Hernia Scrotalis

Definisi1,2
Secara umum, hernia adalah protrusi atau penonjolan suatu organ melalui defek atau
bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada hernia scrotalis, isi perut
(usus) menonjol melalui defek pada lapisan musculo-aponeurotik dinding perut
melewati canalis inguinalis dan turun hingga ke rongga scrotum. Dengan kata lain,
hernia scrotalis adalah hernia inguinalis lateralis (indirek) yang mencapai rongga
scrotum.

Klasifikasi1,2
Menurut sifat atau keadaannya, hernia dibedakan menjadi:
1. Hernia Reponibel
Disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat kembali ke dalam rongga perut
dengan sendirinya. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika
berbaring atau didorong masuk ke perut, tidak ada keluhan nyeri ataupun gejala
obstruksi usus.
2. Hernia Ireponibel
Disebut hernia ireponibel bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke
dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada
peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda
sumbatan usus
3. Hernia Inkarserata
Disebut hernia inkarserata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi
kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut.
Akibatnya, terjadi gangguan pasase seperti muntah, tidak bisa flatus maupun
buang air besar. Secara klinis, hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk
hernia ireponibel dengan gangguan pasase.
4. Hernia Strangulata
Disebut hernia strangulata bila telah terjadi gangguan vaskularisasi. Pada

1
 keadaan sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan
dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai
nekrosis.

Epidemiologi2,3
Hampir 75% dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Hernia inguinalis dibagi
menjadi hernia ingunalis lateralis (indirek) dan hernia ingunalis medialis (direk) dimana
hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis.
Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis.
Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, sedangkan pada
wanita lebih sering terjadi hernia femoralis. Perbandingan antara pria dan wanita untuk
hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur.
Hernia inguinalis lateralis lebih sering terjadi pada bayi prematur daripada bayi aterm di
mana sebanyak 13,7% berkembang pada bayi yang lahir pada usia kandungan di bawah
32 minggu.

Etiologi dan Faktor Resiko1,4,5

Hernia inguinal dapat disebabkan oleh dua hal, yaitu acquired dan kongenital.
Umumnya, hernia inguinal disebabkan oleh berbagai faktor dan yang paling utama
adalah kelemahan otot abdomen, karena itu biasanya penyebabnya acquired. Sementara
pada hernia kongenital, pada saat fetus terjadilah penurunan testis dari dalam abdomen
(intraabdominal) ke skrotum pada trimester ketiga. Penurunan testis ini melalui
gubernaculum dan diverticulum peritoneum yang menembus melalui inguinal canal dan
terjadilah prosesus vaginalis. Pada antara minggu ke-36 sampai ke-40, prosesus
vaginalis menutup dan menghilangkan bukan peritoneal pada internal inguinal ring. Jika
tidak menutup dengan sempurna maka akan menimbulkan hernia. Berikut ini adalah
beberapa faktor yang dapat menimbulkan hernia:
1. Batuk
2. Obese
3. Mengejan

2
 4. Merokok
5. Mengangkat barang berat
6. Ascites
7. Pregnancy

Patofisiologi4
Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke
permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang
mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis
merupakan evaginasi diverticular peritoneum yang membentuk bagian ventral
gubernaculum bilateral. Pada pria testis awalnya terletak retroperitoneal dan dengan
adanya processus vaginalis, testis akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum
akibat adanya kontraksi pada ligamentum gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi
penurunan terlebih dahulu sehingga angka kejadiannya lebih banyak pada sebelah
kanan.
Proses selanjutnya yang terjadi adalah menutupnya processus vaginalis. Jika processus
vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi.
Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya
processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis
lateralis proseccus vaginalisnya telah menutup sempurna.

Manifestasi Klinis2
Pada hernia yang reponibel bisa saja tidak ditemukan gejala apapun termasuk
penonjolan pada lokasi hernia, sedangkan pada hernia ireponibel penonjolan jelas
terlihat pada lokasi hernia akan tetapi tidak menimbulkan keluhan seperti nyeri dan
defans muskular.
Pada hernia inkarserata, tampak penonjolan pada lokasi hernia dengan disertai rasa
nyeri dan tanda-tanda obstruksi saluran cerna seperti muntah, sulit flatus, sulit buang air
besar, dan peningkatan bising usus.
Pada hernia strangulata tampak gejala seperti pada hernia inkarserata namun pasien

3
tampak lebih toksik. Keadaan toksik ini kemungkinan disebabkan oleh isi hernia yang
telah mengalami iskemia atau bahkan nekrosis.

Diagnosis5
Diagnosis hernia scrotalis dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Anamnesis akan di dapatkan benjolan pada daerah inguinal atau skrotum dan atau
manifestasi klinis lainnya. Berikut ini adalah pemeriksaan fisik hernia skrotalis:
1. Inspeksi
Meskipun hernia dapat didefinisikan sebagai setiap penonjolan viskus, atau
sebagian daripadanya, melalui lubang normal atau abnormal, 90% dari semua
hernia ditemukan di daerah inguinal. Biasanya impuls hernia lebih jelas dilihat
daripada diraba. Pasien disuruh memutar kepalanya ke samping dan batuk atau
mengejan. Lakukan inspeksi daerah inguinal dan femoral untuk melihat
timbulnya benjolan mendadak selama batuk, yang dapat menunjukkan hernia.
Jika terlihat benjolan mendadak, mintalah pasien untuk batuk lagi dan
bandingkan impuls ini dengan impuls pada sisi lainnya. Jika pasien mengeluh
nyeri selama batuk, tentukanlah lokasi nyeri dan periksalah kembali daerah itu.
2. Palpasi
Palpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakan jari pemeriksa di dalam
skrotum di atas testis kiri dan menekan kulit skrotum ke dalam. Harus ada kulit
skrotum yang cukup banyak untuk mencapai cincin inguinal eksterna. Jari harus
diletakkan dengan kuku menghadap ke luar dan bantal jari ke dalam. Tangan kiri
pemeriksa dapat diletakkan pada pinggul kanan pasien untuk sokongan yang
lebih baik.
Telunjuk kanan pemeriksa harus mengikuti korda spermatika di lateral masuk ke
dalam kanalis inguinalis sejajar dengan ligamentum inguinalis dan digerakkan
ke atas ke arah cincin inguinal eksterna, yang terletak superior dan lateral dari
tuberkulum pubikum. Cincin eksterna dapat diperlebar dan dimasuki oleh jari
tangan.
Dengan jari telunjuk ditempatkan pada cincin eksterna atau di dalam kanalis

4
 inguinalis, mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke samping dan batuk atau
mengejan. Seandainya ada hernia, akan terasa impuls tiba-tiba yang menyentuh
ujung atau bantal jari penderita. Jika ada hernia, suruh pasien berbaring
terlentang dan perhatikanlah apakah hernia itu dapat direduksi dengan tekanan
yang lembut dan terus-menerus pada massa itu. Jika pemeriksaan hernia
dilakukan dengan perlahan-lahan, tindakan ini tidak akan menimbulkan nyeri.
Setelah memeriksa sisi kiri, prosedur ini diulangi dengan memakai jari telunjuk
kanan untuk memeriksa sisi kanan. Sebagian pemeriksa lebih suka memakai jari
telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan pasien, dan jari telunjuk kiri untuk
memeriksa sisi kiri pasien. Cobalah kedua teknik ini dan lihatlah cara mana yang
anda rasakan lebih nyaman. Jika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak
tembus cahaya, suatu hernia inguinal indirek mungkin ada di dalam skrotum.
3. Auskultasi Auskultasi
Massa itu dapat dipakai untuk menentukan apakah ada bunyi usus di dalam
skrotum, suatu tanda yang berguna untuk menegakkan diagnosis hernia inguinal
indirek.
4. Transluminasi Massa Skrotum
Jika anda menemukan massa skrotum, lakukanlah transluminasi. Di dalam suatu
ruang yang gelap, sumber cahaya diletakkan pada sisi pembesaran skrotum.
Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia dan testis normal tidak dapat ditembus
sinar. Transmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga yang
mengandung cairan serosa, seperti hidrokel atau spermatokel.

Diagnosis Banding5
Adapun diagnosis banding dari hernia scrotalis seperti yang terlihat pada tabel di
bawah ini :

5
 Gambar 1. Diagnosis banding pembesaran skrotum
Sumber : Brunicardi, F. Charles., dkk. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery, 9th ed. United
States: The McGraw-Hill Companies.

Penatalaksanaan 1,2,3,6,7,8
1. Konservatif
a. Reposisi Spontan
- Berikan analgesik dan sedativa untuk mencegah nyeri dan
merelaksasikan pasien. Pasien harus istirahat untuk mengurangi
tekanan intraabdomen.
- Pasien tidur dengan posisi telentang dan letakkan bantal di bawah
lutut pasien.
- Tempat tidur pasien dimiringkan 15⁰ - 20⁰, di mana kepala lebih
rendah daripada kaki (Trandelenburg).
- Kaki yang ipsi lateral dengan tonjolan hernia diposisikan fleksi
dan eksternal rotasi maksimal (seperti kaki kodok).
- Tonjolan hernia dapat dikompres menggunakan kantong es atau
air dingin untuk mengurangi nyeri dan mencegah pembengkakan.
- Ditunggu selama 20-30 menit, bila berhasil operasi dapat
direncanakan secara elektif
b. Reposisi Bimanual
Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan
kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan

6
 menetap sampai terjadi reposisi. Penekanan tidak boleh dilakukan pada
apeks hernia karena justru akan menyebabkan isi hernia keluar melalui
cincin hernia. Konsultasi dengan dokter spesialis bedah bila reposisi
telah dicoba sebanyak 2 kali dan tidak berhasil.
2. Pembedahan
Indikasi pembedahan:
- Reduksi spontan dan manual tidak berhasil dilakukan
- Adanya tanda-tanda strangulasi dan keadaan umum pasien memburuk
- Ada kontraindikasi dalam pemberian sedativa misal alergi
- Pada pria dewasa, operasi cito terutama pada keadaan inkarserata dan
strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat bahwa lebih baik
melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih
rendah jika dilakukan cito surgery. Pada anak-anak pembedahan
dilakukan dengan memotong cincin hernia dan membebaskan kantong
hernia (herniotomy). Sedangkan pada orang dewasa dilakukan
herniotomy dan hernioraphy, selain dilakukan pembebasan kantong
hernia juga dilakukan pemasangan fascia sintetis berupa mesh yang
terbuat dari proline untuk memperbaiki defek. Kedua tindakan
herniotomy dan hernioplasty disebut juga dengan hernioraphy.
Manajemen Operasi Hernia
- Anestesi. Anestesi dapat general, epidural (spinal) atau lokal. Anestesi
epidural atau lokal dengan sedasi lebih dianjurkan.
- Insisi. Oblique atau tranverse, 0,5 inchi diatas titik midinguinal (6-8 cm).
Setelah memotong fascia scarpa dan vena superfisialis, insisi diperdalam
hingga mencapai aponeurosis musculus obliquus eksternus.
- Membuka canalis inguinalis. Identifikasi ring eksterna yang terletak pada
aspek superior dan lateral dari tuberculum pubicum. Dinding anterior
dari kanalis inguinalis dibuka sejajar serat dari aponeursis musculus
obliquus eksternus, lakukan preservasi N. Iliohipastric dan
N.ilioinguinal. Lakukan identifkasi dan mobilisasi spermatic cord,

7
 dimulai dari bagian tuberculum pubicum, mobilisasi secara sirkular, dan
retraksi dengan penrose drain atau kateter foley.
- Identifikasi kantong hernia. Kantong hernia indirek ditemukan pada
aspek anteromedial dari spermatic cord. Setelah dijepit dengan klem,
kantong diotong ke arah proksimal. Pada hernia direk, kantong hernia
ditemukan di trigonum Hesselbach.
- Eksisi kantong hernia. Pada kantong hernia indirek, setelah kantong
dibuka semua isi kantong hernia, dapat berupa usus atau omentum,
dimasukkan ke dalam intra-abdomen. Kemudian leher hernia dijahit dan
diligasi. Kantong dieksisi dibagian distal dari ligasi. Sementara pada
hernia direk kantong dapat diinsersikan ke rongga peritoneum, namun
pada kantong yang besar diakukan eksisi pada kantong.
- Pada bayi dan anak-anak, operasi hernia terbatas dengan memotong
kantong hernia. Tidak diperlukan repair pada hernia bayi dan anak. Hal
ini didasarkan bahwa sebagian besar hernia pada anak tidak disertai
dengan kelemahan dinding abdomen.
Teknik Hernia Repair
- Bassini repair. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1889,
merupakan teknik yang simple dan cukup efektif. Prinsipnya adalah
approksimasi fascia tranversalis, otot tranversus abdominis dan otot
obliqus internus (ketiganya dinamai the bassini triple layer) dengan
ligamentum inguinal. Approksimasi dilakukan dengan menggunakan
jahitan interrupted. Teknik dapat digunakan pada hernia direk dan hernia
indirek.
- Shouldice Repair. Teknik ini dipopulerkan di Kanada, merupakan
modifikasi dari Bassini repair. Pada tenik ini jahitan yang digunakan
adalah running sutures/countinues. Jahitan pertama dimulai dari
tuberculum pubicum kemudian ke lateral untuk aproksimasi otot obliqus
internus, otot tranversus abdominis dan fascia tranversalis (bassini triple
layers) dengan ligamentum inguinal. Jahitan diteruskan hingga ke arah

8
 ring interna. Jahitan yang sama kemudian dilanjutkan dengan berbalik
arah, dari ring interna ke tuberculum pubicum. Jahitan kedua dilakukan
aproksimasi antara otot obliqus internus dengan ligamentum inguinal
dimulai dari tuberculum pubicum. Karena jahitan aproksimasi pada
teknik ini yang berlapis, kejadian rekurensi dari teknik ini jarang
dilaporkan.
- McVay (Cooper Ligament) repair. Pada teknik ini terdapat dua
komponen penting; repair dan relaxing incision. Repair dilakukan
dengan approksimasi fasia tranversalis ke ligamentum Cooper. Repair
menggunakan benang nonabsorbable, 2.0 atau 0. Repair dimulai dari
tuberculum pubicum dan berjalan ke arah lateral. Jahitan pertama
merupakan jahitan terpenting karena pada bagian tersebut sering terjadi
rekurensi. Langkah kedua adalah relaxing incision secara vertikal pada
fascia anterior musculus rectus. Teknik ini dapat digunakan untuk hernia
inguinalis dan femoralis.
- Tension-Free Herniorrhaphy/ Lichtenstein. Teknik ini menggunakan
mesh prostetik untuk untuk mencegah terjadinya tension. Dapat
dilakukan dengan anastesi lokal. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa teknik ini memberikan outcome yang lebih baik; pasien lebih
cepat untuk kembali berkerja, nyeri pasca operasi yang lebih minimal,
pasien lebih nyaman dan rekurensi yang lebih minimal. Teknik ini dapat
digunakan baik pada hernia direk maupun hernia indirek.
- Variasi teknik dengan menggunakan mesh telah berkembang hingga
menggunakan mesh plug, disamping mesh patch seperti tenik diatas.
Mesh plug digunakan untuk mengisi defek pada hernia. Mesh patch ini
dapat dikombinasikan dengan mesh plug, dan teknik ini cukup
berkembang saat ini. Teknik ini juga dapat digunakan pada kasus-kasus
hernia rekuren.
- Repair Dengan Laparoskopi. Terdapat tiga teknik yang berkembang
untuk repair hernia dengan laparoskopi yaitu; transabdominal

9
 preperitoneal (TAPP), intraperitoneal onlay mesh (IPOM), totally
ekstraperitoneal (TEP).

Komplikasi
Komplikasi hernia dibedakan menjadi:
a. Komplikasi saat pembedahan antara lain:
- Perdarahan, arteri-vena epigastrika inferior atau arteri vena spermatika.
- Lesi nervus ileohypogastrika,ileoinguinalis.
- Lesi vas defferens, buli buli, usus
b. Komplikasi segera setelah pembedahan:
- Hematome
- Infeksi
c. Komplikasi lanjut:
- Atrofi Testis
- Hernia residif

Prognosis
Umumnya sebanyak 1-3% tindakan operasi yang dilakukan oleh dokter bedah
yang expert dapat terjadi hernia rekuren dalam waktu 10 tahun yang mungkin dapat
diakibatkan karena kurangnya jaringan dan tidak kuatnya hernioplasty yang dilakukan.

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat R., Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta:
EGC. 2004
2. Nicks, Bret A. Hernias [Internet]. 2012 {Cited on 2018 Apr 06}. Available
from: http://emedicine.medscape.com/article/775630-overview#showall
3. Townsend, Courtney M. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition.
Philadelphia: Elsevier Saunders. 2004.
4. Jeffrey A. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and
Clinical Evidence. New York: Springer. 2001.
5. Brunicardi, F. Charles., dkk. Schwartz’s Principles of Surgery, 9th ed. United
States: The McGraw-Hill Companies. 2010.
6. Cook, John. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital. Switzerland:
WHO. 2000.
7. Debas, Haile T. Gastrointestinal Surgery, Pathophysiology and Management.
New York: Springer. 2003.
8. Brunicardi, et al. Schwartz’s Manual Surgery 8th edition. New York:
McGraw-Hill. 2006.

11