasi Hernia

Klasifikasi Hidrokel
 Hidrokel Komunikan : Terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dan rongga peritoneum
sehingga prosesus vaginalis terisi cairan peritoneum. Pada anamnesis kantong hidrokel
besarnya biasanya menetap dapat berubah volumenya menjadi sedikit bertambah bila anak
beraktifitas, dan berkurang saat malam hari saat anak tidur. Namun secara fisik tidak
didapatkan perubahan bermakna. Ukuran hidrokel lebih tetap bila dibandingkan dengan
hernia.
 Hidrokel Funikulus : Kantong hidrokel berada pada funikulus, yaitu disebelah kranial dari
testis. Pada anamnesis kantong hidrokel ukurannya tetap sepanjang hari.
 Hidrokel testis : Kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tidak dapat
diraba. Besarnya kantong tidak berubah sepanjang hari.

Diagnosis
Benjolan pada daerah inguinal sampai ke skrotum. Benjolan akan tampak saat anak mengejan, batuk,
berlari dan akan hilang pada waktu tidur. Dapat hilang timbul.
Hernia inkaserata terjadi bila organ intra abdomen terperangkap masuk ke anulus internus atau
eksternus. (Kejadian inkaserata lebih dominan terjadi pada anulus internus).
Hidrokel berbeda dengan hernia, karena sifatnya yang lebih tetap dan batas permukaan bagian atas
(kranial) jelas, serta tidak teraba hubungannya dengan funikulus spermatikus. Pada hidrokel teraba
adanya fluktuasi dan relatif kenyal atau lunak, permukaannya biasanya halus. Pemeriksaan
transluminasi pada neonatus agak memberi informasi samar karena gambaran transluminasi pada usus
neonatus hampir sama seperti cairan. Pada hidrokel bila dilakukan USG tampak lesi hypoechoik pada
internal ring “springing back ball sign”.
Bila hernia dan hidrokel terjadi bersamaan disebut kompleks hernia-hidrokel.

Diagnosa Banding
Varikokel
Torsio testis
Spermatokel
Hematokel
Tumor testis

Penatalaksanaan
Tindakan operasi hernia: Herniotomi
Pada hidrokel dapat dikonservatif sampai usia 1-2 tahun (P.Puri). Bila menetap dapat dilakukan
tindakan operasi. prinsip operasinya sama yaitu dengan melakukan “ligasi tinggi”.
Timing operasi dilakukan segera setelah diagnosa ditegakkan. (namun pada pasien premature dengan
berat badan di bawah 2 kg, dilakukan perbaikan kondisi dahulu dan operasi dilakukan sebelum anak
pulang dari ruang perawatan NICU dengan target berat badan mencapai 2 kg.
Kondisi inkaserata merupakan kondisi yang hanya menimbulkan gangguan pasase (obstruksi) seperti
obstipasi, distensi dan vomiting. Sedangkan hernia yang strangulata telah terjadi “vaskular
compromise of the entrapped visera”. Kejadian ini diawali oleh adanya konstriksi dari anulus.
Kemudian terjadi oklusi jaringan lymfe dan vena serta diikuti arteri sampai terjadinya gangren dan
perforasi usus. Kondisi ini juga menganggu vaskularisasi ke arah testis sehingga terjadi atrofi testis.
Gejala syok dan peritonitis merupakan “delay simptom” pada hernia strangulata.
Tindakan non operatif dilakukan pada kondisi inkaserata dan tidak didapatkan tanda syok dan
peritonitis, menurut P.Puri dalam buku pediatric surgery yaitu : (Taksis procedure).

Pintar Bedah Anak_dr.T.Yusriadi

  Pasien diposisikan trendelenberg
 Diberikan sedasi yang adekuat.
 Bila setelah kedua hal tersebut telah dilakukan dan dalam 1 jam di evaluasi hernia belum
masuk, maka dilakukan reduksi manual menggunakan jari tangan secara “gentle compression”.
 Bila hernia telah masuk maka pasien di rawat dan diobservasi serta direncanakan operasi
elektif 24-48 jam kemudian.
 Kegagalan saat mereduksi hernia setelah percobaan reduksi manual merupakan indikasi
operasi emergency.(Sebelum operasi dilakukan koreksi cepat cairan, elektrolit, pasang NGT,
oksigen, pemberian antibiotika dan segera di operasi).
Ada 3 hal yang perlu diperhatikan pada tatalaksana operasi herniotomi anak :
 Insisi transversal sesuai lipatan kulit
 Kantong hernia diikat se proksimal mungkin
 Jahitan kulit dengan subkutikuler (intra kutan).
Teknik Operasi Herniotomi pada Anak (Coran, 2012)
 Usia < 1 tahun : Teknik “Mitchelle Banks” , yaitu dilakukan tanpa membuka aponeurosis
muskulus abdominis eksternus (populer di Britain inggris).
 Usia > 1 tahun : “Teknik Pott”, yaitu membuka kanalis inguinalis/ ring eksterna. (Namun di
coran disebutkan oleh Ladd dan Gross dilakukan teknik modifikasi yaitu “teknik ferguson” yaitu
membuka aponeurosis muskulus abdominis eksterna).
Eksplorasi kontra lateral hernia tidak rutin dilakukan. Hanya disarankan pada pasien dengan riwayat
lahir premature per laparoskopi. Namun dianjurkan untuk edukasi keluarga bila hernia dikemudian
hari dapat aja terjadi juga pada sisi kontralateral.
Hernia residif dilaporkan terjadi dengan persentase di bawah 1%.

Pintar Bedah Anak_dr.T.Yusriadi