HERNIA INGUINALIS

Hernia inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus atau

omentum masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut ke dalam kanalis
inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berbentuk tabung, yang
merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut kedalam skrotum sesaat
sebelum bayi dilahirkan

a. Bagian-bagian hernia

kulit dan jaringan subkutis

lapisan muskulo-aponeurisis
peritoneum parietal dan jaringan preperitoneum
rongga perut
cincin atau pintu hernia (tempat keluarnya jaringan/ organ tubuh, berupa

LMR yang Dilalui kantong hernia)

kantong hernia

b. Klasifikasi
Klasifikasi hernia inguinalis, adalah
1. Hernia Inguinalis Lateralis Disebut juga Hernia Inguinalis Indirek, karena
menonjol melalui annulus dan kanalis inguinalis.
2. Hernia Inguinalis Medialis Disebut juga Hernia Inguinalis direk, karena
menonol langsung melalui trigonum Hesselbach, tanpa melalui kanalis
inguinalis.

Gambar 4. Hernia Inguinalis

Hernia Inguinalis Lateralis
Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh
epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran
yaitu anulus dan kanalis inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang
langsung menonjol melalui segitiga Hesselbach dan disebut sebagai hernia direk.

Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong

sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat.
Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan karena kelainan bawaan
berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses
penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi disebelah kanan atau kiri.
Sebelah kanan isi hernia biasanya terdiri dari sekum dan sebagian kolon asendens,
sedangkan sebelah kirinya terdiri dari sebagian kolon desendens.
Hernia Inguinalis Medialis
Hernia ingunalis direk ini hampir selalu disebabkan faktor peninggian
tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di segitiga Hesselbach.
Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua.
Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan
strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding
kantung kemih. Kadang ditemukan pada segala umur dengan defek kecil di m.
oblikus internus abdominis dengan cincin kaku dan tajam yang sering mengalami
strangulasi. Hernia ini banyak di derita oleh penduduk di Afrika.

Gambar 6. Segitiga Hesselbach

Segitiga Hasselbach dibatasi oleh:

Inferior :
Lateral :
Medial :

ligamentum inguinale
pembuluh darah epigastrika inferior
tepi otot rectus

Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh facia transversa yang diperkuat

oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang-kadang tidak
sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia inguinalis
medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum,
umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.

c. Patofisiologi
Benjolan di lipat paha yang timbu hilang. Muncul saat penderita
beraktifitas berlebih, batuk, bersin, mengedan dan menghilang saat penderita
berbaring. Nyeri timbul bila strangulasi. Gejala khususnya muncul berdasarkan
berat-ringan hernia:
1. Reponible, Benjolan di daerah lipat paha atau umbilikus tampak keluar
masuk (kadang-kadang terlihat menonjol, kadang-kadang tidak). Benjolan ini
membedakan hernia dari tumor yang umumnya menetap. Ini adalah tanda
yang paling sederhana dan ringan yang bisa dilihat dari hernia eksternal. Bisa
dilihat secara kasat mata dan diraba, bagian lipat paha dan umbilikus akan
terasa besar sebelah. Sedangkan pada bayi wanita, seringkali ditemukan
bahwa labianya besar sebelah. Labia adalah bagian terluar dari alat kelamin
perempuan.
2. Irreponible, benjolan yang ada sudah menetap, baik di lipat paha maupun di
daerah pusat. Pada hernia inguinalis misalnya, air atau usus atau omentum
(penggantungan usus) masuk ke dalam rongga yang terbuka kemudian terjepit
dan tidak bisa keluar lagi. Di fase ini, meskipun benjolan sudah lebih menetap
tapi belum ada tanda-tanda perubahan klinis pada anak.
3. Incarcerata, benjolan sudah semakin menetap karena sudah terjadi sumbatan
pada saluran makanan sudah terjadi di bagian tersebut. Tak hanya benjolan,
keadaan klinis bayi pun mulai berubah dengan munculnya mual, muntah,
perut kembung, tidak bisa buang air besar, dan tidak mau makan.
4. Strangulata, ini adalah tingkatan hernia yang paling parah karena pembuluh
darah sudah terjepit. Selain benjolan dan gejala klinis pada tingkatan
incarcerata, gejala lain juga muncul, seperti demam dan dehidrasi. Bila terus
didiamkan lama-lama pembuluh darah di daerah tersebut akan mati dan akan
terjadi penimbunan racun yang kemudian akan menyebar ke pembuluh darah.
Sebagai akibatnya, akan terjadi sepsis yaitu beredarnya kuman dan toxin di
dalam darah yang dapat mengancam nyawa si bayi. Sangat mungkin bayi
tidak akan bisa tenang karena merasakan nyeri yang luar biasa.

d. Manifestasi Klinis
jenis

Reponibel

nyeri

obstruksi

Sakit

Toksik

Reponibel/bebas

Ireponibel/akreta

Inkarserata

Strangulata

++

++

++

e. Pemeriksaan Fisik

Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi , sering benjolan

muncul dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Kemudian jari telunjuk
diletakkan di sisi lateral kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus
spermatikus sampai ujung jari tengah mencapai annulus inguinalis profundus.
Suatu kantong yang diperjelas dengan batuk biasanya dapat diraba pada titik ini.
Jika jari tangan tak dapat melewati annulus inguinalis profundus karena adanya
massa, maka umumnya diindikasikan adanya hernia. Hernia juga diindikasikan,
bila seseorang meraba jaringan yang bergerak turun kedalam kanalis inguinalis
sepanjang jari tangan pemeriksa selama batuk.
Walaupun tanda-tanda yang menunjukkan apakah hernia itu indirek atau direk,
namun umumnya hanya sedikit kegunaannya, karena keduanya biasanya
memerlukan penatalaksanaan bedah, dan diagnosis anatomi yang tepat hanya
dapat dibuat pada waktu operasi. Gambaran yang menyokong adanya hernia
indirek mencakup turunnya kedalam skrotum, yang sering ditemukan dalam
hernia indirek, tetapi tak lazim dalam hernia direk. Hernia direk lebih cenderung
timbul sebagai massa yang terletak pada annulus inguinalis superfisialis dan
massa ini biasanya dapat direposisi kedalam kavitas peritonealis, terutama jika
pasien dalam posisi terbaring. Pada umumnya pada jari tangan pemeriksa didalam
kanalis inguinalis, maka hernia inguinalis indirek maju menuruni kanalis pada
samping jari tangan, sedangkan penonjolan yang langsung keujung jari tangan
adalah khas dari hernia direk.
Tes Finger

Tes Ziement

Tes Thumb

f. Penatalaksanaan
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan
pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang
telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate,
kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri
memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya
kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi.
Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun.
Reposisi spontan lebih sering terjadi dan sebaliknya gangguan vitalitas hernia isi
hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini terjadi
disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi
dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es
diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada
hari berikutnya. Jika reposisi tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus
dilakukan operasi segera.
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis
yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip
dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplastik.
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke
lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan,
kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat sepanjang mungkin lalu
dipotong.
Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis
internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih
penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi.
Dikenal berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis
internus dengan jahitan terputus, menutup, dan memperkuat fasia transversa,
menjahitkan pertemuan m. transversa internus abdominis dan m. oblikus internus

abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale

Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.
transverses abdominis, m. oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada
metode Mc Vay.
Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian
bahan sintetis seperti mersilene, prolene mesh, atau marleks untuk menutup defek.
Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasikan
dan sampai sekarang masih merupakan operasi baku . Namun ahli bedah harus
memilih dan memodifikasi teknik mana yang akan dipakai sesuai temuan pada
operasi dan patogenesis hernia menurut usia dan keadaan penderita.
Pada anak-anak dan bayi dengan hernia kongeital lateral yang faktor
penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup sedangkan anulus
inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat, hanya
dilakukan herniotomi tanpa hernioplastik.
Terjadinya residif lebif banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi
dibandingkan dengan fator konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab
residif yang paling sering adalah penutupan annulus inguinalis internus yang tidak
memadai, di antaranya karena seksi kantong yang kurang sempurna, adanya
lipoma preperitoneal, atau kantong hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis
medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan
plastik atau kekurangan lain dalam teknik. Angka residif operasi hernia umumnya
mendekati sepuluh persen.
Herniotomy dan Herniorafi menurut Bassini
1.
Pasien tidur dalam posisi telentang. Dilakukan a dan antisepsis pada
2.
3.

daerah sekitar lipat paha seisi hernia.

Lakukan anestesi local menurut Brown atau dengan anestesi umum.
Setelah diyakini anestesi berhasil, lakukan sayatan sepanjang 10 cm
terbawah diantara kedua benjolan (poin a dan poin g) memotong skutis dan

subkutan.
4.
Fascia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis M. oblikus
abdominis aksternus dengan krura medial dan lateral yang merupakan cincin
luar kanalis inguinalis. Belah aponeurosis M. abdominis oblikus eksternus
hingga annulus inguinalis ikut terbelah
5.
Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi M. kremaster dicari
dan dibebaskan. Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan

mengkilat di lateral nya dan conjoint area (karena conjoint tendon hanya
6.

terdapat pada 5 % populasi) disebelah medial.

Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang
dilingkarkan mengelilinginya kearah lateral. Kantong hernia dicari dengan
bantuan dua buah pinset anatomis yang dicubitkan pada lapisan jaringan yang
meliputinya, lalu digunting dengan hati hati dan dibebaskan lapis demi lapis
sampai akhirnya tampak lapisan yang berwarna biru abu - abu dan kuat. Ini
berarti kita telah mencapai processus vaginalis peritonei yang merupakan

pembungkus kantong hernia.

7.
Kantong hernia kemudian dibuka 3 4 cm untuk melihat isinya.
Kemudian kantong hernia dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah
melintang pada sumbunya dari jaringan sekitarnya, yaitu M. kremaster dan
semua jaringan ikat dan vascular yang meliputinya. Tindakan ini harus
dilakukan dengan hati hati untuk menghindari pendarahan. Lalu dimasukan
satu jari kedalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah
kasa steril, lalu dengan tangan yang lain dibebaskan lapisan jaringan yang
meliputinya dengan kasa steril pula. Jari yang memegang kantong digeserkan
sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut
dari luar. Arah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke
kalteral dapat bertemu dalam jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka
dinding kantong hernia dipegang dengan beberapa klem, kemudian dinding
kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh
mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemek preperitoneal.
Kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang
dengan gunting. Kemudian dilakukan hernioraphy menurut Bassini (Bassini
plasty) sebagai berikut : Setelah fascia tranversa dibelah
Bassini I, jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum
yang ujungnya seperti paku, tuberkulum pubikum ke fascia tranversa
dan fascia tranversa lagi kemudian ke conjoint tendon pada tepi terdekat

M. recti abdominis.
Bassini II, jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama,
ligamentum inguinale, fascia tranversa, fascia tranversa dan conjoint
tendon diantara tempat jahitan Bassini I dan Bassini III.

Bassini III, seperti diatas letak dilateral dari Bassini II, bila masih

8.

longgar dapat dilanjutkan IV, V dst.

Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat

9.

satu per satu.

Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar
bagi funikulus spermatikus, yaitu bila ujung jari masih bisa dimasukan
dengan mudah diantara annulus inguinalis interna dengan jahitan Bassini III.
Lalu funikulus spermatikus, N. ilioinguinal, dan lain lainnya dikembalikan

10.
11.

ketempatnya.
Perdarahan dirawat dan dindng perut kemudian ditutup lapis demi lapis.
fascia dijahit dengan sutera, subkuits dengan cat gut, dan kuits dengan

sutera.
12. luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergency surgery. Edisi XXIII. Penerbit
Hodder Arnold. 2006
2. C. Palanivelu. Operative Manual of Laparaoscopic Hernia Surgery. Edisi I.
Penerbit GEM Foundation. 2004. Hal 39-58
3. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery. Edisi III. 2003. Hal 348-356
4. Masjoer, A., Suprohita, Wardhani, W.I, Setiowulan,W. Kapita Selekta
Kedokteran.Edisi 3 Jilid 2. FKUI. Jakarta. 2008
5. Syamsuhidayat R, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2, EGC, 2005, hal
639-645