I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn A.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 27 tahun
Alamat : Surabaya
Triage : Merah
Waktu Kejadian : Tanggal 19-8-2011 pukul 11.00
Waktu datang IRD: Tanggal 19-8-2011 pukul 16.30

II. MOI

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, kejadian sekitar 6 jam sebelum

dibawa ke IRD dr. Soetomo. Pasien mengalami tabrakan antara motor dan truck.
Kaki pasien tertubruk bagian belakang dari truck. Pasien kemudian jatuh kearah
kanan. Setelah kejadian, pasien tetap sadar baik, tidak pingsan, tidak dikeluhkan
pusing, tidak dikeluhkan mual ataupun muntah. Pasien mengeluhkann nyeri
hebat pada kaki kanannya.

III. Primary Survey

A: airway bebas (+), stridor (-), C-spine stabil

B : Nafas spontan, RR = 20x/menit, retraksi (-), simetris (+), vesikuler/vesikuler,

Rhonki -/-, Wheezing -/-

C: akral HKM, Nadi = 90x/menit, Tensi : 110/80 mmHg, CRT < 2’’

D: GCS 456, PBI Ø 3 mm/3 mm, RC +/+

E: sesuai status lokalis

IV. Primary Survey

a. Status Lokalis regio Femur D :

Look : Vulnus (+), deformitas (+)

Listen : Nyeri tekan (+), Krepitas (+), AVN distal dbn

Feel : ROM terbatas e.c nyeri

b. Status Lokalis regio Manus D :

Look : Vulnus (-), deformitas (-)

Listen : Nyeri tekan (+),AVN distal dbn

Feel : ROM terbatas e.c nyeri

V. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratoium

Eritrosit : 3,8 x 106

Leukosit : 14,8 x 103

Hb : 10,9

Trombosit : 250 x 103

Pct : 0,171

BUN : 12,37

Albumin : 3,858

Glukosa : 124,9
 SGOT : 92,94

SGPT : 112,8

APTT : 2,81 c : 28,6

PTT : 12,3 c : 12.7

Na : 141

K : 4,6

Cl : 108

b. Xray regio Femur D :

Faktur pada intercondila Femur D

c. Xray region manus D :

Fraktur metacarpal IV D
Fraktur phalanx proximal digiti II manus D

VI. Assesment

OF intercondila Femur D + CF metacarpal IV D + CF phalanx proximal digiti

II manus D

VII. Planning (gak lengkap lhoo) ;(

 MRS OK pro :

- Debridement

- Screwing intercondyler

- Pinning phalang proximal

  Informed consent

 AB profilaksis

 Cairannya apa aja kita gak ngertiii

ROI

Tanggal 20-8-2011 (hari post op ke-1)

Subjective: -

Objective:

B1 : A airway bebas

B Nafas spontan, RR = 18 x/menit, retraksi (-), simetris (+),

vesikuler/vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

B2 : perfusi Hangat, Kering, Merah ; CRT < 2”, HR = 85x/m, TD = 114/73 mmHg,

B3 : GCS 456, PBI Ø 3 mm/3 mm, RC +/+

B4 : Terpasang kateter

B5 : abdomen supel, flat, Bising Usus (+)

B6 : ….?

Diagnosa : -

Terapi : - Inj Cefotaxim 2x1

- Inj Ketorolac 3x 1

- Ciaran apa aja kita gakk tauu

Monitoring: VS, kesadaran