REFERAT

Diagnosis Defek Dinding Abdomen pada Anak

Disusun oleh:

Dengan Pembimbing:

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

UROLOGI-2

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

2023
 BAB I

PENDAHULUAN

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Hernia pada Anak

2.1.1. Definisi

Hernia adalah penonjolan sebagian usus melalui pembukaan abnormal pada dinding

perut. Hernia merujuk pada keluarnya kantong peritoneum, organ, atau lemak praperitoneum

melalui kelainan bawaan atau yang diperoleh. Komponen hernia melibatkan cincin, kantong, dan

materi yang menonjol. Dalam hernia abdomen, isi perut protrusif melewati kelemahan atau

bagian yang lemah dari lapisan muskuloaponeurotik dinding perut.1

Hernia inguinalis terjadi ketika organ usus menonjol ke dalam rongga melalui kelemahan

atau bagian tipis dari cincin inguinalis. Materi yang protrusif umumnya adalah usus halus,

meskipun kadang-kadang bisa berupa jaringan lemak atau omentum. Hernia inguinalis

diklasifikasikan menjadi 2, yaitu hernia inguinalis indirek dan hernia inguinalis direk. Hernia

inguinalis direk lebih sering ditemukan pada anak-anak. 2 Hernia inguinalis indirek, yang juga

dikenal sebagai hernia inguinalis lateralis, diduga berasal dari faktor kongenital. Kantong hernia

merupakan sisa dari prosesus vaginalis peritonei, yaitu kantong peritoneum yang menonjol

keluar dan berperan dalam pembentukan kanalis inguinalis pada janin. Dengan demikian,

kantong hernia bergerak ke dalam kanalis inguinalis melalui anulus inguinalis internus, yang

terletak di sisi lateral vasa epigastrika inferior. Kemudian, mengikuti jalur kanalis inguinalis,

hernia keluar dari rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus di sisi lateral arteri dan vena

epigastrika inferior. Hernia ini lebih sering terjadi di sisi kanan.3

Hernia umbilikalis adalah defek dinding abdomen yang terjadi persis di tengah-tengah

umbilikus. Ini melibatkan protrusi utuh yang hanya tertutup oleh peritoneum dan kulit pada saat

kelahiran. Omentum dan usus dapat masuk ke dalam kantong hernia, terutama saat bayi

menangis. Ruptur kulit pada kantong hernia sangat jarang terjadi, dan inkarserasi hampir tidak
pernah terjadi. Secara umum, hernia umbilikalis memiliki kemungkinan untuk menutup secara

spontan tanpa perlu operasi setelah bayi mencapai usia 2-3 tahun. Namun, jika hernia tetap ada

hingga usia 5 tahun, tindakan bedah mungkin diperlukan, meskipun komplikasi pada hernia

umbilikalis jarang terjadi.2

2.1.2. Epidemiologi

Herniorafi inguinalis indirek adalah salah satu tindakan bedah yang paling sering

dilakukan pada anak-anak. Kejadian hernia inguinalis indirek secara keseluruhan pada anak-anak

berkisar antara 0,8% hingga 4,4%. Hernia inguinalis jauh lebih umum terjadi pada anak laki-laki

daripada anak perempuan (hingga 9:1) dan lebih umum di sisi kanan (60%). 2 Kejadian ini jauh

lebih tinggi pada bayi prematur; hernia inguinalis berkembang pada 13% bayi yang lahir

sebelum 32 minggu gestasi dan pada 30% bayi dengan berat kurang dari 1000 g.3

Hernia umbilikalis pada anak-anak sama umumnya terjadi pada anak laki-laki maupun

perempuan. Angka kejadian yang tepat tidak diketahui, tetapi kemungkinan lebih tinggi pada

bayi Afrika. Umumnya ditemukan pada bayi prematur, di mana sebagian besar akan sembuh

dengan sendirinya. Hernia umbilikalis dengan diameter cincin kecil (<1,0 cm) lebih mungkin

untuk menutup daripada yang memiliki diameter cincin >1,5 cm. Hernia cenderung menghilang

tiba-tiba ketika cincin fascial menutup seiring pertumbuhan anak. Hernia umbilikalis umumnya

tidak menimbulkan komplikasi, tetapi kadang-kadang seorang anak dapat mengalami strangulasi.

Kejadian strangulasi pada hernia umbilikalis diperkirakan satu dari 1500 hernia umbilikalis pada

masa anak-anak. Strangulasi bukanlah mode presentasi yang jarang terjadi pada anak-anak

Afrika, meskipun risiko aktual strangulasi dalam kasus individu masih sangat kecil. Hernia
umbilikalis sering teramati pada sindrom Down, trisomi 18, trisomi 13, mukopolisakaridosis,

hipotiroidisme kongenital, dan sindrom Beckwith-Wiedemann.2

2.1.3. Patogenesis

2.1.3.1. Hernia Inguinal Indirek

Proses pengembangan dan penurunan testis terkait secara erat dengan perkembangan

hernia yang timbul akibat kelainan pada prosesus vaginalis. Penurunan testis dapat dianggap

sebagai serangkaian tahapan dalam kendali neurohormonal yang rumit; gubernaculum yang

semakin membesar pertama-tama memasang testis embrio dekat daerah selangkangan saat

rongga abdomen berkembang. Di dalam gubernaculum, terbentuk suatu divertikulum peritoneum

yang kemudian berkembang menjadi prosesus vaginalis, dan kompleks ini bermigrasi ke dalam

skrotum. Setelah proses penurunan testis selesai pada minggu ke-38 kehamilan, prosesus

vaginalis menghilang antara cincin dalam dan kutub atas testis, sehingga testis terbungkus oleh

lapisan peritoneum yang disebut tunika vaginalis. Pada perempuan, prosesus vaginalis merambah

ke pangkal paha dan meluas ke dalam labium majus sebagai 'saluran Nuck', yang terkait dengan

ligamen bundar rahim. Saluran Nuck tampaknya menghilang lebih awal pada wanita

dibandingkan prosesus vaginalis pada pria (sekitar bulan ke-7 kehamilan).2,3

Kantong hernia dapat terkait dengan viscera (sliding hernia), dan umumnya melibatkan

usus buntu (kanan), usus sigmoid (kiri), dan kandung kemih (kedua sisi). Hernia inguinal yang

tidak melibatkan prosesus vaginalis sangat jarang terjadi pada anak-anak, seperti pada hernia

direk. Etiologi dari kondisi ini kurang jelas, meskipun saat operasi dapat diidentifikasi dinding

kanal inguinal posterior yang kurang memadai.2

Gambar 2.1 (A) PPV terbuka lebar, sehingga terjadi herniasi viscera pada hernia kongenital, (B)
PPV hanya pada proses funikular, ujung bawah masih terobliterasi. Terjadi pada acquired
hernia.2

2.1.3.2. Hernia Umbilikalis

Saat lahir, umbilikus dikelilingi oleh cincin fascia yang padat yang merupakan suatu

kelemahan dalam linea alba. Ketika fascia pendukung pada kelemahan pusar lemah atau tidak

ada, akan mengakibatkan hernia (Gambar 2.2 A dan B). Hernia umbilikalis pada anak-anak

dikelilingi oleh fascia padat dari cincin umbilikus, melalui kantong yang dilapisi peritoneum

yang melekat pada kulit di atasnya menonjol. Cincin umbilikus terus menutup seiring waktu, dan

fascia pada kelemahan pusar menjadi lebih kuat, yang menjelaskan resolusi spontan kelemahan

ini pada sebagian besar anak-anak. Hernia umbilikus "indirek " dengan kelemahannya di atas

cincin umbilikus dapat menyebabkan hernia proboskoid. Dalam kelemahan ini, sikatriks

umbilikalis tergeser secara progresif ke arah bawah saat hernia membesar.2

 Gambar 2.2 Hernia Umbilikus (A) ukuran besar, (B) ukuran sedang2

2.1.4. Diagnosis

Diagnosis hernia pada anak-anak secara tradisional disarankan berdasarkan riwayat

tonjolan di selangkangan atau di pusar saat menangis dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan

fisik. Untuk anak-anak yang terlalu kecil untuk batuk sesuai perintah, metode lain dapat

digunakan untuk meningkatkan tekanan intra-abdomen. Untuk bayi, memegang kaki dan tangan

mereka dengan lembut pada meja pemeriksaan sehingga mereka tidak dapat bergerak, akan

menyebabkan mereka menangis. Untuk anak yang sedikit lebih besar, meniup gelembung,

menggelitik mereka untuk membuat mereka tertawa, atau meminta mereka meniup balon
(misalnya, sarung tangan pemeriksaan) akan meningkatkan tekanan intraabdomen. Terlepas dari

manuver-manuver ini, tidak jarang dokter bedah tidak melihat tonjolan tersebut.3

Penggunaan silk glove sign telah disarankan sebagai alternatif untuk melihat tonjolan. Jari

telunjuk pemeriksa digosok perlahan di atas tali pusat dari sisi ke sisi di atas tuberkulum

pubikum yang menebal (terasa seperti dua lembar sutra yang bergesekan satu sama lain, yang

mencerminkan tepi kantung pertoneum yang halus). Perasaan kantung yang bergerak dengan

sendirinya selama manuver ini dianggap sebagai temuan yang positif. Laporan yang

dipublikasikan dari tahun 1950-an hingga 1970-an menunjukkan variasi yang luas dalam akurasi

diagnostik dengan menggunakan silk glove sign; namun, sebuah penelitian prospektif baru-baru

ini dari Cina terhadap 1040 pasien menunjukkan bahwa temuan fisik ini memiliki sensitivitas

91% dan spesifisitas 97,3% dalam mendiagnosis hernia inguinalis.3

Gambar 2.3 Silk glove sign4

Pendekatan baru yang menarik untuk diagnosis yang telah digunakan terutama di Asia

adalah menggunakan ultrasonografi untuk membedakan antara processus vaginalis paten dan

hernia inguinalis. Chen et al dapat menggunakan ultrasonografi kantor untuk meningkatkan

akurasi diagnostik dari 84% (hanya dengan pemeriksaan fisik) menjadi 97,9%. 5 Erez melakukan

USG pra operasi pada 642 anak yang dijadwalkan untuk perbaikan hernia inguinalis dan
menunjukkan, dengan membandingkan temuan pra operasi dan operasi, bahwa struktur

hypoechoic di kanal midiuinalis yang berukuran 4 hingga 6 mm adalah paten processus

vaginalis, dan struktur yang lebih besar dari 6 mm adalah hernia.6

2.1.5. Manajemen Operasi

2.1.5.1. Hernia Inguinalis

Anestesi yang biasa dilakukan untuk Eksplorasi pangkal paha pada herniotomi inguinalis adalah

dengan anestesi umum, meskipun pada neonatus prematur dengan penyakit paru kronik yang

signifikan, anestesi spinal dapat menjadi modalitas pilihan.2

Pendekatan melalui kanal inguinalis

Insisi dibuat di sepanjang lipatan yang sesuai pada pangkal paha yang telah dipersiapkan

dan dibungkus, di samping tuberkulum pubis, untuk menghindari gangguan pada jaringan lemak

mons pubis. Saluran inguinalis dimasuki melalui jendela yang dibuat dengan sayatan tusuk atau

dengan memperpanjang sayatan untuk membuka saluran ke cincin eksternal. Perhatian diberikan

untuk mengidentifikasi dan mempertahankan saraf ilio-inguinalis. Serabut kremaster dibelah

untuk memperlihatkan kantung hernia yang berhubungan dengan korda spermatika (Gambar

2.4). Kantung tersebut dijahit, dan jika dicurigai terdapat isi hernia, maka kantung tersebut akan

dibuka, diperiksa, dan dikecilkan. Pada kasus sliding hernia, terutama pada anak perempuan

dengan hernia bilateral, kantung tersebut dapat dibuka untuk mengidentifikasi genitalia interna

secara positif. Cincin internal dan dinding kanal inguinal posterior dapat ditangani, terutama

pada kasus hernia besar, untuk mencegah potensi kekambuhan langsung. Penutupan aponeurosis

oblik eksternal, Scarpas, dan fasia Campers dilakukan berlapis-lapis, termasuk lapisan subkutis
di bawah kulit. Sangat penting untuk mendokumentasikan posisi gonad pasca-prosedur karena

adanya potensi penurunan atau kenaikan testis secara sekunder.2,3,7

Gambar 2.4 Kantung hernia dipegang sementara vas dan pembuluh darah disingkirkan2

Pendekatan melalui ekstrakanal

Tali pusat dengan penutupnya dapat diidentifikasi dengan mudah, terutama pada bayi,

karena muncul dari cincin inguinalis eksternal. Kantung dapat dibedah bebas dari vas dan

pembuluh darah tanpa membuka saluran inguinalis, meskipun harus diingat bahwa lebih banyak

penutup tali pusat yang akan ditemukan saat pendekatan.2

Pendekatan preperitoneum

Perbaikan hernia dapat dilakukan dengan cara membuat sayatan miring eksternal di atas

saluran inguinalis dan membedah ke arah cincin inguinalis internal. Ini mungkin merupakan

pendekatan yang berguna ketika menangani hernia yang tidak dapat direduksi atau terhalang,

sehingga memungkinkan akses untuk melakukan laparotomi dan, jika perlu, reseksi usus.

Beberapa ahli bedah menggunakan pendekatan ini untuk melakukan reduksi dan laparotomi

sebelum herniotomi inguinalis standar yang dilakukan melalui saluran inguinalis.2

2.1.5.2. Hernia Umbilikalis

Kejadian hernia umbilikalis inkarserata adalah indikasi yang pasti tetapi jarang terjadi

untuk pembedahan. Benjolan yang persisten hingga usia sekolah adalah indikasi relatif,

khususnya untuk defek > 1,5 cm, meskipun perbaikannya dapat ditunda hingga masa kanak-

kanak. Ketika mengoperasi pada masa bayi untuk hernia inguinalis yang terjadi bersamaan,

sangat menggoda untuk mengoperasi hernia umbilikalis, tetapi lebih baik dibiarkan saja.2,8

Prosedur perbaikan hernia umbilikalis dilakukan menggunakan anestesi umum. Insisi

dilakukan pada lipatan kulit infraumbilikalis (lihat Gambar 45.5A hingga D). Tindakan diseksi

subkutan dilakukan untuk membatasi kantung hernia. Meskipun kantung dapat dipotong dan

mungkin diangkat dari bawah permukaan kulit pusar, langkah ini tidak wajib. Tidak

menyingkirkan sisa kantung peritoneum yang berada di bawah kulit tidak akan menyebabkan

komplikasi. Menjahit tepi dengan baik dalam satu lapisan sudah memadai. Pembalikan kulit

pusar dipertahankan dengan jahitan kulit yang dapat diserap secara baik di antara bagian bawah

pusar dan titik tengah penutupan tepi kulit. Kulit kemudian ditutup menggunakan jahitan yang

dapat diserap di dalam lapisan kulit dan balutan tekanan diterapkan.2

Gambar 2.3 Langkah operasi perbaikan hernia umbilikalis. (A) insisi kulit infraumbilikalis, (B)

diseksi kantung hernia, (C) penilaian kantung hernia, (D) fotografi pasca-operasi.2

2.1.6. Komplikasi

Hernia inkarserata adalah salah komplikasi pada inguinal hernia. Pada jenis hernia ini,

intervensi bedah diperlukan segera. Selain itu, atrofi testis juga dapat terjadi setidaknya 2% pada

anak laki-laki dengan hernia inkarserata. Pada anak Perempuan ada risiko torsio pada ovarium

apabila kantung hernia berisikan ovarium (Lobster in a Pot Hernia). Komplikasi setelah operasi

antara lain infeksi luka pasca operasi, hematoma pada skrotum, dan cedera pada vas dan

pembuluh darah.2

Inkarserasi jarang terjadi pada hernia umbilikalis. Jika inkarserasi terjadi, kerusakan pada

usus cenderung lebih cepat dibandingkan dengan hernia inguinal karena cincin umbilikus

memiliki elastisitas yang lebih rendah daripada hernia inguinal. Tidak disarankan untuk

melakukan reposisi spontan seperti yang umumnya dilakukan pada hernia inguinal.8
 BAB III

KESIMPULAN
 DAFTAR PUSTAKA

1. Amrizal A. Hernia Inguinalis. Syifa’ Med J Kedokt dan Kesehat. 2015;6(1):1.

2. Puri P, Höllwarth ME. Pediatric surgery: diagnosis and management. Vol. 103. Springer;

2009.

3. Brandt ML. Pediatric Hernias. Surg Clin North Am. 2008;88(1):27–43.

4. Kapur P, Caty MG, Glick PL. Pediatric hernias and hydroceles. Pediatr Clin North Am.

1998;45(4):773–89.

5. Chen K-C, Chu C-C, Chou T-Y, Wu C-J. Ultrasonography for inguinal hernias in boys. J

Pediatr Surg. 1998;33(12):1784–7.

6. Erez I, Rathause V, Vacian I, Zohar E, Hoppenstein D, Werner M, et al. Preoperative

ultrasound and intraoperative findings of inguinal hernias in children: a prospective study

of 642 children. J Pediatr Surg. 2002;37(6):865–8.

7. Kaya M, Hückstedt T, Schier F. Laparoscopic approach to incarcerated inguinal hernia in

children. J Pediatr Surg. 2006;41(3):567–9.

8. Chirdan LB, Uba AF, Kidmas AT. Incarcerated umbilical hernia in children. Eur J Pediatr

Surg. 2006;16(1):45–8.