TEKNIK OPERASI

MASTEKTOMI
Andrianto

Sejarah Mastektomi :
Babilonia (Kitab Hammurabi) Amputasi payudara Mesir Kuno (Popirus Eber) Tumor payudara harus ditangani dengan pisau. Atossa (istri raja Darius dari Persia) Tumor payudara disembuhkan dengan operasi Aetius dari Amida pada abad VII pemotongan jaringan sehat sekitar tumor dan kauterisasi. Bartholumeus Cabrol (abad XVI) pengangkatan otot dibawah payudara. Marco Aurelio Severino RM, mengangkat kelenjar di ketiak.

Sejarah
Morgagni percobaan mastektomi dan diseksi aksila Moore (Abad 19) reseksi komplit & mengangkat KGB

aksila yang teraba Banks (1877) reseksi KGB aksila walaupun tidak teraba Halsted & Meyer (1894) mastekstomi radikal & diseksi komplit dari KGB aksila level I s/d III Patey & Dyson (1948) modifikasi mastektomi radikal dengan preservasi dari m. pektoralis mayor, reseksi m. pektoralis minor utk akses diseksi KGB level III Madden modifikasi mastektomi radikal dengan preservasi kedua m.pectoralis

1970 Transisi mastektomi radikal Halsted MRM

Anatomi
superior inferior medial lateral

: iga II atau III : iga VI atau VII : lateral sternum : linea mid axillaris

Batas-batas payudara yang sesungguhnya :

Superior : hampir sampai ke klavikula

medial lateral : garis tengah : M. latissimus dorsi

Struktur Payudara
Payudara terdiri dari :
15 20 lobus (setiap lobus terdiri dari beberapa

lobulus) lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening otot dan fascia

Vascularisasi

ARTERI

Vaskularisasi Payudara

a. thoraco-acromialis

a. Thoracalis lateralis (a. mamaria externa)

a. Thoracalis medialis (a. mamaria interna)

Vena
Cabang-cabang perforantes V.

mammaria interna bermuara pada v. mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata.
Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri

dari v. thorako-akromialis, v. thorakalis lateralis dan v. thorako dorsalis

Vena-vena kecil yang bermuara pada v.

interkostalis. Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, v. azygos

Inervasi Segmen dermatom Th2 s/d Th6

Nervus thoracodorsalis -m.latissimus dorsi -berasal dari fasiculus posterior plexus brachialis (C5, C6, dan C7) Nervus thoracalis longus - m. serratus anterior Nervus pectoralis lateralis -Berasal dari fasciculus lateral plexus brachialis -m. pectoralis mayor dan minor. Nervus pectoralis medialis -m. pectoralis mayor dan minor.

Sistem Limfatik Payudara

Pengaliran limfatik terbagi : 1. Drainase Kulit mengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, tidak termasuk areola dan papilla. 2. Drainase Areolar Pleksus subareolar dari Sapey; selanjutnya akan bergabung dgn KGB aksila 3. Drainase Aksiler

Moore, Clinically Oriented Anatomy 5th Ed.

 Pectoralis mayor

OTOT DAN SARAF YG PENTING PADA WAKTU MASTEKTOMI

Origo : medial clavicula, lateral sternum,

costa 2-6, aponeurosis obliq externus. Insersi: tuberculum mayus humeri Saraf : Thoracalis anterior lateral
Pectoralis minor
Origo : costa 2-5 Insersi: Prosesus coracoid scapula

Saraf : Thoracalis anterior medial

 Serratus anterior

Origo : costa 1-2 - insersi : permukaan costa scapula sup Origo : costa 2-4 - insersi : tepi vertebra scapula Origo : costa 4-8 - insersi : permukaan costa scapula inf Saraf : Thoracalis longus

Latissimus dorsi
Origo : Belakang crista iliaca Insersi: crista dan tuberculum humerus Saraf : Thoracodorsalis.

 Nervus Thoracodorsalis
Berasal dari fasciculus posterior plexus branchialis (C5, C6, dan C7).

Lewat di belakang fasciculus medialis dan pembuluh axillaries untuk

berjalan lateral terhadap n. thoracalis longus dan memasuki batas anterior m. latissimus dorsi

Nervus Thoracalis Longus

Mempersarafi M.Serratus Anterior Deformitas : winged scapula Lokasi : titik dimana vena aksilaris melewati costa II

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.

Jenis Mastektomi
MASTEKTOMI SIMPLE: Operasi mengangkat seluruh jaringan payudara berserta kulit, fascia pectoralis mayor, dan nipple-areola complex. MASTEKTOMI RADIKAL : Operasi mengangkat seluruh jaringan payudara, berserta kulit, dan nipple-areola complex, m. pectoralis mayor & minor disertai diseksi limfonodi aksilla level I-II-III

*Brunicardi, Schwartzs Principles of Surgery, 8th, 2005

MASTEKTOMI RADIKAL MODIFIKASI : Operasi mengangkat seluruh jaringan payudara, berserta kulit, dan nipple-areola complex disertai diseksi limfonodi aksilla level I-II secara en bloc. PATEY : m. pektoralis minor diangkat MADDEN-AUCHINCLOSS : mempertahankan m. pektoralis mayor dan minor MASTEKTOMI SUPRA RADIKAL : Operasi seperti mastektomi radikal ditambah dengan : diseksi KGB supraklavikula, mammaria interna dan KGB mediastinum

Teknik Operasi
INDIKASI MRM:
Kanker Payudara Operabel :

T0,TIS,T1,T2,T3 N0 , N1 M0. KONTRA INDIKASI MRM:

Stadium III B : T4 N0,N1,N2 M0 Stadium III C : any T - N3 - M0 Stadium IV : any T - any N - M1

Posisi :
Penderita berbaring terlentang
Lengan abduksi (90)

 Preparasi kulit :
Cuci dgn sabun antiseptik di daerah dinding dada anterior dan lateral, lengan atas, aksila dan perut bagian atas Setelah dikeringkan, aplikasikan cairan a dan antiseptik pd kulit daerah sternum, payudara, dinding dada lateral, perut bag atas, supraklavikula, bahu aksila dan lengan atas Tutup sekeliling daerah op dengan kain steril

INSISI
Jenis insisi : klasik stewart atau

orr
Sayatan mencakup daerah

bebas tumor, 3-5 cm, untuk mencegah rekurensi tumor

Insisi Halsted

Insisi ORR

Insisi Stewart

Insisi lazy S

 Diseksi dilakukan dengan menggunakan elektrokauter untuk mengurangi perdarahan

Pembuatan flap, tepat di daerah fascia superficialis yang avaskular, setebal 7 - 8 mm; tidak terlalu tipis, tidak terlalu tebal.
Batas-batasnya: Batas superior : Batas inferior clavicula (m.

subclavius) Batas lateral : Tepi anterior m. lat. dorsi Batas medial : Garis tengah sternum Batas inferior : 2 - 3 cm inferior dari lipatan inframammaria

Diseksi Aksila
Dilakukan diseksi kelenjar identifikasi n. thoracalis longus;

terletak paralel a. thoracalis lateralis identifikasi n. thoracodorsalis dan dilindungi M. latissimus dorsi akan segera didapat jika kita melakukan diseksi jaringan secara halus karena seringkali diseksi yang terlalu tebal akan menyebabkan m.latissimus dorsi tidak terlihat

 Landmark Diseksi aksila:

Cranial: v. aksillaris (Diseksi di inferior v aksilaris) Median: m. serratus anterior Lateral: tepi bebas m. latissimus dorsi

 Setelah secara en bloc terangkat,

perdarahan dirawat. Direndam cairan aqua bides steril. Seluruh alat instrumen, dan sarung tangan diganti dengan yang baru Drain dipasang ke anterior dan ke aksila Flap kulit ditutup dan dijahit Luka operasi ditutup dengan kassa steril

Perawatan Pasca Bedah

Produksi drain Perawatan luka Latihan mobilisasi :
Hari 1-2 mobilisasi aktif duduk, latihan sendi siku, pergelangan

tangan dan jari tangan sisi daerah yang dioperasi ( latihan isometrik). Hari ke 3 dan selanjutnya bertahap latihan sendi bahu. Hari ke 6 diharapkan penderita dapat mengerakkan tangan sisi operasi hinga mencapai telinga sisi yang sehat.

Komplikasi

Perdarahan Lymphedema Nekrosis flap akibat pembuatan flap terlalu tipis < 4-6 mm Pneumothorax Cedera Saraf : Nervus torakodorsalis; mempersarafi latissimus dorsi kelemahan rotasi interna dan abduksi Nervus torakalis longus; memepersarafi serratus anterior, cedera mengakibatkan winged scapula Nervus torakalis anterior ; mempersarafi otot daerah klavikula dan sternum seperti pektoralis major dan minor. Jika cedera menyebabkan atrofi kedua otot tersebut (pada MRM) Seroma Infeksi luka operasi