REFLEKSI KASUS

Post Craniotomy e.c ICH

Preceptor :
dr. Dendy Maulana, Sp.An., M.Kes.,KIC

Oleh :
Marlaokta Pasaribu
M. Hadriyan Akbar A.
Thaharatin Giza W.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesiologi RSUD dr. Hi. Abdul Moeloek

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
2022
 IDENTITAS

1. Nama : Ny. R
2. Usia : 67 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Teluk Betuk Selatan, Bandar Lampung
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
ANAMNESIS

Penurunan kesadaran sejak 8

jam SMRS Keluhan Utama

Muntah sebanyak 2 kali

Keluhan
Tambahan
 4

Airway :
PRIMARY SURVEY
Snoring (-), gargling (+), stridor (-), Cervical Injury (-).
Kesan: Obstruksi -> menggunakan OPA (Pertimbangkan intubasi/ETT)

Breathing :
Look: nafas cuping higung(-), retraksi dada (-).
Feel: fremitus taktil kanan=kiri
Listen: sonor (+/+)
Frekuensi 30x/m, reguler, SpO2: 86% (tanpa O2) and 98% (dengan NRM O2 10 lpm), sianosi (-)
Kesan: takipneu and hipoksia -> berikan O2 10 lpm dengan NRM.

Circulation:
HR 111x/, BP 169/89 mmhg, perdarahan aktif (-), akral hangat, CRT <2S, T: 37,7 0C
Kesan: takikardi, hipertensi, hipertermi -> IVFD NaCl 20 tpm, paracetamol fls

Disability :
GCS : E1V1M3 (Stupor), refleks pupil (-/-), GDS: 172 mg/dL
Kesan: penurunan kesadaran

Eksposure :
T: 37,7 C,Trauma (-).
 Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang ke IGD RSAM dengan keluhan penurunan
Past Medical History
kesadaran ketika pasien sedang mandi sejak 8 jam SMRS. HT (+) -> tidak terkontrol,
Kemudian keluarga membawa pasien ke RS terdekat, dalam DM(-)
perjalanan menuju rumah sakit pasien mengalami muntah.
Family Medical History
Ketika sampai di RS, pasien kembali mengalami muntah. Karena (-)
keadaan pasien yang tidak membaik, maka pasien dibawa ke
RSUDAM untuk penanganan lebih lanjut. Personal and Social History
Alergi (-), riwayat merokok
(-), riwayat konsumsi alkohol
Keluhan nyeri kepala disangkal, keluhan kejang disangkal,
(-)
keluhan demam sebelumnya disangkal, keluhan trauma pada
kepala sebelumnya disangkal.

Ketika tiba di IGD RSAM, pasien tidak dapat menggerakkan

tubuhnya dan tidak bisa berbicara. Keluhan serupa sebelumnya
disangkal. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak
terkontrol.
 PEMERIKSAAN FISIK
Status general Paru
• Keadaan umum: pTampak sakit berat
Inspection : Normochest, deformitas (-),
• Kesadaran : Stupor simetris, retraksi dinding dada (-)
• Tekanan Darah : 169/89 mmHg Palpation : fremitus taktil kanan=kiri
• HR : 111 x/menit Perkusion : Sonor (+/+)
• RR : 30 x/menit Auskultation : Vesikuler (+/+)
• Suhu : 37,7 0C
• SpO2 : 86% (tanpa O2) dan 98% NRM 10 Jantung
lpm Inspection : Ictus cordis tidak terlihat
Palpation : Ictus cordis teraba
Perkusion : pembesaran (-)
Auskultation : BJ I-I regular, murmur (-), gallop (-)
Head : Normocephal
Eyes: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
(-/-), pupil isokor ukuran 2mm/2mm
Ear : deformitas (-), sekret (-)
Nose : simetris, sekret (-), deviasi (-)
Mouth : sianosis (-)
Neck : pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) 6x/menit
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Superior : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
Inferior : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

Refleks Fisiologis Rangsang Meningeal

• Bicep +2/+2 • Kernig sign (-)

• Tricep +2/+2 • Kaku Kuduk (-)
• Patella +2/+2 • Brudzinsky IV (-)
• Brudzinsky I (-)
• • Lasseque Sign (-)
Achilles +2/+2 • Brudzinsky II (-)
• Brudzinsky III (-)
Refleks Patologis

• Babinsky (+/-)
• Oppenheim (-/-) • Hoffman (-/-)
• Chaddock (-/-) • Tromner (-/-)
• Gordon (-/-) • Schaefer (+/-)
• Gonda (-/-)
 LABORATORY RESULT 22/09/2022 (14.20)
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 10,3 11,7 – 15,5 g/dL
Leukosit 15.800 3800 – 10.600 /μL
Eritrosit 4,2 4,4 – 5.9 juta/μL
Hematokrit 31 40 – 52 %
Trombosit 205.000 150.000 – 440.000 /μL
MCV 75 80-100 fL
MCH 25 26-34 Pg
MCHC 33 32-36 g/dL
GDS 172 70-200 mg/dL
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 2-4 %
Batang 0 3-5 %
Segmen 88 50-70 %
Limfosit 7 25-40 %
Monosit 5 2-8 %
 LABORATORY RESULT 22/09/2022

Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

Ureum 24 21-43 mg/dL
Creatinine 0,66 <0,90 mg/dL
Natrium 138
Kalium 2,8
Calsium 7,9
Chlorida 109
 THORAX RONTGEN
RESULT 22/09/2022
Kesan:
• Corakan vaskular meningkat mengabur
dengan cephallisasi (+) dengan konsolidasi
di perihiler dextra sugestif eodema
pulmonum mixed infection
• Peritracheal stripe dextra rampak melebar
suspek ec vaskular
• Cardiomegaly
 HEAD CT SCAN
22/09/2022

Kesan:
• Perdarahan intracerebri berukuran lk 4,5x4,3x5,7 di ganglia
basalis kiri, subkortikal temporoparietal kiri disertai edema
perifokal.
• Perdatahan intraventrikel mengisi ventrikel lateralis bilateral,
ventrikel 3
• Hidrosephalus non communicans
• Sinusitis maxilla kanan
 P/
A/
Non farmakologi
Diagnosis :
- Tinggikan kepala 30°
Penurunan kesadaran e.c ICH + Imbalance electrolyte
- O2 NRM 15 LPM
+ Hipertensi Emergensi
- Pasang NGT
- Pasang kateter urin
- Monitoring TTV
- Rujuk ke spesialis saraf

Farmakologi
- Manitol 20% IV 50cc dalam 20 menit
- IVFD NaCl 0,9% 500 cc + KCl 100 drip per jam
- Paracetamol 1000 mg IV
INTRAOPERATIVE
 PRE INDUKSI ANASTESI
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran = Stupor
TD = 140/90 mmHg * (meningkat)
HR = 110 x/menit * (meningkat)
RR = 36 x/menit *(meningkat)
Spo2 = 96% dengan NRM 13 Lpm

Teknik Anestesi =
Pasien menjalani anestesi general (IV)
ETT NT No. 7
Induksi menggunakan Fentanyl, Propofol, Roculax
JAM TD N SpO2 Keterangan

09.20 WIB 140/90 mmHg 110x/menit 96% Pasien masuk ke ruang operasi

09.35
TIME LINE
125/80 mmHg
INTRAOPERATIVE
85x/menit 96% Pemasangan ETT no 7
Mulai induksi dengan :
- Fentanyl 100 mcg
- Propofol 100 mg
- Roculax 50 mg
Operasi dimulai
09.50 90/50 mmHg 130x/menit 97% Maintenance dengan Sevofluran 3 vol %
N2o dan o2
10.05 105/70 mmHg 137x/menit 97% Pemberian :
- Ondansentron 4 mg/2ml (1 ampul)
- Dexamethason 10 mg (2 ampul)
- Asam traneksamat 1 gr
10.20 122/62 mmHg 119x/menit 96% -Tranfusi WB 1 kolf

10.35 125/74 mmHg 106x/menit 99%

10.50 146/82 mmHg 128x/menit 99% Operasi selesai,

Pasien di transfer ke ICU
Resusitasi Cairan Intraoperative
No Nama Cairan
11. Output
Urincairan
Output : 300 cc
2 Perdarahan 250 cc
3 Kasa kecil + besar 300
Total UO+darah+kasa 850 cc

2. Input cairan :
No Nama Cairan
1 Ringer Laktat 1 500
2 NaCl 1 500
3 Asering 2 1000
4 Manitol 1 500
5 WB 1 200
Total RL+Nacl+PCT+PRC 2700 cc
POSTOPERATIVE
Keadan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Stupor (E1 V1 M3)
TTV:
TD : 146/82 mmHg* (meningkat)
HR : 116 x/menit (meningkat)
RR : 30 x/menit *(meningkat)
SpO2 : 98 % dengan NRM 13 Lpm
T : 36,5 C

Pasien dipindah ke ruang ICU pukul 11.15 WIB

 19

TINJAUAN PUSTAKA
 Perdarahan intraventricular (IVH)
adalah perdarahan ke dalam system
ventrikel otak dimana cairan sersbrospinal
diproduksi dan beredar menuju ruang
subarachnoid

 Hal ini dapat terjadi sebagai akibat

trauma visik atau stroke hemoragik

 Tanda-tanda neurologis fokal minimal

atau tidak ada, tetapi kejang fokal
dan/atau umum dapat terjadi.

20
 Faktor Risiko

Dapat dimodifikasi Tidak dapat dimodifikasi

•Hipertensi tidak terkontrol •Usia tua

•Diabetes melitus •Jenis kelamin (perempuan<laki-laki)
•Merokok •Ras/etnis (ras kulit hitam dan
•Dislipidemia beberapa ras hispanik/amerika latin)
•Faktor genetik
•Obesitas
 Etiologi
ICH
Faktor anatomic
pembuluh darah Faktor
1. Arteriovenous hemostatik
1. Dengan fungsi trombosit
Malformation (AVM) atau system koaglulasi
2. Microanuerisme darah
3. Amyloid angiopathy 2. Penggunaan obat terapi
4. Cerebral venous antikoagulan
occlusive disease (CVOD)

Faktor
Hemodinamik
1.Hipertensi
 Anestesi Umum

Definisi:
Keadaan hilangnya nyeri di seluruh tubuh dan hilangnya kesadaran yang bersifat sementara
yang dihasilkan melalui penekanan sistem saraf pusat karena adanya induksi secara
farmakologi atau penekanan sensori pada syaraf
 Penilaian dan Persiapan Pra-Anestesi

Persiapan tindakan anestesi

• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan penunjang
• Kebugaran untuk anestesi

Penilaian pra-bedah
• Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam,
• Pada pasien anak kecil 4-6 jam
• Pada pasien bayi 3-4 jam

Masukan Oral
 Klasifikasi ASA (The American Society of
Anesthesiologist)

•Pasien dalam keadaan normal

ASA I dan sehat.

•Pasien dengan kelainan sistemik ringan

ASA II sampai sedang baik karena penyakit bedah
maupu npenyakit lain.

•Pasien dengan gangguan atau penyakit

ASA III sistemik berat yang diakibatkan karena

berbagai penyebab.
ASA IV
• Pasien dengan kelainan sistemik berat tak dapat
melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya
merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.

ASA V
• Pasiensekarat yang diperkirakan dengan atau
tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari
24 jam.
 Mallampati

Kelas 1 tonsil, palatum mole, dan uvula terlihat jelas seluruhnya

palatum durum dan palatum mole masih terlihat, sedangkan tonsil dan uvula
Kelas 2
hanya terlihat bagian atas
Hanya palatum mole dan palatum durum yang terlihat, sedangkan dinding
Kelas 3
posterior faring dan uvula tertutup seluruhnya oleh lidah
Hanya palatum durum yang terlihat, sedangkan dinding posterior faring, uvula,
Kelas 4
dan palatum mole tertutup seluruhnya oleh lidah
 Premedikasi

1. Meredakan 2. Memperlancar
kecemasan induksi
dan ketakutan. anesthesia.

3. Mengurangi 4. Meminimalkan
sekresi kelenjar
ludah dan
jumlah obat
bronkus. anestetik.
 Induksi dan Rumatan Anestesia
STATICS:

S (Scope) •Stetoskop, Laringo-Scope.

T (Tubes) •Pipa trakea. Pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon
(cuffed) dan > 5 tahun dengan balon (cuffed).

A (Airway) •Pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa

hidung-faring (naso-tracheal airway).

T (Tape) •Plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau

tercabut.
I (Introducer) • Mandrin atau stilet

C (Connector) • Penyambung antara pipa dan peralatan

anesthesia.

S (Suction) • Penyedot lendir, ludah dan lain-lainnya.

 Induksi Anestesi Umum

1. Induksi 5. Induksi
Intravena Mencuri

3. Induksi 4. Induksi
Per Rectal Inhalasi
 Rumatan Anestesi

Rumatan anestesi biasanya mengacu pada trias anestesi

yaitu :
1. Hipnosis
2. Analgesia
3. Relaksasi otot
Klasifikasi Obat-obat Anestesi Umum

Anestesi Inhalasi

Halothane

Enfluran

Isofluran (Forane)

Desfluran

Sevofluran
 Propofol

Dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu

Onset kerja yang cepat
Hanya terdapat efek hipnotik
Dapat diberikan lidokain 1mg/kgBB secara IV sebelum pemberian karena sering
menyebabkan nyeri
Dosis induksi : 2-2,5 mg/kgBB
Dosis pemeliharaan untuk anestesi intravena total : infus intravena
4-12mg/kgBB/Jam
ES : hipotensi, apnea sementara selama induksi
Tidak dianjurkan pada anak <3 tahun dan ibu hamil
 Opioid

Yang umum digunakan : morphine, pethidine, fentanyl sufentanil

Fentanyl lebih banyak digunakan karena menimbulkan efek
analgesia anestesia yang lebih kuat dengan efek depresi nafas yang
lebih ringan
 Isofluran (Forane)

1. Bau tidak enak

2. Termasuk anestesi inhalasi kuat dengan sifat analgetis dan relaksasi
otot baik
3. Daya kerja dan penekanannya terhadap SSP = enfluran
4. Efek samping: hipotensi, aritmi, menggigil, konstriksi bronkhi,
meningkatnya jumlah leukosit. Pasca bedah dapat timbul mual,
muntah, dan keadaan tegang
5. Sediaan : isofluran 3-3,5% dlm O2; + NO2-O2 = induksi; maintenance
: 0,5%-3%
 Sevofluran

1. Merupakan halogenasi eter

2. Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan dengan
isofluran
3. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas
4. Efek terhadap kardiovaskular cukup stabil, jarang menyebabkan
aritmia
5. Efek terhadap sistem saraf pusat seperti isofluran dan belum ada
laporan toksik terhadap hepar
6. Setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh
badan
Stadium Anestesi Guedel
 Aldrette’s score Pemulihan Anestesi

Hal yang dinilai. Nilai

1. Kesadaran:
2
Sadar penuh
1
Bangun bila dipanggil
0
Tidak ada respon
2. Respirasi: nilai 8-10 bisa dipindahkan ke
2 ruang perawatan,
Dapat melakukan nafas dalam, bebas, dan dapat batuk
1
Sesak nafas, nafas dangkal atau ada hambatan
0
Apnoe 5-8 observasi secara ketat,
3. Sirkulasi: perbedaan dengan tekanan preanestesi
2
Perbedaan +- 20 kurang dari 5 pindahkan ke
1
Perbedaan +- 50 ICU
0
Perbedaan lebih dari 50
4. Aktivitas: dapat menggerakkan ekstremitas atas perintah:
2
4 ekstremitas
1
2 ekstremitas
0
Tidak dapat
5. Warna kulit
2
Normal
1
Pucat, gelap, kuning atau berbintik-bintik
0
Cyanotic
PRIORITAS 1
Kelompok ini merupakan :
• Pasien sakit kritis
• Tidak stabil yang
memerlukan terapi intensif
dan tertitrasi, seperti:
•Dukungan
•Bantuan ventilasi dan alat
bantu suportif organ/sistem
yang lain
• Infus obat-obat vasoaktif
kontinyu
• Obat anti aritmia kontinyu
• Pengobatan kontinyu
tertitrasi, dll
PRIORITAS 2 PRIORITAS 3 PENGECUALIAN
Kriteria masuk ICU
Pasien ini memerlukan
pelayanan pemantauan
Pasien golongan ini
adalah :
1) Pasien yang memenuhi kriteria
masuk tetapi menolak terapi
canggih di ICU  karena tunjangan hidup yang agresif dan
sangat berisiko bila tidak • Pasien sakit kritis hanya demi “perawatan yang aman”
mendapatkan terapi • Yang tidak stabil saja. Ini tidak menyingkirkan pasien
intensif segera status kesehatan DNR (Do not resuscitate)
sebelumnya Sebenarnya pasien-pasien ini
Cn : pemantauan intensif • Yang tidak stabil mungkin mendapat manfaat dari
menggunakan pulmonary penyakit yang tunjangan canggih yang tersedia di
arterial catheter. mendasarinya, atau ICU untuk meningkatkan
penyakit akutnya, kemungkinan survivalnya.
secara sendirian atau 2) Pasien dalam keadaan vegetatif
kombinasi. permanen.
3) Pasien yang telah dipastikan
mengalami mati batang otak. Pasien-
pasienseperti itu dapat dimasukkan
ke ICU untuk menunjang fungsi
organ hanya untuk kepentingan
donor organ.
PRIORITAS 1 Kriteria
Pasien prioritas 1 dikeluarkan dari Pasien prioritas 2
ICU bila :
• Kebutuhan untuk terapi intensif
tidak ada lagi
• Bila terapi telah gagal dan
prognosis jangka pendek jelek
dengan kemungkinan
kesembuhan atau manfaat dari
terapi intensif kontinue kecil.
Cn :
pasien dengan tiga atau lebih
gagal sistem organ yang tidak
berespon terhadap pengelolaan
agresif.
keluar
PRIORITAS
2 ICU
PRIORITAS 3
Pasien prioritas 3 dikeluarkan
dikeluarkan bila  dari ICU bila :
kemungkinan untuk • Kebutuhan untuk terapi
memerlukan terapi intensif intensif sudah tidak ada lagi,
telah berkurang. tetapi mereka mungkin
keluarkan lebih dini bila
kemungkinan kesembuhannya
atau manfaat dari terapi
intensif kontinu kecil.
ANALISIS
KASUS
PREOPERATIVE
 Anamnesis
Keluhan :
Penurunan kesadaran sejak 8 jam SMRS
RPS :
Pasien datang ke IGD RSAM dengan keluhan penurunan kesadaran
ketika pasien sedang mandi sejak 8 jam SMRS. Kemudian keluarga
membawa pasien ke RS terdekat, dalam perjalanan menuju rumah
sakit pasien mengalami muntah. Ketika sampai di RS, pasien
kembali mengalami muntah. Karena keadaan pasien yang tidak
membaik, maka pasien dibawa ke RSUDAM untuk penanganan
lebih lanjut.

Keluhan nyeri kepala disangkal, keluhan kejang disangkal, keluhan

demam sebelumnya disangkal, keluhan trauma pada kepala Caceres JA et al, 2012
sebelumnya disangkal.

Ketika tiba di IGD RSAM, pasien tidak dapat menggerakkan

tubuhnya dan tidak bisa berbicara. Keluhan serupa sebelumnya
disangkal. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol.
 Pemeriksaan Fisik
Status general
• Keadaan umum: pTampak sakit berat
• Kesadaran : Stupor
• Tekanan Darah: 169/89 mmHg
• HR : 111 x/menit
• RR : 30 x/menit
• Suhu : 37,7 0C
• SpO2 : 86% (tanpa O2) dan 98% NRM 10
lpm

Caceres JA et al, 2012

 INTRAOPERATIVE
Analisis Ketepatan Cairan
Resusitasi Cairan Intraoperative
No Nama Cairan
11. Output
Urincairan
Output : 300 cc
2 Perdarahan 250 cc
3 Kasa kecil + besar 300
Total UO+darah+kasa 850 cc

2. Input cairan :
No Nama Cairan
1 Ringer Laktat 1 500
2 NaCl 1 500
3 Asering 2 1000
4 Manitol 1 500
5 WB 1 200
Total RL+Nacl+PCT+PRC 2700 cc
Pengelolaan Cairan
Pengganti Puasa
• 2cc/kg/jam
• 2 x 65 kg x 3 jam = 390 cc
Maintenance
• 60 + (1/kg/jam) = 125 cc/jam
• Lama operasi: 2 jam
• Jadi total kebutuhan: 250 cc

Stress operasi

• 8 cc/kg/jam
• 8 x 65 kg = cc
• Jadi total dalam 2 jam: 1040 cc

BB = 65 kg Surgical volume loss

• Suction = 250 cc
• Urin Output = 300 cc
• Kassa = 300
Total Kebutuhan Cairan:

Puasa + Maintenance
+ Stress operasi + Perdarahan dan UO
390 cc + 250 cc + 1040 cc + 850 cc = 2530 cc

Pasien Kristaloid berupa:

- 500 cc Ringer Laktat Terapi cairan sesuai
mendapatkan - 500 cc NaCl
- 1000 cc Asering
Tanda-Tanda pasien sudah stabil/ ada
Manitol : perbaikan
- 500 cc • Tekanan darah mulai meningkat, tekanan
darah sistolik mencapai 100 mmHg
Darah • Denyut jantung stabil
• Kondisi mental pasien membaik
- 200 cc
• Produksi urin bertambah. Diharapkan
produksi
Total = 2700 cc

Rasia, 2017
TTV masuk ruang OK :
Kesadaran : Stupor
TD : 140/90 mmHg * (meningkat)
HR : 110 x/menit * (meningkat)
RR: 36 x/menit *(meningkat)
Spo2 : 96% dengan NRM 13 Lpm
Urin Output : 100 cc
• TTV keluar ruang OK :
Kesadaran : Stupor
TD : 146/82 mmHg* (meningkat)
HR : 116 x/menit (meningkat)
RR : 30 x/menit *(meningkat)
SpO2 : 98 % dengan NRM 13 Lpm
T : 36,5 C
Urin Output : 300 cc
POST-
OPERATIVE
• Nilai 8-10 bisa dipindahkan ke ruang
perawatan
• 5-8 observasi secara ketat
• Kurang dari 5 pindahkan ke ICU

Pasien dipindahkan ke ruangan ICU

karena Alderete Score kurang dari 5
Thanks