Angela Yanetha Betty Wuri Anapaku

15710169

HERNIA PADA ANAK

A.Definisi

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian yang lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Sebagian besar
hernia timbuldalam regio inguinalis, sekitar 50% merupakan hernia inguinalis
lateral (indirek) dan 25% sebagai hernia inguinalis medialis (direk).

Hernia adalah suatu keadaan keluarnya jaringan organ tubuh dari suatu

ruanganmelalui suatu celah atau lubang keluar di bawah kulit atau menuju ke

rongga lain, dapat kongenital ataupun aquisita (didapat). Hernia inguinalis

lateralis adalah kelainan bedah yang paling sering terjadi pada anakanak.

Literaturetentangherniatelahdikenalsejaklebihdari20abad,dantelahbanyak

tehnikyangdigunakan.Galenpadatahun176setelahMasehiyangpertamakali

menggambarkan pathogenesis dari hernia inguinalis lateralis ketika dia

memaparkantentang processus vaginalis sebagai saluran kebawah yang

merupakanjalurturunnyatestisdarironggaperitoneum kescrotum(processus

vaginalis peritonei). Terapi bedah hernia inguinalis lateralis didokumentasikan

pertamakalipadaabadkeVolehSusrutadariindiayangdikenalsebagaibapak

Bedah India. Kontribusi lain diberikan oleh Camper, Cooper,Hesselbach dan

ScarpayangmendasariBassinidanHalsteadmelakukanrepairhernia.Ferguson

memperkenalkan repairhernia dengan hanyamengekspose, diseksidanliagasi

tinggiyangsimpledanmembuangkantungherniadanditerapkansecarasukses

padaanakanakolehPotts.
Pada hernia, terdapat bagian bagian yang penting yaitu :
1. Kantung hernia : Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Ti
dak semuahernia memiliki kantong, misalnya : hernia incisional, hernia ad
ipose dan herniaintertitialis.
2. Isi hernia : Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia.
Pada herniaabdominalis berupa usus.
3. Pintu hernia : Merupakan bagian locus minoris resistence yang dilalui
kantong hernia
4. Leher hernia/cincin hernia : Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai
dengan kantonghernia.
5. Locus minoris resistence
(LMR) : Merupakan defek/bagian yang lemah dari dindingrongga

B. Etiologi
Kebanyakan hernia dan hidrokel pada anak-anak disebabkan oleh
gagalnya penutupan prosesus vaginalis. Penyebab gagalnya penutupan prosesus
vaginalis masih belum diketahui. Berbagai kondisi yang meningkatkan tekanan
intraabdomen dapat menghambat atau mencegah penutupan ini.
Hernia inguinal diklasifikasikan menjadi tiga yaitu hernia inguinal indirek,
hernia inguinal komplit, dan hernia inguinal direk. Hernia inguinal indirek masuk
melalui cincin dalam dan disebabkan oleh kegagalan prosesus vaginalis untuk
menutup. Hernia indirek adalah hernia yang paling sering terjadi pada anak-anak.
Hernia ini bisa meluas kebawah inguinal kanal hingga labia atau skrotum. Hernia
inguinal komplit adalah hernia indirek yang meluas sampai ke skrotum. Kelainan
anatomisnya mirip dengan kelainan pada hidrokel komunikan, meskipun PPV
lebih paten pada hernia. Hernia inguinal direk menonjol langsung melalui dasar
inguinal kanal dan berada di sebelah medial dari pembuluh darah epigastrik
inferior. Pada anak-anak, hernia ini jarang terjadi dan biasanya diobservasi hanya
setelah pembedahan inguinal lain.

C. Patofisiologi
Saat perkembangan fetus, testis terletak di dalam ruang peritoneal. Saat
testis turun melewati inguinal canal dan menuju skrotum, dia diikuti oleh ekstensi
dari peritoneum yang seperti kantung yang kita kenal sebagai prosesus vaginalis.5
Setelah testis turun, prosesus vaginalis akan menutup pada bayi sehat dan menjadi
fibrous cord tanpa lumen.
 Dengan ini maka hubungan abdomen dan skrotum akan terputus. Tanpa
adanya hubungan ini organ abdomen atau cairan peritoneal tidak akan bisa
melalui skrotum atau inguinal canal. Apabila prosesus vaginalis tidak tertutup,
maka disebut sebagai patent processus vaginalis (PPV).
Apabila PPV berdiameter kecil dan hanya cukup untuk dilewati oleh
cairan maka kondisi ini disebut sebagai hernia. Banyak teori yang menjelaskan
mengenai gagalnya penutupan processus vaginalis.6 Ditemukannya otot halus
pada pada jaringan PPV dan bukan pada peritoneum normal merupakan salah
satunya. Jumlah otot polos yang ada mungkin berhubungan dengan derajat
kepatenan. Sebagai contoh, lebih banyak ditemukan otot polos pada kantung
hernia daripada PPV dari hidrokel. Penelitian masih berlangsung untuk
menemukan peran otot polos dalam patogenesis dari kondisi ini.

D.GambaranKlinis

Gejalaherniainguinalisdicurigaiterjadipadaanakdenganriwayatadanya

pembesaran didaerah inguinalis atau srotum. Secara klasik didapatkan gejala

timbulnya nbenjolan yang hilang timbul, timbul ketika tekanan intra abdomen

meningkat,haliniterjadiketikaanakbatuk,ataumengangis.Padastadiumini

herniamasihreponibilis.Nyeriyangsignifikanmerupakantandatandaadanya

incarserataataustrangulasi.jv

E.Pemeriksaan

Pemeriksaanuntukherniamembutuhkankesabaranterutamapadaanakanak.

Secara klinis pada anak dengan hernia tampak massa lunak yang keluar dari

kanaliseksternusyangterletakpadasuperiordanlateraldarituberculumpubicum.

BenjolaniniakanNampakjelaspadasaatanakmengejan,menangisataubatuk.

Kadangkalaherniadicurigaiberdasarkanriwayatsajadantidakdapatdilihatpada

saat pemeriksaan. Tanda yang lain adalah Silk Glove Sign dimana pada
pemeriksaan teraba penebalan dari spermatic cord yang dapat dipalpasi saat

spermatic cord melintasi tuberculum pubicum. Hal ini menunjukkan adanya

kantung hernia sekitar spermatic cord dan akan Nampak jelas pada hernia

unilateralkarenadapatdibandingkandengansisiyangsehat.

Kadangkala retractile testis terletak dekat dengan kanalis eksterna dapat

disalahartikan sebagai hernia. Dengan begitu harus dipastikan dulu posisi dari

testissebelummemulaipemeriksaanhernia.Jikaadaretractiletestismakatestis

harusditurunkandulukedalamkantungscrotumsebelummemulaipemeriksaan

hernia.Dapatjugaherniamerupakanbagiandariundescendenstesticulorum,dan

padakondisiiniperludilakukanorchidopexy.

Alatlainuntukmempertajamdiagnosisadalahmenggunakanusgpadakasus

yangmeragukan.USGdapatmembedakanantaraprocesusvaginalisyangpatent

danhernia.Padapenelitian600anakdenganherniainguinalis yangmenjalani

pemeriksaanUSGpreoperative,Frezetalmelaporkanbahwastrukturhypoechoic

pada kanalis inguinalis yang berukuran lebih dari 6 mm mnunjukkan adanya

hernia,sedangkanukuranantara45mmmenunjukkanprocesusvaginalisyang

patent.

Herniapadaanak.

1) Inguineal hernia dan hidrokel.

Sejarah
Perbaikan pertama hernia pada anak dilakukan oleh Celsus, 25 SM, yang
merekomendasikan pemindahan kantung hernia dan testis melalui insisi skrotum;
namun demikian, deskripsi akurat pertama kali dikemukakan oleh Pott pada tahun
1756. Czerny melakukan ligasi tinggi pada kantung hernia lewat lingkaran luar
pada tahun 1877. Ferguson merekomendasikan korda spermatikus tidak boleh
diganggu selama perbaikan hernia inguinalis pada tahun 1899. Pada 1912, Turner
mendokumentasikan pada ligasi tinggi dari kantung adalah prosedur yang
diperlukan pada anak anak umumnya. Herzfield adalah yang pertama kali
mengadvokasi pasien bedah perbaikan hernia inguinal pada anak anak pada
tahun 1938. Perbaikan awal pada bayi direkomendasikan oleh Ladd dan Gross
pada 1941. Konsep eksplorasi inguinal bilateral dipromosikan oleh Duckett,
Rothenberg, dan Barnett, dari antara yang lainnya. Kemajuan dalam perawatan
intensif neonatal telah meningkatkan tingkat bertahan hidup bayi premature, yang
mempunyai insidensi hernia yang tinggi dan resiko komplikasi yang meningkat.
Kasus ini telah menstimulasi ketertarikan yang besar menimbang waktu operasi
dan pemilihan anestesi. Dengan kehadiran laparoskopi, banyak yang menentang
eksplorasi inguinal bilateral secara rutin.

Prinsip Dan Pembenaran

Kejadian hernia inguinal congenital berelasi dengan penurunan testis, yang
diikuti oleh gubernaculums testis yang bersama-sama turun dari posisi di intra
abdominal retroperitoneal ke skrotum. Factor factor yang mempengaruhi
penurunan testis (pengaruh hormone androgen pada fase penurunan abdominal,
dan pelepasan hormone local dari nervus genitofemoral pada fase penurunan
scrotal) diluar dari pembahasan bab ini. Namun demikian, seraya testis melewati
lingkaran dalam, divertikulum peritoneum ikut tertarik pada permukaan
anteromedial yang menunjukkan prosesus vaginalis. Pada perempuan, prosesus
vaginalis persisten meluas hingga ke labia makora dalam kanal Nuck. Lapisan
prosesus vaginalis normalnya berfusi pada 90% bayi matur, mengobliterasi jalan
masuk kanal inguinal dari kavitas peritoneal. Kegagalan obliterasi dapat
menyebabkan anomali inguinal-skrotal yang bervariasi, termasuk persisten
komplit yang menghasilkan hernia scrotal, obliterasi prosesus distal dan paten
hernia proximal, paten komplit dengan pembukaan sempit pada lingkaran internal
yang merujuk pada hidrokel komunikans, hidrokel kanal nuck pada perempuan
atau kanal inguinal pada laki laki, dan hidrokel tunika vaginalis.
 Presentasi Klinis
Mayoritas hernia inguinal pada bayi dan anak anak adalah hernia
indirek. Laki laki pada umumnya sering terkena dibandingkan dengan
perempuan, dengan rasio 9 : 1; 60 % terdapat pada sisi kanan sebab nantinya
terjadi penurunan testicular dan obliteraso prosesus vaginalis pada kanan, 25%
terjadi pada sisi kiri dan 15% bilateral. Diagnosis biasanya dibuat berdasarkan
penonjolan yang tampak pada lipat paha dengan menangis atau ketegangan.
Pembesaran scrotal dan perubahan ukuran scrotal yang frekuen terjadi
menyebabkan transfer cairan (atau usus) antara kavitas peritoneal dan kantung
mungkin dapat diketahui. Pemeriksaan fisik sering dapat mengkonfirmasi
observas; namun demikian diagnosis bergantung pada visualisasi kejadian yang
digambarkan oleh ahli anak atau orang tua.
Hernia inguinal merupakan hernia beresiko tinggi, terutama pada awal
infansi, secara sering terjadi komplikasi oleh karena penahanan, biasanya
mengarah pada obstruksi intestinal dan strangulasi. Pada bayi muda dengan testis
yang tidak turun dan berasosiasi dengan hernia, testis biasanya beresiko terjadi
torsion atau atrofi yang disebabkan oleh kompresi suplai vascular oleh kantung
hernua yang memenuhi usus dan mengkompresi pembuluh testicular pada level
lingkaran inguinal internal. Insiden penahanan tertinggi pada pasien termuda,
khususnya bayi premature dibawah umur 1 tahun, yang mana dilaporkan rate
penahanan 31 persen. Rate penahanan pada anak anak sampai pada 18 tahun
yakni 12 15 %

Indikasi
Karena tingginya tingkat komplikasi berasosiasi dengan hernia inguinal,
tidak ada tempat untuk manajemen konservatif kecuali pada hidrokel isolasi instan
dari tunika vaginalis. Riwayat alami dari abnormalitas involusi spontan pada 6
12 bulan. Ini masih dapat di observasi selama hidrokel tidak berganti ukuran,
semua anomaly inguinal scrotal memerlukan intervensi pembedahan. Sebagai
tambahan dari penahanan instan terlihat pada laki laki, perempuan jug a dapat
terlihat massa di labia mayora karena sliding hernia dari ovarium dan tuba falopi.
Hal ini mungkin berasosiasi dengan resiko torsion ovarium dalam kantung hernia.
 Asesmen Preoperatif Dan Persiapan
Operasi biasanya dilakukan sesaat setelah didapat diagnosis. Usaha untuk
mengurangi penahanan hernia menggunakan sedasi dan pengurangan manual
sukses pada lebih dari 80% kasus. Operasi elektif biasanya dilakukan dalam kurun
waktu 24 jam dari rate kejadian berkala dari penahanan ditemukan lebih dari 15%
jika perbaikan tertunda lebih dari 5 hari. Pada kasus simpomatik hernia pada bayi
premature yang kecil harus segera masuk Rumah Sakit dalam unit perawatan
intensif neonatal karena penyakit yang lain, perbaikan elektif dilakukan sebelum
pemberhentian dan atau berat badan lebih dari 2.0 kg. untuk bayi yang didiagnosa
setelah keluar dari rumah sakit yang membutuhkan bantuan ventilator atau
mengalami episode apnea dan atau bradikardia pada periode neonatal, perbaikan
elektif biasanya ditunda sampai minggu ke 50 dari usia konseptual yang
terkoreksi. Walaupun sebagian besar bayi dan anak dapat digunakan manajemen
dengan pengaturan ambulatory, bayi dengan dysplasia bronkopulmonaria, anemia,
atau yang membutuhkan bantuan ventilator pada saat kelahiran harus di observasi
setelah operasi perbaikan dalam sebuah observasi yang luas (23 jam) pusat dan
episode apnea dan atau bradikardi dimonitor

Anestesi
Operasi biasanya dilakukan dibawah anestesi umum, walaupun beberapa
ahli bedah memilih anestesi spinal pada bayi premature. Abdomen bagian bawah,
area scrotal inguinal, perineum, dan bagian paha dipersiapkan dengan solusion
steril yang telah dipilih dan disapukan secukupnya untuk herniotomi.

Operasi: Pendekatan Terbuka

Insisi transverse dibuat di kulit lipatan terbawah inguinal dari sisi yang
terkena. Seseorang harus waspada terhadap vena epigastrik superficial untuk
menghindari perdarahan dan ekimoses subsekuen dalam luka superficial dalam
periode postoperative. Fasia Scarpa di insisi dan fasia obliq external di
identifikasi. Fasia oblik eksternal terekspos dan mengusut lateral ke ligament
inguinal. Ligament inguinal di usut inferior ke cincin inguinal external yang
terekspos. Hal ini meminimalisir resiko pembukaan kanal inguinal terlalu ke arah
medial.
Setelah cincin inguinal superficial telah teridentifikasi, fasia oblik
eksternal dibuka superior dalam panjangnya axis dari serat seratnya.,
perpendicular terhadap cincin, dengan jarak 1 2 cm ( dekat dengan kedalaman
cincin inguinal). Perlu perhatian khusus selama melakukan maneuver ini untuk
meminimanilisir cedera tanpa sengaja pada saraf ilio-inguinal.
Dibawah permukaan dari lembaran superior dari fasia oblik eksternal dan
otot transversal abdomen. Lembaran inferior di mobilisasi bawah ke ligament
inguinal. Selama mobilisasi, saraf iliohipogastrik dan ilioinguinal dicari
lokalisasinya. Otot kremasterik diusik untuk terbuka dengan diseksi tumpul pada
permukaan anteromedial dari cord dan menyebar untuk mengekspos peritoneum
yang berkilauan dari kantung hernia indirek.
Kantung dielevasi anteromedial dan pembuluh spermatic di identifikasi
dan secara perlahan di-diseksi bebas dari struktur divertikular dari kantung hernia
inguinal. Setelah pembuluh spermatic dimobilisasi keluar dari kantung, vas
deferens dapat terlihat. Vas deferens sering dengan ruwetnya mengikuti kantung
dan seharusnya tidak dipegang langusung dengan forceps atau klamp selama
diseksi, karena dapat menyebabkan cedera. Kantung hernia sering melebar sampai
ke area testicular. Setelah struktur vital teridentifikasi ( pembuluh vas deferens )
dan dibersihkan lateral, kantung hernia dapat dibagi antara klamps dan diseksi
akhiran atas superior sampai internal level ( dalam) cincin inguinal. Jangkauan
sebenarnya diseksi superior diidentifikasi oleh kehadiran dari lemak
retroperitoneal pada leher kantung.
Pada poin ini, kantung dapat dibuka pada akhiran paling distal dan sebuah
trocar 3 atau 5 mm masuk ke dalam abdomen dan diamankan dengan sebuah
ikatan untuk meminimalisir kebocoran insuflasi. Abdomen di insuflasi dengan
CO2, sampai tekanan 8 14 mmHg dan 70 derajat laparoskopi dimasukan ke
dalam trokar ke dalam abdomen untuk melihat kebalikan dari cincin internal.
Melihat cincin internal kiri lewat kantung hernia inguinal kanan, dapat
dilihat cincing internal normal dengan vas deferens medial dan pembuluh korda
spermatic lateral. Tidak terdapat eviden inguinal hernia. Selagi melihat cincin
internal kanan lewat kantung hernia inguinal kiri, dapat terlihat sebuah hernia
indirek inguinal besar dengan kelemahan dasar inguinal. Ketika hernia
kontralateral diketahui, perbaikan yang sama dapat dilakukan pada lipatan paha
yang berlainan selama anestesi dengan morbiditas terbatas. Teknik ini untuk
menghindari explorasi kontralateral rutin yang tidak dibutuhkan untuk semua
pasien tanpa adanya penonjolan pada sisi berlawanan dan membatasi perbaikan
pada bayi yang mempunyai hernia dapat ditunjukkan oleh laparoskopi. Penulis
menggunakan teknik ini pada sebagian besar anak anak kurang dari usia 24
bulan.
Mengikuti laparoskopi, trokar dipindahkan dan isi dari kantung harus
dibuang kedalam kavitas peritoneal. Dasar dari kantung mungkin diputar untuk
memastikan semua isi dibuang semuanya. Jika isi masih terdapat di dalam
kantung, harus dicurigai komponen yang bergeser dalam dinding posterior dalam
kantung. Sliding hernia sering muncul seraya semakin kronisnya hernia dengan
penonjolan yang sering diketahui untuk periode yang lebih lama dari awal yang
diharapkan. Secara instans, sebuah viskus biasanya terlihat sebagai komponen dari
kantung. Kantung mungkin berisi usus sebagian intraperitoneal dan sebagian
extraperitoneal. Kandung kemih dapat ditemukan medial dan penggeser sekum
mungkin terlihat pada sisi lateral. Pelvis kolon mungkin menjadi bagian dari
kantung sebelah kiri lateral. Pada perempuan, tuba falopi dan uterus dapat menjadi
bagian dari komponen penggeser. Diseksi yang tidak baik mungkin dapat
menyebabkan cedera pada intestinal dan kandung kemih. Hampir serupa,
kegagalan mengenali komponen penggesek dapat menyebabkan cedera jika ahli
bedah berupaya melakukan jahitan ligasi tinggi dari kantung dan termasuk viskus
dalam jahitan. Perawatan terbaik pada laki laki biasanya melibatkan pemisahan
pembuluh spermatikus dan vas deferens dari kantung, membuka kantung. Dan
secara halus men-diseksi struktur intra-abdominal. Mengikuti pengurangan
komponen sliding ke dalam abdomen, ligasi tinggi dari kantung pada cincin
internal dapat dengan aman di atur. Forceps (atau sendok berslot) mungkin dapat
diganti pada dasar kantung untuk melindungi struktur korda. Leher kantung di
transfix dua kali dengan jahitan ligature 4/0 (atau 3/0 pada anak lebih tua).
Webuah ikatan bebas dihindari karena resiko postoperative distensi abdominal dan
kemungkinan ikatan bebas dapat tercabut dari peritoneum.
Jika diseksi sudah cukup, retraksi jahitan ujung kantung hernia ke dalam
ruang preperitoneal akan terjadi. Akhiran distal dari kantung hernia dibuka pada
permukaan anteriornya dan kelebihan jaringan di eksisi. Jika terjadi pemisahan
hidrokel. Hal ini haru di eksisi pada waktu bersamaan. Jika cincin internal besar
berlebihan, dapat dikecilkan inferior dari korda dengan interupsi 4/0 jahitan
material non absorbel ditempatkan di sepanjang fasia transversalis. Dinding kanal
inguinal biasanya normal dan tidak memerlukan perbaikan spesifik. Selama
prosedur, ahli bedah harus menghindari cedera pada fasia transvaginalis. Ligasi
tinggi pada bayi dengan hernia biasanya yang diperlukan hanya itu. Pada kasus
jarang terjadi dimana terdapat asosiasi langsung hernia inguinal dan cincin
internal membesar berlebihan hal ini dapat diperbaiki dengan mengisi beberapa
non abosorbel jahitan antara conjoined tendon dan beberapa ligament poupart.
Jika komponen langsung sebagian besar menyusun dinding kanal, sebuah
perbaikan ligament cooper mungkin jarang dibutuhkan. Testis seharusnya kembali
normal ke lokasi intrascrotal pada akhir prosedur. Pemberian anestetik local
( contohnya bipivacaine 0,25%, gunakan 0,25 ml/kg per hernia memperbaiki sisi
dari dosis maksimum 3mg/kg ) bersama dengan saraf ilioinguinal dan
iliohipogastrik yang mengurangi nyeri post operatif.
Penutupan luka dicapai dengan interupsi atau jelujur jahitan absorbable
4/0, kira kira le,baran fasia oblik external ke cincin eksternal.
Fasia scarpa ditutup dengan satu atau dua interupsi jahitan 4/0 absorbable.
Ujung kulit berlawanan dengan kedia interupsi atau jelujur subkutikular 4/0 atau
5/0 jahitan absorbable. Tepi kulit kira kira dengan dressing dermabond pada
bayi jika mereka tidak dilatih ke toilet. Secara alternative, penutup strip matisol
dan kulit steril (contohnya Steristrips) dan sebuah dressing semipermeable
adhesive film (contohnya Opsite) diaplikasikan pada anak lebih tua.

Operasi: Pendekatan Laparoskopik

Area abdomen dan lipat paha dipersiapkan dengan solusi steril dan
ditutupi dengan linen. Sebuah trocar 3 atau 5 mm dimasukkan lewat insisi
umbilical dan abdomen di insuflasi dengan CO2, sampai tekanan 8 14 mmHg.
Sebuah 3 mm atau 5 mm laparaskopi dimasukkan ke dalam abdomen untuk
melihat lipat paha untuk kehadiran hernia. Evaluasi untuk indirek, direk, dan
hernia femoralis dilakukan. Jika tidak ditemukan hernia, prosedur selesai dengan
penutupan umbilical defek. Jika ditemukan hernia, dua 2 mm atau 3 mm jarum
dimasukkan lewat dinding abdominal lateral dengan atau tanpa penggunaan trokar
untuk menyelesaikan perbaikan. Leher kantung ditutupi dengan jahitan 4/0
monofilament pada sebuah inetrupsi atau purse string fashion. Instrument
dipindahkan bersamaan dengan trokar dan defek umbilical merupakan satu
satunya luka tertutup yang terjamin. Kulit kira kira dengan steristips pada semua
lika. Durasi prosedur telah dilaporkan kira kirsa 16 menit untuk perbaikan
sebelah sisi dan 22 menit untuk perbaikan bilateral. Tingkat kejadiannya 3.4%
dengan 7 tahun follow up.

Perawatan Post Operatif

Dengan pengecualian bayi yang membutuhkan observasi tambahan,
sebagian besar pasien dilepas setelah di operasi setelah 2 jam. Pemberian oral
dapat dilanjutkan setelah anak bangun. Tylenol dengan codeine digunakan untuk
analgesia untuk kira kira 48 jam setelah prosedur. Mandi dapat dilanjutkan pada
hari ketiga post operatif. Tidak ada pembatasan aktivitas bagi bayi, tapi untuk
anak lebih tua tidak boleh bermain sepeda atau aktivitas fisik yang butuh tenaga
besar sampai nyerinya hilang. Perawatan rutin hernia inguinal biasanya termasuk
kunjungan ke klinik setelah operasi. Asesmen prospektif untuk pendekatan
tradisional menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kepuasan pada umumnya
dengan perawatan yang diperoleh ketika follow up di kilinik atau tidak follow up
dan sebuah lembaran instruksi. Intsruksi akurat postoperative dan akses terbuka
kunjungan postoperative ke klinik, khususnya untuk keluarga yang harus
berperjalanan jatuh.

Hasil
Cedera pembuluh spermatic atau vas deferens tidak biasa namun dapat
terjadi kira kira 3 per 1000 kasus. Jika vas deferens dibagi, harusnya dapat
diinterupsi dengan jahitan 7/0 atau 8/0 monofilamen. Penggunaan lensa pembesar
atau mikroskop operasi dapat meningkatkan akurasi perbaikan.
Perdarahan intraoperatif juga merupakan komplikasi yang jarang kecuali
dinding kanal lemah dan membutuhkan perbaikan. Cedera lubangh jarum pada
pembuluh epigastrik atau vena femoralis dapat dikontrol dengan penarikan
kembali jahitan dan penekanan langsung.
Komplikasi postoperative termasuk infeksi luka relative jarang terjadi pada anak,
dengan tingkat kejadian berulang dilaporkan oleh ahli bedah anak. Dari ini, 80%
ditemukan pada postoperative tahun pertama. Sebagian besar penyebab hernia
inguinal pada anak berulang termasuk:
kantung hernia hilang atau robekan peritoneal yang tidak dapat dikenal
jahitan rusak ligature pada leher kantung
kegagalan perbaikan (snug) cincin internal inguinal besa
cedera pada dinding kanal inguinal, menyebabkan hernia inguinal direk;
infeksi parah
peningkatan tekanan intra abdominal (pasien dengan ventricular
peritoneal shunts dan dialysis ambulatorik peritoneal yang kontinyu)
fibrosis kistik dan batuk kronik; dan
gangguan jaringan ikat (contoh: sindrom ehlers danlos). Setiap ahli bedah
menggunakan pendekatan perbaikan hernia inguinal rekuren pertama kali
lewat tempat sebelumnya.
Namun demikian, perbaikan preperitoneal (tipe cheatle henry ) atau
perbaikan tradisional laparoskopik dapat dipertimbangkan pada kasus tertentu
dengan multiple rekuren.
Hidrokel post operatif mungkin dapat jarang terjadi pada ligasi tinggi dari
kantung proksimal hernia dan eksisik inkomplit dari porsi distal. Untuk
menghindari komplikasi ini, aspek anterior dan lateral dari kantung di reseksi
parsial. Post operatif hidrokel sering sembuh spontan. Jarang terjadi persisten
hidrokel jangka lama mungkin membutuhkan aspirasi hidrokel dan mungkin
hidrocelectomy formal.
 Atrofi testicular telah di observasi setelah operasi dari hernia yang
terkurung dan hidrokel yang instan, besar, akut dan tegang pada bayi muda, tapi
sangat jarang terjadi setelah perbaikan hernia tipikal.

2. Femoral Hernia

Prinsip Dan Pembenaran

Hernia femoral merupakan protrusi dari lemak preperitoneal atau viscus
lewat defek kanal. Hernia sering terjadi pada region inguinal, khususnya jika
penonjolan atau massa terdapat di inferior dari ligament inguinalis. Hernia
femoral sering dibingungkan dengan limfenodul yang bengkak, membesar, dan
terinfeksi dekat jungsi saphenofemoral (limfenodul cloquet) hanya terletak
inferior ligament inguinal. Hernia femoral sering di salah diagnosis dan dirawat
sebagai hernia inguinalis. Pemeriksaan yang hati hati untuk focus infeksi
ekstremitas bawah.
Hernia femoral pada umumnya terjadi pada perempuan antara 5 dan 10
tahun. Biasanya, hernia femoral dapat ditemukan setelah perbaikan hernia
inguinal ipsilateral. Hal ini merepresentasikan hernia femoral yang hilang atau
kerusakan operatif melibatkan kanal femoral. Beberapa individual mengadvokasi
penggunaan laparoskopi pada anak dengan hernia inguinal rekuren yang berlanjut
karena kekhawatiran dari kesalahan diagnosis. Batas anatomi dari kanal femoral
dapat dibagi menjadi anterior, posterior, lateral, dan medial. Batas anterior
melibatkan traktus iliopubis dan atau ligament inguinal. Batas posterior termasuk
ligament pectineal (coopers) dan fasia iliaka. Batas lateral melibatkan septum
jaringan ikat dan vena femoral. Medial, kanal dibatasi dengan insersi aponeurotik
dari otot abdominis transverses dan fasia transversalis.

Indikasi
Adanya hernia femoralis mengindikasikan untuk operasi. Manajemen
konservatif merupakan kontraindikasi karena resiko dan strangulasi. Penahanan
tepian cincin femoralis yang tetap menyebabkan awal kompresi jaringan bengkak
dan meningkatkan resiko kompromi penahanan viseral ketika terjadi.
 Pilihan Prosedur
Ada 4 metode perbaikan yang yang mungkin dilakukan pada hernia
femoral. (1) prosedur ligament infra-inguinal bawah dari langenbeck, (2)
perbaikan transinguinal ligament cooper (McVay prosedur) (3) perbaikan
extraperitoneal abdominal (cheatle-henry) dan (4) perbaikan laparoskopi.
Walaupun perbaikan hernia hemoral dapat dilakukan dengan endoskopik lewat
laparoskop pada dewasa dan hanya sedikit dilaporkan pada anak anak, penulis
tidak dapat menggunakan teknik ini. Ini mungkin mempunyai peran penting
dalam hernia yang terjadi rekuren dan secara instant.
Pendekatan inguinal atau extraperitoneal harus digunakan pada obstruksi
strangulasi dan instan, namun demikia, semenjak ini jarang terlihat pada bayi dan
anak kecil, perbaikan infrainguinal bawah diperlukan. Jika hernia inguinal
konkomitan terjadi, perbaikan insisi inguinal dan McVay direkomendasikan.

Asesmen Preoperative Dan Persiapan

Pada kasus elektif, bayi atau anak dipertahankan tanpa intak oral untuk 4
6 jam sebelum prosedur yang telah diantisipasi.

Anestesi
Pada kasus elektif, operasi pasien rawat jalan mungkin aman dijalankan.
Sedasi ringan diberikan preoperative (midazolam 0.5 1.0 mg/kg oral 15 20
menit sebelum masuk kedalam ruang operasi) dab anestesi endotracheal umum
dilakukan. Diikuti dengan pembersihan kulit secukupnya dari abdomen bawah,
area inguinoscrotal (atau labia), paha, dan perineum, kain steril.

Operasi
Perbaikan infra-inguinal (Langenbeck) dideskripsikan sebagai pendekatan
lain yang digunakan untuk seksi hernia inguinal.
 Insisi transverse dibuat pada lipatan kulit diatas massa dari poin yang
terletak inferior dari tubercle pubis medial, menyebar lateral melewati pulsasi
yang dapat teraba pada arteri femoral.
Hemostasis berefek dengan elektrokoagulator dan luka diperdalam untuk
mengekspos penonjolan kantung hernia. Kantung tertutupi oleh fasia cribform dan
lemak di lipat paha dan mungkin akan tertumpuk dengan vena femoral dan
perluasan ke atas dari ligament inguinal.
Fasia cribriform dan lapisan lemak diinsisi, mengekspos kantung hernia
femoral. Ditemukan kantung femoral menonjol keluar kedalam kanal femoral
medial ke vena femoral, inferior dari traktus iliopubic, diatas ligament cooper dan
lateral ke serat reflex dari traktus iliopubic. Kantung harusnya di paplasi secara
hati hati karena isi viseralnya, dimana harusnya dengan lembut di kurangi lewat
defek. Biasanya, ketika penahanan terlihat dan mereduksi susah, kantung
dilepaskan dengan menginsisi perlahan insersi dari traktus iliopubis sampai ke
ligament cooper pada tepian medial dari cincin femoral.
Sering kantung peritoneal kecil; namun demikian, mungkin dapat
dipertimbangkan jumlah jaringan lemak retroperitoneal pada dasarnya. Kantung
dapat dibuka, untuk memastikan reduksi dari isinya) jika terdapat pertanyaan
tentang reduksi yang komplit. Perbaikan hernia di inisiasi dengan ligasi tinggin
dari kantung yang mirip dengan yang untuk hernia inguinal. Hal ini dapat dicapai
dengan jahitan 3/0 nonabsorbable ligature. Kantung mungkin besar sekali, namun
demikian, sebuah metode alternative penutupan kantung yakni dengan inverse dan
reduksi dari kantung yang intak, menempatkan satu atau dua jahitan 3/0 non
absorbel benang- dompet jaringan pada level diatas dari defek femoral.
Perbaikan dari defek femoral difasilitasi dengan memasukan retractor mall
untuk mengangkat liganmen inguinal superior untuk mengekspos fasia pectineus
dan ligament Cooper. Jika ini tidak dilakukan, pembuluh femoral mungkin akan
terjadi trauma dengan penempatan jahitan. Perbaikan Hernia selesai dengan
menjahit kedua sturuktur bersamaan, dengan demikian obleterasi canal medial
femoral ke vena femoral. Semua jahitan diletakan diantara ligament Cooper dan
ligament inguinal dibawa pengawasan langsung sebelum diikat. Penulis
menggunakan jahitan material non-absorbable 3/0 pada anak yang lebih tua dan
2/0 jahitan pada usia remaja. Perhatian khusus ditujukan untuk menghindari
cedera lain pada vena femoral akibat jarum atau tekanan saat jahitan diikat.
Retraksi lateral lembut pada vena selama jahitan sangat berguna. Pendekatan
posterior, iliaca external dan vena femoral mudah terlihat dan dapat dipertahankan
diluar garis jahitan. Sebagai tambahan, seorang dapat memaksimalkan derajat
penutupan canal femoral tanpa menekan vena. Sebelum menutup, sangat peting
untuk mengevaluasi kunci paha untuk memasikan tidak adanya hernia lain, secara
hernia yang luput dapat menyebabkan hernia femoral berulang.Adalah mungkin
penutupan dapat diselesaikan dengan sedikit penyela, membalikkan jahitan 4/0
yang dapat diserap. Tepi luka kira-kira dengan jahitan subkutikular 5/0 absorbable
dan kulit ditutup dengan steristrips dan bahan semipermeable untuk anak atau
dengan penyakit kulit pada bayi yang belum terlatih buang air di toilet.

Perawatan Postoperative
Makan melalui mulut dapat dilanjutkan ketika bayi sadar. Acetaminofen
dengan codeine dapat digunakan untuk control nyeri dalam 24-48 jam.
Kebanyakan anak-anak kembali beraktivitas seperti biasa setelah beberapa hari.
Keluarga dilatih untuk menjaga luka tetap kering pada beberapa hari pertama
untuk memperkecil komplikasi dari luka. Pada anak lebih tua atau remaja,
mengindari pertandingan atletik dan bersepeda di nasehatkan setelah nyeri reda.

Hasil

Pada banyak kasus, kesembuhan Hernia Femoral diperbaiki sampai tanpa

komplikasi. Infeksi luka superfisial mungkin dapat timbul dalam 1% kasus dan
harus diketahui dengan segera dan luka yang terbuka atau pemberian antibiotic
oral harus segera diberikan segera untuk mencegah kemungkinan perluasan dari
infeksi tertutup ke lapisan yang lebih dalam. Perdarahan pada luka jarang diamati
dan dapat dikarenakan oleh kerusakan pada percabangan vena femoral yang tidak
diketahui.

Nyeri dan pembengkakan kaki ipsilateral disebabkan oleh hasil penekanan

dari iliaka atau vena femoral, yang mana dapat disingkirkan atau diperkecil oleh
perhatian yang teliti sementara penjahitan pembetulan Hernia seperti yang telah
ditulis di atas.

Sejak Hernia Femoral jarang terdapat pada anak-anak, data mengenai

kambuh kembali tidak tersedia. Keadaan kambuh rata-rata 1-2% pada anak dapat
diharapkan. Pada kejadian yang terjadi berulang kali, seorang harus bertindak
dalam hal Hernia. Beberapa mengadopsi pendekatan preperitoneal untuk
penyembuhan dalam kaitan meningkatnya rata-rata dari kambuh sekunder. Karena
kambuh dapat mengakibatkan kelumpuhan lokalisasi, dan penaksiran ulang secara
langsung dari lapisan terlamah mungkin tidak tepat, penggunaan prosthetic
buttress mungkin menjadi indikasi. Pendekatan posterior akan menghindari
operasi ulangmelalui lokasi pembedahan sebelumnya, harus mengevaluasi dan
eksklusi dari semua panggkal paha yang mengalami kerusakan Karena hernia,
fasilitasi perbaikan dengan memudahkan pandangan dari ligament Cooper dan
traktus iliopubic, dan jika buttress prosthetic yang dipilih, diperbolehkan distribusi
sejajar dari tekanan intra-abdominal menuju ke tambalan prosthetic.

3. Hernia umbilikal

Prinsip dan Pembenaran

Hernia Umbilikal sering ditemukan pada bayi dan anak-anak. Kanutung

hernia menonjol keluar melalui kerusakan pada cincin umbilical sehubungan
dengan kegagalan obliterasi yang sempurna di lokasi dimana pembuluh darah
umbilical bergabung dengan plasenta selama kehamilan.

Kira-kira 20% dari neonates matur mungkin memiliki ketidak sempurnaan

penutupan cincin umbilical saat lahir. Bagaimanapun 75-80% bayi premature
berbobot 1,0kg dan 1,5kg mungkin menunjukan adanya hernia umbilical saat
lahir. Hernia umbilical sangat sering pada perempuan dibandingkan dengan laki-
laki. Anak laki-laki kulit hitam lebih tinggi kejadiaannya dari pada kulit putih.

Umbilikal yang menonjol menjadi sangat jelas saat menangis atau

berteriak, ataupun saat buang air besar, dan mengakibatkan kantungmenonjolan
sekali dan, sesaat, isi kedalam melalui cincin. Penonjolan hernia mengubah
adherent peritoneum kedalam kulit dari umbilical. Hernia sering kali
menyebabkan orang tua gelisah dan frekuensi permintaan untuk operasi perbaikan
pada awal masa kecil.

Walaupun perputusan atau penahanan dari suatu hernia umbilical terjadi,

ini sangat jarang terjadi pada pengalaman penulis. Hernia jarang menjadi
penyebab nyeri atau symptoms lain. Hampir 80% dari Hernia Ubilikal akan
mengalami penurunan dalam ukuran dan secara spontan mendekati usia 4-5 tahun.
Hati-hati konseling biasanya dapat meredakan kepanikan dan ketakuatan yang
tidak diperlukan orang tua.

Indikasi

Sebagian besar Hernia dengan seriko sangat rendah yang menutup

spontan, ini aman untuk menunggu anak hingga berusia 4 tahun sebelum
melaksanakan perbaikan. Berbeda, kerusakan yang berdiameter lebih dari 1,5-
2,0cm jarang tertutup sendiri. Sejak adanya resiko yang siknifikan dari
komplikasi, termasuk penahanan dan keadaan terguncang pada dewasa dengan
hernia umbilical, kerusakan hernia tersebut tidak akan tertutup hingga 4-5 tahun
harus memilih perbaikan. Kerusakan dari Umbilikal juga dapat diperbaiki pada
anak dibawah 4 tahun dengan cincin lebih dari 1,5-2,0 cm, dimana dengan
anastesi general sebagai antisipasi untuk kondisi lain.

Asesmen Preoperatif dan Preoperasi

Anak dengan tanpa memiliki asupan selama 6 jam sebelum waktu

melakukan prosedur. Operasi dapat berjalan lancar pada pasien. Hati-hati
persiapan pada hal-hal yang diperlukan kulit, seperti umbilicus sering pada
permukaan debris, lint, dll, dan selalu tidak harus selalu amat bersih. Pembersihan
preoperative dengan kapas yang menggunakan stik sangat membantu.

Anestesi

Setelah pelaksanaan preoperative ringan dengan sedative, prosedur

dilakukan dengan general anastesi via inkubasi endotracheal atau masker
laryngeal.
 Operasi

Setelah persiapan kulit dan aplikasi dari linen steril, insisi yang berlekok
(smile) dibuat pada lipatan alami kulit segera dibawah umbilicus. Supraumbilikal
insisi juga dapat diterima, khususnya jika ditemukan defek supraumbilikal.
Penempatan 4 kuadran traksi oleh asisten pada dinding abdominal dan traksi
sedikit ke atas dari defek menmberikan tempat seleksi insisi. Insisi berliku tipikal
tidak boleh melebihi 180 derajat.
Jaringan subkutaneus di insisi dan titik pendarahan dikontrol dengan ujung
electrocoagulator. Dengan traksi atas pada tepian dalam dari bibir atas insisi,
diseksi dilakukan ke bawah bersama dengan kantung sampai ke level fasia
dinding abdominal anterior. Dengan diseksi tumpul menggunakan klemp nyamuk,
bidang dikembangkan pada kedua sisi dari kantung, diperpanjang superior untuk
memperoleh control dari seluruh lingkaran kantung. Isi dari kantung harus
direduksi ke dalam kavitas peritoneal. Jika kantung besar, ahli bedah dan asisten
menempatkan jari telujuk ke defek kulit untuk menahan kantung di tempat dia
melekat pada kulit. Kantung di diseksi bebas dari perlengketannya dengan kulit,
mempertahankan kulit umbilikalis untuk umbilicoplasty. Pemisahan kantung
membutuhkan trnaseksi dekat kulit untuk mempertahankan umbilicus untuk
tujuan kosmetik.
Setelah kantung diangkat seluruhnya oleh klemp nyamuk untuk
mempertahankan control dari pinggir defek dan perlunya visualisasi langsung
selama penempatan dari jahitan untuk mencegah cedera visceral. Kantung dibuka
dan diidentifikasi dan di insisi untuk memberikam penempatan bagi jahitan yang
dimulai dari sudut paling jauh dari ahli bedah. Jahitan kontinyu atau di interupsi
dengan non absorbable 3/0 (bayi dan anak kecil) atau 2/0 ( anak lebih tua dan
remaja) ditempatkan. Jahitan di elevasi untuk mempertahankan traksi ke atas pada
dinding abdominal seraya jahitan lain ditambahkan lagi. Jahitan traksi juga dapat
ditempatkan di sudut transvers luka dekat dengan operator yang menawarkan
eksposur lebih jelas dari sisa kantung yang telah di eksisi dan jahitan ditempatkan
sana. Jika banyak jaringan redundant di temukan atau lapisan jaringan inisial
terlihat tipis, lapisan fasia dapat menutupi diatas garis awal perbaikan dengan
jahitan interupsi atau kontinyu absorbable.
 Umbilicoplasty dilakukan untuk tujuan kosmetik dengan membalikkan
permukaan bawah kulit umbilical yang berlebihan sampai ke fasia dinding
abdominal anterior dengan interupsi jahitan 4/0 absorbable. Sisa dari peritoneum
pada kantung umbilical yang adheren dengan kulit dapat ditinggalkan, dieksisi,
atau di kateterisasi. Pada anak dengan hernia protuberan yang sangat besar dengan
sisa kulit berlebihan mengikuti pemindahan kantung dan penutupan fasial,
umbilicoplasty terkadang bias membuat frustasi pada ahli bedah dan pasien.
Volume dan variasi dari material harafiah pada perbaikan defek umbilical
memperlihatkan fakta bahwa tidak adanya pendekatan yang ideal. Manajemen
kulit umbilical yang berlebihan dapat di selesaikan menggunakan beberapa
metode seperti purse-stringing, prosedur kemajuan komplikasi V-Y, 4 equilateral
triangular penutup kulit, atau Mercedes benz umbilicoplasty.
Luka menutup dengan beberapa jahitan interupsi, terbalik 4/0 absorbable
pada fasia subkutaneus. Pinggiran kulit yang berlawanan dengan jahitan berjalan
subkutikular. Dressing dermabond dapat diaplikasikan atau gunakan dressing
steristrips dan opsite pada pasien lebih tua.

Perawatan Postoperatif
Cairan oral dapat diberikan ketika bayi dan anak dalam keadaan sadar.
Acetaminophen dengan codeine digunakan untuk control nyeri 24 48 jam.
Aktivitas postopoeratif di restriksi mirip dengan perbaikan hernia inguinal.

Hasil
Komplikasi tidak biasanya terjadi dan terbatas pada infeksi luka ( !%) atau
jarang terjadi jematoma luka. Cedera kandung kemih adalah komplikasi terjarang.
Rekuren juga jarang terjadi, dan hal itu sering terjadi tipikal pada anak yang
berasosiasi dengan komorbiditi seperti dialysis peritoneal ambulatory jangka
panjang, shunts peritoneal ventricular, atau gangguan jaringan ikat.

4. Hernia Supraumbilical dan Epigastrik

 Prinsip Dan Pembenaran
Sejumlah defek mungkin di observasi sepanjang linea alba antara prosesus
xyphoideus dan umbilicus. Kegagalan dari fiksasi batas medial otot rectus
abdominis pada linea alba menyebabkan defek penonjolan yang besar- diastasis
rekti- dimana secara virtual tidak punya konsekuensi dan sembuh spontan seraya
linea alba menjadi struktur yang kuat.
Hernia epigastrik biasanya terjadi pada midepigastrium. Defek yang sebenarnya
kecil, namun demikian simptomatik. Lemak preperitoneal dapat tertahan dan
menyebabkan nyeri. Pada beberapa kasus massa yang lembek dari jaringan lemak
yang tertahan dapat di palpasi pada defek. Semenjak hernia epigastrik tidak
menutup spontan dan biasanya simptomatik, mereka seharusnya terperbaiki pada
dasar elektif. Secara defek hernia mungkin kecil, bijaknya untuk menandai kulit
pada atas dari tempat yang sebenarnya sebelum operasi dengan anak bangun dan
dalam posisi berdiri sebeleum prosedur.

Asesmen Preoperatif Dan Persiapan

Persiapan dapat dilakukan pada pasien rawat jalan.

Anestesi
Anastesi umum yang biasanya dibutuhkan. Abdomen dipersiapkan dengan
solusion pembersih dan kain steril diletakkan.

Operasi
Insisi transverse atau vertical dibuat langsung diatas area yang ditandai
yang mengidentifikasikan tempat defek hernia, atau, pada kasus ini, defek
supraumbilikal, insisi kerutan supraumbilikal dilakukan untuk kosmetik
maksimal.
Hemostasis dikontrol dengan elektrocoagulator. Sering kantung tidak
dapat diidentifikasi segera pada hernia epigastrik. Massa lemak yang menonjol
lewak defek di linea alba di observasi dan di jahit ligasi dan di eksisi atau
dibalikkan dan direduksi ke dalam ruang preperitoneal.
Defek kecil diperbaiki dengan jahitan 3/0 absorable. Penutupan luka
dicapai dengan jahitan subkutikular 5/0 absorbable, dan pinggir kulit kira kira
dengan kedua dressing, yakni steristrips atau dermabond.

Perawatan Post Operatif

Perawatan post operatif mirip dengan yang dijelaskan pada hernia umbilical.

DAFTAR PUSTAKA
1. VanWessemKJ,SimonsMP,PlaisierPW,etal.Theetiologyofindirect

inguinalhernias:congenitaland/oracquired?Hernia2003;7(2):769.

2. Van Veen RN, van Wessem KJ, Halm JA, et al. Patent processus

vaginalisintheadultasariskfactorfortheoccurrenceofindirectinguinal

hernia.SurgEndosc2007;21(2):2025.

3. BrandtML.PediatricHernias.SurgClinNorthAm2008;88:2743

4. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita

SelektaKedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius,Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal313-317
5. Dr. P. Bhatia & Dr. S. J. John. Laparoscopic Hernia Repair (a step by
stepapproach).Edisi I. Penerbit Global Digital Services, BhatiaGlobal
Hospital & Endosurgery Institute. New Delhi. 2003.(Ebook, di akses 10
juli 2010)
6. Holcomb GW 3 rd . Diagnostic laparoscopy for congenital inguinal hernia.
SeminLaparoscSurg 1998;5:55-9
7. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit
buku kedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718
8. Rosenberg J. Pediatric inguinal hernia repair: A critical appraisal.
Hernia2008;12:113-5.
9. Schier F, Montupet P, Esposito C. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy in
children: A three-center experience with 933 repairs. J PediatrSurg
2002;37:395-7
10. Schier F. Laparoscopic inguinal hernia repair- a prospective series of 542
children. J PediatrSurg 2006;41:1081-4.
11. Turner Tan HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias in children. J
PediatrSurg 2001;36:833.
12. Turner Tan HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias in children. J
PediatrSurg 2001;36:833.