Laporan Jaga C1 Minggu 7 PONEK

LAPORAN JAGA PONEK
Minggu, 5 Desember – Sabtu, 11 Desember 2021

Koas:
Akhlish Dzikrullah Ahmad
Alandra Rizhaqi Vastra
Nadya Marshalita
Selvi Herdiani
Darnalis Serlina
Sonia Mahatva Dwi Pambella
KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK PROPINSI LAMPUNG
2021
Konsulen:
dr. Taufiqurrahman Rahim, Sp.OG (K)
dr. Zulkarnain, Sp.OG (K)
dr. Marzuqi Sayuti, Sp.OG
dr. Dino Rinaldy, Sp.OG (K) Onk
dr. Ody Wijaya, Sp.OG
dr. Ratna Dewi Puspita Sari, Sp.OG
dr. Zulfadli, Sp.OG
dr. M. Javedh Iqbal, Sp.OG
dr. Abi Ryamafi B., Sp.OG
dr. Nurul Islamy, M. Kes., Sp.OG
dr. Bima Ananta B, Sp.OG
dr. Rodiani, M.Sc, Sp.OG
dr. Efriyan Imantika, M.Sc, Sp.OG
dr,. Joel Bertelin Purba, Sp.OG

✗ Akhlish Dzikrullah Ahmad
3
Kamis, 9 Desember 2021
Ny. D/24 tahun/Menikah /Islam /IRT
Alamat: Sukabumi, Bandar Lampung
G1P0A0 Hamil 26 minggu belum inpartu dengan + HAP e.c Plasenta Previa Marginalis + JTH
Intrauterine
Masuk: 9/12/2021

(PONEK 07:00 WIB)
S/ KU :
Terdapat perdarahan keluar dari Vagina sejak shubuh.
RPS:
Pasien datang dengan keluhan terdapat keluar perdarahan keluar dari vagina sejak shubuh
dini hari. Banyaknya darah yang keluar kurang lebih sekitar setengah cup aqua gelas.
Warna darah merah segar, konsistensi cair. Tidak didahului kontraksi perut, tidak terdapat
riwayat benturan atau trauma pada perut, penggunaan obat-obatan disangkal, keluhan
baru pertama kali dirasakan.
4
RPD : Tidak ada
RPK : Ayah pasien penderita hipertensi
Riwayat alergi : Alergi makanan/obat (-), jatuh/benturan (-), operasi

(-), minum alkohol (-), merokok (-)
R. Alergi: (-)
5
R. Perkawinan :
Status : Menikah
Menikah : 1x

R.Haid :
Menarche: 14 tahun
Siklus : 28 hari Teratur
Lama : 7 hari
HPHT : 9 juni 2021
HTP : 14 maret 2022

R. Kontrasepsi : tidak ada
6
Riwayat Antenatal: Pasien Kontrol tiap bulan 1x ke Bidan. Tidak ada
keluhan selama hamil.
O/ Status present
● KU : Tampak sakit sedang
● Kesadaran : Compos Mentis
● GCS : 15
● TD :110/80mmHg
● HR : 82x/menit
● RR : 22x/menit
● T : 36,2oC
● SpO2 : 98%
7
Pemeriksaan Obstetri:
Pemeriksan Luar:
• Leopold I : Teraba bulat lunak kesan bokong.
TFU = 34 cm
A/ G1P0A0 H.26 minggu brlum inpartu
• Leopold II : Teraba bagian panjang pada sisi kanan, dengan HAP+JTH+Preskep
DJJ: 150 x/menit
P/
• Leopold III : Teraba bulat melenting keras kesan Cek Lab ( Darah lengkap, GDS, Faktor
kepala koagulasi).

• Leopold IV : Konvergen ; Kepala belum masuk IUVD 500 cc RL 20 tpm
pintu atas panggul
Kalnex 1000 mg iv
Pemeriksaan dalam:
• Portio : agak keras Bed rest
• Pendataran : belum terdapat
• Pembukaan : masih tertutup
• Ketuban : (+)
• Bagian terbawah janin : Kepala
• Penurunan kepala : belum teraba 8
Hasil Laboratorium Hasil (9/12/2021):
Hemoglobin: 9,9 mg/dL (12,8-16,8) (↓)

Leukosit: 23.510/µL (4.500-13.000) (↑)
Eritrosit: 4 juta/ µL
Hematokrit: 30% (33-45) (↓)
Trombosit: 378.000/ µL (154.000-442.000)
MCV: 75 fL (69-93)
MCH: 25 pg (22-34)
MCHC: 33 g/dl (32-36) Faal koagulasi
Hitung jenis CT: 11 menit (8-18)
Basofil: 0% (0-1) BT: 2 menit (1-3)
Eosinofil: 0% (1-1)
Batang: 0% (3-6)
Segmen: 80% (25-60)
Limfosit: 13% (25-50) Pasien pindah Ke VK pada pukul 09.00
Monosit: 6% (1-6) Kamis 9/12/21

9
Kamis, 9/12/2021
(09.00 WIB)
VK (menerima pasien dari PONEK)
A/ G1P0A0 Hamil 26 minggu
S/ Pasien mengeluhkan perdarahan dari belum inpartu dengan + HAP+
kemaluan dan lemas JTH Intrauterine
P
O/ Status Present: P/
KU: Tampak sakit sedang IVFD RL 20tpm
Kesadaran: Compos mentis (GCS: 15) Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam
TTV: Inj Asam Traneksamat 500mg/ 12
TD: 115/75 mmHg jam
HR: 85x/menit
RR: 20/menit
T: 36,6⁰C
SpO2: 98% Pasien pindah Ke paviliun pada
pukul 11:30
Pemeriksaan: Kamis 9/12/2021
Pemeriksan Luar:
His: -
DJJ: 151x/menit

10
Kamis 9/12/2021
(13.00)

Paviliun (menerima pasien dari VK) A/ G1P0A0 Hamil 26 minggu belum
inpartu dengan + HAP+ JTH
S/ tidak ada keluhan Intrauterine
O/:
Status Present: P/
KU: Tampak sakit sedang IVFD RL 20tpm
Kesadaran: Compos mentis (GCS: 15) Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam
TTV: Inj Asam Traneksamat 500mg/ 12 jam
TD: 115/75 mmHg
HR: 85x/menit
RR: 20/menit
T: 36,6⁰C
SpO2: 98%

Pemeriksaan:
Pemeriksan Luar:
His: -
DJJ: 151x/menit

11
Jumat 10/12/2021
(08.00)

S/ tidak ada keluhan Intrauterine

O/:
Status Present:
KU: Tampak sakit sedang P/
Kesadaran: Compos mentis (GCS: 15) IVFD RL 20tpm
TTV: Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam
TD: 100/60 mmHg Inj Asam Traneksamat 500mg/ 12 jam
HR: 98x/menit
RR: 20/menit
T: 36,6⁰C
SpO2: 98%
Pemeriksaan:
Pemeriksan Luar:
His: -
DJJ: 142x/menit

12
Minggu 12/12/2021
(13.00)
S/ Perdarahan masih keluar Intrauterine
O/:
Status Present:
KU: Tampak sakit sedang P/
Kesadaran: Compos mentis (GCS: 15) IVFD RL 20tpm
TTV: Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam
TD: 117/70 mmHg Inj Asam Traneksamat 500mg/ 12 jam
HR: 87x/menit
RR: 20/menit
T: 36,7⁰C R/
SpO2: 99% -USG

Pemeriksaan:
Pemeriksan Luar:
His: -
DJJ: 142x/menit
13
Senin 13/12/2021
(10.00)
inpartu dengan + HAP e.c Plasenta
S/ Perdarahan masih keluar Previa Marginalis + JTH Intrauterine
O/:
Status Present:
KU: Tampak sakit sedang P/ Inf D5% + 2 amp proterine 20tpm/12
Kesadaran: Compos mentis (GCS: 15) jam
TTV:
TD: 119/700 mmHg Histolan 20mg 3x1
HR: 89x/menit
RR: 20/menit
T: 36,6⁰C
SpO2: 99%
Pemeriksaan:
Pemeriksan Luar:
His: -
DJJ: 136x/menit
Inspekulo :
OUE tertutup
Flux (+) darah tak aktif
14
Pasien Masih Dalam Perawatan 15
✗ Alandra Rizhaqi Vastra
16
Ny. LL/27 tahun/ Menikah/ Bali/ Islam/ Pegawai
Jl. Imam Bonjol, Tanjung Karang Barat, Bandar Lampung
G3P0A2 Hamil 22 Minggu dengan PPI JTH Intrauterine
DPJP: dr. Ody Wijaya, Sp.OG
Jumat, 11/12/2021 20.00 WIB (PONEK) R. Haid
Menarche : 13 tahun
S/ Siklus : 28 hari, teratur
Keluhan Utama: Pasien hamil kurang bulan dengan keluhan Lama menstruasi: 5 hari
mulas-mulas yang memberat sejak 3 jam SMRS. Volume : ± 75 cc/24 jam
HPHT : 16 Juli 2021
RPS : Pasien datang ke PONEK RSAM pada pukul 20.00 WIB
HPL : 23 April 2022
dengan mulas-mulas yang dirasa hilang timbul sejak 1 hari dan R. Pernikahan:
memberat sejak 3 jam SMRS. Menurut keterangan pasien, sejak 2 Status Pernikahan: Menikah 1 kali; usia saat menikah:
hari lalu pasien merasa stres dan kelelahan akibat bekerja. 1 25 tahun.
R. Kontrasepsi: -
minggu SMRS pasien sempat mengeluh demam dan batuk, pasien
R. Obstetri:
hanya mengonsumsi paracetamol dan keluhan membaik. Dua jam
Tahun partus UK (minggu) Jenis persalinan JK BB PB
sebelum masuk PONEK pasien memeriksakan diri ke klinik Mitra
2019 7 mgg Abortus - - -
Anda dan kemudian disarankan untuk ke UGD RSAM. 2021 14 mgg Abortus - - -
2021 22 mgg Hamil ini
RPD, RPK, R. Alergi: - R. antenatal:
Rutin kontrol ke dokter Sp,OG setiap bulan. 17
O/ Pemeriksaan fisik
KU : Tampak sakit sedang Hasil Laboratorium: (02/11/2021) A/ G3P0A2 Hamil 22 Minggu
Kesadaran : CM
Darah Lengkap dengan PPI JTH Intrauterine
GCS : 15
TD : 95/76 mmHg  Hb: 10,2 g/dL
 Leukosit: 9.820/ μL P/
Nadi : 90 x/menit
 Eritrosit: 3,9 juta/μL
RR : 20 x/menit  Hematokrit: 31%
 IVFD RL + Proterin 2 amp 20
SpO2: 98%  Trombosit: 221.000 /μL tpm
Suhu: 36,5 C  MCV: 79 fL  Rencana USG konfirmasi
TB : 165 cm; BB : 88 kg  MCH: 26 pg
IMT : 32,3 kg/m2  MCHC: 33 g/dL
 Basofil: 0 %
 Eosinofil: 0 %
Pemeriksaan Obstetri:  Batang: 0 %
Pemeriksaan Luar:  Segmen: 70 %
TFU: 16 cm (1 jari di bawah umbilikus);  Limfosit: 20 % Pindah ke VK (Sabtu, 11/12/2021,
TBJ : (16-13) x 155 = 465 gram  Monosit: 10 % 00.30 WIB)
DJJ: 154x/menit; His: - Rapid Antigen Covid-19 : Non reaktif
Pemeriksaan Inspekulo :
Portio livid, OUE tertutup, fluor (-),
fluxus (-). 18
Sabtu, 11/12/2021, 00.30 WIB
Pasien diterima di ruang VK Delima
A/ G3P0A2 Hamil 22 Minggu dengan PPI JTH

S/ Mulas-mulas berkurang, muncul tidak
Intrauterine
teratur dan hilang timbul.

O/ Status Present P/
KU : Tampak sakit sedang  IVFD RL + Proterin 2 amp 20 tpm
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
TD : 130/80 mmHg
HR : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5oC
SpO2 : 98 %
DJJ : 157x/menit
19
Sabtu, 11/12/2021, 06.00 WIB
(VK)

S/ Mulas-mulas mulai berkurang. A/ G3P0A2 Hamil 22 Minggu dengan PPI JTH
Intrauterine
O/ Status Present
KU : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis P/
GCS : 15  IVFD RL + Proterin 2 amp 20 tpm
TD : 100/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,7oC
SpO2 : 98 %
DJJ : 150x/menit
20
Sabtu, 11/12/2021, 15.00 WIB,
(VK)
USG:
S/ Mulas-mulas mulai berkurang.  DJJ (+)
 Ketuban cukup
O/ Status Present  BPD dan AC 22 minggu
KU : Tampak sakit sedang  EFW 475gr
Kesadaran : Compos Mentis  Laki –laki
GCS : 15
TD : 110/80 mmHg
HR : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5oC A/ G3P0A2 Hamil 22 Minggu dengan PPI JTH
SpO2 : 98 % Intrauterine
DJJ : 160x/menit
P/
 IVFD RL + Proterin 2 amp 20 tpm
21
Sabtu, 11/12/2021, 18.00 WIB
(Bangsal)

Intrauterine
O/ Status Present
TD : 110/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,6oC
SpO2 : 99 %
DJJ : 152x/menit
22
Sabtu, 11/12/2021, 22.00 WIB
(Bangsal)

Intrauterine
O/ Status Present
TD : 110/70 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5oC
SpO2 : 99 %
DJJ : 146x/menit
23
Minggu, 12/12/2021, 10.00 WIB
(Bangsal)

S/ Mulas sudah jarang dirasakan. A/ G3P0A2 Hamil 22 Minggu dengan PPI JTH
Intrauterine
O/ Status Present
TD : 100/60 mmHg
HR : 92 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36,5oC
SpO2 : 98 %
DJJ : 146x/menit
24
Minggu, 12/12/2021, 15.00 WIB
(Bangsal)

S/ Mulas sudah jarang dirasakan. A/ G3P0A2 Hamil 22 Minggu dengan PPI JTH
Intrauterine
O/ Status Present
TD : 100/70 mmHg
HR : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5oC
SpO2 : 90 %
DJJ : 134x/menit
25
Minggu, 12/12/2021, 22.00 WIB
(Bangsal)

S/ Tidak ada keluhan. A/ G3P0A2 Hamil 22 Minggu dengan PPI JTH
Intrauterine
O/ Status Present
TD : 100/70 mmHg
HR : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5oC
SpO2 : 99 %
DJJ : 152x/menit
26
Senin, 13/12/2021
Pasien dipulangkan dengan kondisi baik.
Kontrol ulang di poliklinik kebidanan RSAM pada 20/12/2021
✗ Nadya Marshalita
28
Ny. SA/ 21 tahun/ SMA/ Menikah/ Islam/ Ibu Rumah Tangga/Jawa
Jati Agung, Lampung Selatan
G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase laten dengan KPD <24 jam JTH Presbo dengan fetal distress
Sabtu, 11/12/2021
(PONEK, 08.40 WIB pasien MRS ke PONEK)
S/ KU :
Ibu hamil cukup bulan dengan keluhan keluar air-air dan mulas-mulas ingin melahirkan
RPS:
●Pasien datang dengan keluhan keluar air-air sejak 2 jam yang lalu disertai mulas-mulas ingin melahirkan
sejak 1 jam yang lalu yang dirasakan semakin sering. Air-air yang keluar berwarna bening dan tidak berbau.
Keluhan keluar lendir dan darah disangkal. Pasien sempat periksa ke bidan setelah keluar air-air, kemudian
bidan merujuk pasien ke RSAM karena presentasi bokong.
●Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama bagi pasien. Tidak ada riwayat perdarahan selama kehamilan.
Pasien mengatakan tidak ada keluhan seperti nyeri dan sulit buang air kecil, batuk, diare, maupun sakit
tenggorokan. Pasien memiliki riwayat coitus 1 hari SMRS.
RPD, RPK, Riwayat Alergi: (-)
29
Haid Riwayat Obstetri Antenatal
✗HPHT : 08 Maret 2021 1. Hamil saat ini ✗Pasien rutin kontrol ke bidan setiap bulan.
✗HPL : 15 Desember 2021 Pasien juga melakukan USG ke dokter Sp.OG
✗Menarche : usia 13 tahun
pada usia kehamilan 3 bulan, 4 bulan, dan 7
✗Haid teratur
✗Siklus haid : 28 hari bulan. Pasien rutin minum tablet tambah darah
✗Lama haid : 8 hari dan asam folat. Suntik TT (+).
✗Volume : ±60 ml/24 jam
Kontrasepsi Pernikahan
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi Status Pernikahan : Menikah

Pernikahan ke: 1
Lama pernikahan saat ini: 1 tahun
Umur pertama menikah: 20 tahun
O/ Status Present  Leopold II: Teraba bagian panjang datar di sisi
• KU: Tampak sakit sedang kanan kesan punggung kanan, DJJ = 182x/menit
• Kesadaran: Compos Mentis  Leopold III: Teraba bagian bulat, lunak, besar
• GCS : 15 kesan bokong
• TD: 134/88 mmHg  Leopold IV: Divergen, sudah masuk PAP (3/5)
• HR: 107 x/menit  His : 2x/10’/20”
• RR: 24 x/menit
• T: 36.4oC
• SpO2: 99%
• BB : 65 kg
• TB : 162 cm Pemeriksaan Dalam
• IMT : 24,76 kg/m2  Portio : Anterior
 Pendataran : 20%
Pemeriksan Obstetri:  Pembukaan : 2 cm
Pemeriksaan Luar:  Konsistensi : Lunak
 Leopold I:  Ketuban : (-)
TFU: 3 jari di bawah prosesus siphoideus (33 cm), TBJ : (33-  Bagian terbawah janin : Bokong
12) x 155 = 3.255 gram Teraba bagian bulat, keras,  Penurunan : Di atas spina ischiadika
melenting kesan kepala  Penunjuk : Sacrum
31
✗ Zatuchni – Andros Breech Score
0 1 2 Pada pasien
Paritas Primigravida Multigravida 0
Usia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu 0
TBJ (g) > 3.630 3.629 – 3.176 < 3.176 1
Pernah letak Tidak 1 kali > 2 kali 0

sungsang
Pembukaan serviks < 2 cm 3 cm > 4 cm 0
Station < -3 < -2 -1 atau lebih rendah 2
Total 3
Interpretasi : ≤ 3 : Persalinan perabdominam

4 : Evaluasi ulang
≥ 5 : Dilahirkan pervaginaam
32
A/
G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase laten dengan
KPD <24 jam JTH presbo dengan fetal distress

P/
 IVFD RL 20 tpm
 Ceftriaxone 1 gram/12 jam, skin test terlebih dahulu
 Cek laboratorium darah lengkap dan cross match
Sabtu, 11/12/2021 pukul 10.15 WIB
PONEK
S/ Hasil Laboratorium 11/12/2021

Mulas – mulas semakin sering dirasakan
Darah Lengkap
O/ - Hemoglobin : 13,0 g/dL (11,7-15,5)
Status present - Leukosit : 11.300/uL (3.600-11.000) ↑
 KU: Tampak sakit sedang - Eritrosit : 4,3 juta/Ul (3,8-5,2)
 Kesadaran: Compos Mentis - Hematokrit : 38% (35-47)
 TD: 125/70 mmHg - Trombosit : 223.000/Ul (150.000-
 N: 89 x/menit 440.000)
 RR: 18 x/menit - MCV : 89 fL (80-100)
 T: 36.5oC - MCH : 30 pg (26-34)
 SpO2: 98% - MCHC : 34 g/dL (32-36)
Pemeriksaan Obsteri Hitung jenis

Pemeriksaan Luar : - Basofil : 0 % (0-1)
His : 3x/10’/30” - Eosinofil : 0% (3-5)
DJJ : 188x/menit - Batang : 0% (3-5)
Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan - Segmen : 70% (50-70)
- Limfosit : 19% (25-40) ↓
- Monosit : 11% (2-8) ↑
34
Sabtu, 11/12/2021 pukul 10.15 WIB
PONEK
Kimia
- SGOT : 19 U/L (0-35) A/ G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase laten
- SGPT : 12 U/L (0-35) dengan KPD <24 jam JTH presbo dengan fetal distress
- Ureum : 22 mg/dL (17-43)
- Creatinin : 0,58 mg/dL (< 0,90) P/ Pasien dikirim ke OK IBS untuk dilakukan tindakan SC
- Natrium : 134 mmol/L (135-147) ↓
- Kalium : 3,4 mmol/L (3,5-5,0)↓
- Kalsium : 7,2 mg/dl (8,8-10) ↓
- Klorida : 113 mmol/L (95-105) ↑
35
10.30 WIB
Pasien ke OK IBS

INTRAOPERATIF
11.00 OPERASI DIMULAI
 Pasien dalam posisi terlentang setelah diberikan anastesi spinal
 Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi menggunakan betadine 10%
 Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
 Dilakukan insisi pfannenstiel
 Insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum
 Uterus diinsisi semilunar di segmen bawah rahim dan diperlebar di sisi lateral
 11.05 bayi dilahirkan dengan posisi bokong terlebih dahulu, berjenis kelamin perempuan dengan BB 2500 gram, PB 48 cm, Apgar
Score 4/6
 Plasenta lahir lengkap
 Uterus dijahit jelujur
 Dilakukan kontrol perdarahan
 Otot sampai dengan kulit dijahit selapis demi selapis

11.30 OPERASI SELESAI Operator
dr. Joel Bertelin Purba, Sp.OG

36
Sabtu, 11/12/2021 pukul 12.30 WIB
VK Delima
S/ pasien mengeluh lemas pasca SC A/ P1A0 post SCTP a/i KPD + Presbo + fetal distress
O/ Status Present
Observasi keadaan umum dan tanda vital P/
 KU : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis  IVFD RL + Oxytocin 1 amp 20 tpm
 GCS : 15  Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 SpO2 : 98%  Drip Ketorolac 30 mg/8 jam
 TD : 120/80 mmHg  Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8 jam
 HR : 82 x/menit
 RR : 20 x/menit
 T : 36.5 oC
Observasi masa nifas
AS : belum keluar
Kontraksi uterus : baik
TFU : 2 jari dibawah pusat
Lochia : rubra, darah merah segar
Hb post-op : 13,4 gr/dL
37
Minggu, 12/12/2021 pukul 07.30 WIB
Bangsal Delima
S/ pasien mengeluh nyeri di luka bekas operasi A/ P1A0 post SCTP a/i KPD + Presbo + fetal distress
O/ Status Present
 KU : tampak sakit ringan
 Kesadaran : compos mentis  IVFD RL 20 tpm
 SpO2 : 98%  Drip Ketorolac 30 mg/8 jam
 HR : 78 x/menit
 RR : 18 x/menit
 T : 36.6 oC
AS : belum keluar
38
Bangsal Delima
O/ Status Present
 SpO2 : 99%
 TD : 130/80 mmHg
 HR : 72 x/menit
 RR : 20 x/menit
 T : 36.6 oC
AS : belum keluar
39
Senin, 13/12/2021 pukul 06.00 WIB
Bangsal Delima
O/ Status Present
 GCS : 15  Ganti balutan
 SpO2 : 99%
 TD : 132/78 mmHg
 HR : 88 x/menit
 RR : 18 x/menit
 T : 36.5 oC
AS : belum keluar
40
Pasien diperbolehkan pulang
bersama dengan bayi nya pada
hari Senin, 13 Desember 2021
dengan obat pulang Cefadroxil
500 mg 3x1, Natrium diclofenac
50 mg 3x1. Kontrol ulang di poli
kebidanan pada 20 Desember
2021.
41
Ny. LA/ 30 tahun/ SMA/ Menikah/ Islam/ Ibu Rumah Tangga/Jawa
Tanjung Bintang, Lampung Selatan
G3P2A0 hamil 26-27 minggu dengan bekas SC 1x, janin tunggal mati intrauteri letak lintang
Sabtu, 11/12/2021
(PONEK, 13.10 WIB pasien MRS ke PONEK)
S/ KU :
Ibu tidak merasakan gerakan janin sejak 1 hari yang lalu
RPS:
●Pasien datang dengan keluhan tidak merasakan gerakan janin sejak 1 hari yang lalu. Keluhan tidak diseerai dengan mulas-
mulas maupun keluar air-air. Pasien sempat kontrol ke Dokter Sp.OG dan dilakukan USG dengan hasil janin tunggal mati,
presentasi kepala, plasenta tidak menutupi OUI, air ketuban banyak, jenis kelamin laki-laki, hari perkiraan lahir 12 Maret 2022.
Pasien kemudian dirujuk ke RSAM untuk dilakukan tindakan lebih lanjut.
● Kehamilan ini merupakan kehamilan ketiga bagi pasien. Tidak ada riwayat hipertensi atau diabetes gestasional selama
kehamilan, ibu juga tidak pernah mengalami infeksi, trauma, anemia, maupun dirawat di rumah sakit selama kehamilan. Ibu
tidak merokok, konsumsi narkoba dan alkohol. Namun, pasien mengatakan pernah mengalami kontraksi perut disertai sedikit
perdarahan berwarna merah cerah ketika usia kehamilan 16 minggu. Pasien kemudian berobat ke bidan dan diberi penguat
kandungan.
RPD, RPK, Riwayat Alergi: (-)
42
Haid Riwayat Obstetri Antenatal
✗HPHT : 05 Juni 2021 1. 2011 / Rumah / Bidan / 38 ✗Pasien rutin kontrol ke bidan setiap
✗HPL : 12 Maret 2022 minggu / pervaginaam / bulan. Pasien juga melakukan USG ke
✗Menarche : usia 15 tahun Perempuan / 3.800 g / 49 cm
2. 2016 / RS Graha / Dokter / 40 dokter Sp.OG setiap bulan sejak usia
✗Haid teratur
✗Siklus haid : 28 hari minggu / SC / Laki-laki / 3.600 kehamilan 2 bulan. Pasien rutin minum
g / 52 cm tablet tambah darah dan asam folat.
✗Lama haid : 5 hari 3. Hamil saat ini
✗Volume : ±75 ml/24 jam
Kontrasepsi Pernikahan
Pasien menggunakan kontrasepsi berupa KB Status Pernikahan : Menikah

Suntik 3 bulan selama 2 tahun yaitu pada Pernikahan ke: 1
tahun 2011 – 2013. Selama memakai
kontrasepsi pasien mengeluhkan tidak haid.
Lama pernikahan saat ini: 11 tahun
Umur pertama menikah: 19 tahun
O/ Status Present  Leopold IV: Sulit dinilai
• KU: Tampak sakit ringan  His : (-)
• Kesadaran: Compos Mentis Pemeriksaan Dalam
• GCS : 15
 Portio : Anterior
• TD: 120/80 mmHg
• HR: 93 x/menit  Pendataran : 0%
• RR: 20 x/menit  Pembukaan : 0 cm (kuncup)
• T: 36.0oC  Konsistensi : Lunak
• SpO2: 99%  Ketuban : Belum dapat dinilai
• BB : 59,3 kg  Bagian terbawah janin : Belum dapat dinilai
• TB : 155 cm  Penurunan : Belum dapat dinilai
• IMT : 24,76 kg/m2  Penunjuk : Belum dapat dinilai
Pemeriksan Obstetri: A/
Pemeriksaan Luar: G3P2A0 hamil 26 minggu dengan bekas SC 1x, janin tunggal
 Leopold I: mati intrauteri
TFU: 25 cm, TBJ : (25-12) x 155 = 1.860 gram, sulit dinilai
P/
 Leopold II: Sulit dinilai, DJJ = (-)
 IVFD RL 20 tpm
 Leopold III: Sulit dinilai  Cek laboratorium darah lengkap
44
Sabtu, 11/12/2021 pukul 14.50 WIB
PONEK
S/ A/
Tidak ada keluhan G3P2A0 hamil 26 minggu dengan bekas SC 1x, janin
tunggal mati intrauteri
O/
Status present
 KU: Tampak sakit ringan P/
 Kesadaran: Compos Mentis - Rencana USG konfirmasi
 TD: 117/70 mmHg - Terminasi kehamilan setelah USG konfirmasi
 N: 82 x/menit
 RR: 18 x/menit
 T: 36.4oC
 SpO2: 99%

Pemeriksaan Obsteri

Pemeriksaan Luar : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan
45
Sabtu, 11/12/2021 pukul 14.50 WIB
PONEK
Hasil Laboratorium 11/12/2021 Kimia
- GDS : 81 mg/dL (<140)
Darah Lengkap
- Hemoglobin : 14,1 g/dL (11,7-15,5) Faal Koagulasi
- Leukosit : 9.200/uL (3.600-11.000) - CT : 10 menit (8-18)
- Eritrosit : 4,7 juta/Ul (3,8-5,2) - BT : 2 menit (1-3)
- Hematokrit : 40% (35-47)
- Trombosit : 210.000/Ul (150.000-440.000) Hasil USG
- MCV : 85 fL (80-100) - BPD : 6,42 cm GA 26w0d
- MCH : 30 pg (26-34) - AC : 22,64 cm GA 27w0d
- MCHC : 35 g/dL (32-36) - EFW : 994 gram GA 26w4d
Hitung jenis - DJJ : (-)
- Basofil : 0 % (0-1) - Plasenta letak di fundus
- Eosinofil : 0% (3-5) - Ketuban cukup
- Batang : 0% (3-5) - Kesan : Hamil 26-27 minggu janin tunggal mati letak
- Segmen : 70% (50-70) lintang
- Limfosit : 19% (25-40) ↓
- Monosit : 11% (2-8) ↑ A/ G3P2A0 hamil 26-27 minggu dengan bekas SC 1x, janin
tunggal mati intrauteri + letak lintang
P/ Terminasi perabdominam
46
Minggu, 12/12/2021
08.50 WIB
Pasien ke OK PONEK

INTRAOPERATIF
 Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi menggunakan betadine 10%
 Uterus diinsisi semilunar dan diperlebar di sisi lateral
 09.20 ketuban dipecahkan, kesan polihidramnion, bayi dilahirkan dengan posisi kaki terlebih dahulu, berjenis kelamin
laki-laki, berat badan 1.000 gram, neonatus mati dengan maserasi derajat II dengan kelainan kongenital
 Plasenta lahir lengkap
 Uterus dijahit jelujur
 Dilakukan kontrol perdarahan
 Otot sampai dengan kulit dijahit selapis demi selapis

10.00 OPERASI SELESAI Operator
dr. Joel Bertelin Purba, Sp.OG

47
VK Delima
S/ pasien mengeluh lemas setelah SC dan nyeri di A/ P3A0 post SCTP a/i bekas SC 1x + IUFD + letak
bekas luka operasi lintang
O/ Status Present
Observasi keadaan umum dan tanda vital
P/
 Kesadaran : compos mentis  IVFD RL + Oxytocin 1 ampul + tramadol 1 ampul
 GCS : 15 20 tpm
 SpO2 : 98%  Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 TD : 115/78 mmHg  Drip Ketorolac 30 mg/8 jam
 HR : 100 x/menit  Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8 jam
 RR : 20 x/menit  Terpasang monitor
 T : 36.2oC
 Cek Hb post operasi
TFU : setinggi simfisis pubis
Lochia : rubra, perdarahan tidak aktif,
darah merah segar
48
VK Delima
S/ pasien mengeluh nyeri di bekas luka operasi A/ P3A0 post SCTP a/i bekas SC 1x + IUFD + letak
O/ Status Present lintang

 KU : tampak sakit sedang P/
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : 15  IVFD HES 20 tpm
 TD : 113/63 mmHg  Drip Ketorolac 30 mg/8 jam
 HR : 78 x/menit  Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8 jam
 RR : 26 x/menit  Terpasang monitor
 T : 36.5oC
darah merah segar
Urine : 600 cc
49
Senin, 13/12/2021 pukul 06.00 WIB
VK Delima

 KU : tampak sakit ringan P/
 GCS : 15  IVFD RL + ketorolac 1 ampul 20 tpm
 HR : 100 x/menit  Terpasang monitor
 RR : 18 x/menit
 T : 36.1oC
darah merah segar
Urine : 1.500 cc
50
Senin, 13/12/2021 pukul 14.00 WIB
VK Delima

 KU : tampak sakit ringan P/
 GCS : 15  IVFD RL + ketorolac 1 ampul 20 tpm
 TD : 110/60 mmHg  Terpasang monitor
 HR : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 T : 36.4oC
darah merah segar
51
✗ Selvi Herdiani
52
Senin, 06 Desember 2021
Ny. RPS/ 31 tahun/SMA/Sudah Menikah/Islam/IRT/Jawa
Jati Agung, Lampung Selatan
G2P1A0 hamil 26 minggu belum inpartu dengan HAP e.c PPT JTH intrauterine
Dokter Muda : Selvi Herdiani
Senin, 06/12/2021
15.30 WIB
(PONEK)

S/
Keluhan Utama:
Hamil 25 minggu, keluar darah dari kemaluan sejak 16 jam SMRS

RPS :
Pasien hamil 26 minggu, tanpa rujukan, datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak
16 jam SMRS.
53
Awalnya 16 jam SMRS (pukul 23.00 WIB), keluar darah dari kemaluan sebanyak + 1 pembalut,
tidak disertai nyeri perut, perdarahan berhenti sendiri. Pukul 03.00 WIB (15 jam SMRS), keluar
darah dari kemaluan sebanyak + 2 pembalut, tidak disertai nyeri perut. Pasien dibawa ke RS
Airan Raya, disana pasien hanya di tensi dan kemudian di pulangkan.

Pukul 12.00 WIB, perdarahan kembali pasien alami disertai rasa nyeri perut. Kemudian pasien
dibawa ke RSAM.

20 hari yang lalu pasien pernah dirawat selama 2 malam di RS karena keluhan serupa. Di RS
tersebut pasien di USG, dikatakan bahwa plasenta berada di bawah dan BB bayi kurang.

Keluhan demam, batuk, sulit BAK, sakit tenggorokan sebelumnya disangkal. Selama kehamilan
pasien merasa bahwa nafsu makannya berkurang.

RPD : Tidak ada

RPK : Tidak ada

R. Alergi : Tidak ada
54
R. Pernikahan:
 Status Pernikahan : Menikah 1 kali
 Selama : 7 tahun
 Usia saat menikah : 24 tahun
R. Haid
 Menarche : 12 tahun
 Siklus : 28 hari, teratur
 Lama : 7 hari
 Volume : 2-3x ganti pembalut
 HPHT : 03 Juni 2021
 HPL : 10 Maret 2022

R. Kontrasepsi :
KB suntik 3 bulan selama 6 tahun

R. Antenatal:
Pasien hanya kontrol ke bidan sebanyak 2x yaitu UK 2 bulan dan 4 bulan. Pasien minum
tablet tambah darah hanya pada awal kehamilan. Suntik TT (-)
55
R.Obstetri
Tahun Tempat partus/ UK (minggu) Jenis persalinan JK BBL/

partus Penolong PBL
2015 Bidan 37 minggu Pervaginam Lk 2500 gr
2021 Hamil saat ini
O/ Status present
 KU : Sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : 15
 TD :110/70 mmHg
 HR : 96 x/menit
 RR : 20 x/menit
 T : 36.8 oC
 SpO2 : 99 %
 LILA: 22 cm
56

Pemeriksaan Luar:
 Leopold I:
TFU: 19 cm, TBJ : (19-13) x 155 = 930 gram
 Leopold II: DJJ = 143x/menit
 Leopold III: -
 Leopold IV: Konvergen, belum masuk PAP
 His : -

Pemeriksaan Dalam
 Inspekulo: darah (+) tidak aktif, OUE tertutup, fluxus (-)
 Perdarahan: + 25 cc
57
A/
G2P1A0 hamil 26 minggu belum inpartu dengan HAP e.c PPT JTH intrauterine

P/
 Terapi ekspektatif
 IVFD RL 20 tpm
 Nifedipin 10 mg PO
 Amoxicllin 500 mg PO
 Asam tranexamat 1000 mg IV
 Cek lab
 Observasi KU, TTV, dan perdarahan
58
Selasa, 06/12/2021
20.00 WIB
(PONEK)
Laboratorium
S/
Nyeri perut semakin dirasakan  Hb: 9,2 gr/dL
 Leukosit: 22.700 /uL
O/  Eritrosit: 3,1 jt/uL
Status present  Trombosit: 402.000/uL
 KU: Tampak pucat  MCV: 86 fL
 Kesadaran: Compos Mentis  MCH: 29 pg
 TD: 106/70 mmHg MCH: 32 g/dL

 N: 113 x/menit
 RR: 20 x/menit  Hitung jenis
 T: 36.5oC Basofil: 0%
 SpO2: 97% Eosinofi: 0%
Batang: 0%
Perdarahan: + 900 cc
Segmen: 83%
Pemeriksaan Obsteri Limfosit: 12%
His : - Monosit 5%
DJJ : 152x/menit
59
A/
G2P1A0 hamil 26 minggu belum inpartu dengan HAP e.c PPT JTH intrauterine +
anemia+syok hipovolemik

P/
IVFD RL 4 kolf habis dalam 1 jam
O2 nasal canule 3 lpm
Nifedipin 10 mg PO
Asam tranexamat 500 mg/8 jamIV
Pasang kateter
SC Cito
Persiapan trasfusi 2 PRC dan 1 WB
60
21.30 WIB
Pasien ke OK PONEK

INTRAOPERATIF
 Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada vulva, perineum dan sekitarnya dengan menggunakan
betadine 10%
 Dilakukan insisi pada SBR dan diperlebar di sisi lateral
22.15 Lahir bayi perempuan dengan BB 1000 gram, PB 30 cm A/S 3/4
 Dilakukan pembersihan kavum uteri dengan kassa, kontraksi (+)
 Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya
 Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
22.30 OPERASI SELESAI

Operator

dr. Marzuqi Sayuti, Sp.OG (K)
61

Pasien dipindahkan ke VK Pukul 23.30 WIB

62
Rabu, 07/12/21
(VK, Jam 00.00)

A/
S/ Lemas P2A0 Post SC a.i HAP e.c PPT + anemia
+ syok hipovolemik
O/ Status Present
- KU : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis (GCS: 15) P/
TTV: - Infus terpasang 2 jalur
- TD : 114/61 mmHg Kiri: IVFD RL + oksitosin 20 IU
- HR : 88x/menit Kanan: IVFD RL + Asam tranexamat
- RR : 20/menit 1000 mg
- T : 36,5⁰C - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- SpO2 : 98%
- Inj ketorolac 30mg/8 jam
- Inj. Asam tranexamat 500 mg/8jam
Pemeriksaan Obstetri
- Kontraksi uterus baik Rencana Selanjutnya:
- TFU: 2 jari di bawah umbilikus - Observasi masa nifas, KU, TTV, dan
- Lochia: Rubra, jumlah dbn perdarahan
- Urin: + 500 cc - Cek Hb Post Op

63
Rabu, 07/12/21
(VK, Jam 01.30)
A/
S/ Lemas P2A0 Post SC a.i HAP e.c PPT + anemia berat +
syok hipovolemik
O/ Status Present
- Kesadaran : Compos mentis (GCS: 15) P/
TTV: - Infus terpasang 2 jalur
- TD : 110/65 mmHg Kiri: IVFD RL + oksitosin 20 IU
- HR : 90x/menit Kanan: IVFD RL + Asam tranexamat 1000
- RR : 20/menit mg
- SpO2 : 98%
Hb post op: 5,0 g/dL - Transfusi WB 3 kolf

Rencana Selanjutnya:
- Observasi masa nifas, KU, TTV, dan
perdarahan
64
Rabu, 07/12/21
(VK, Jam 06.00)

S/ Nyeri bekas luka operasi A/
P2A0 Post SC a.i HAP e.c PPT + anemia berat +
O/ Status Present syok hipovolemik
- Kesadaran : Compos mentis (GCS: 15)
TTV: P/
- TD : 115/70 mmHg - Infus terpasang 2 jalur
- HR : 80x/menit Kanan: terpasang transfusi
- RR : 20/menit Kiri: IVFD RL + ketorolac 30 mg
- SpO2 : 98%
- Kontraksi uterus baik Rencana Selanjutnya:
- TFU: 2 jari di bawah umbilikus - Observasi masa nifas, KU, TTV, dan
- Lochia: Rubra, jumlah dbn perdarahan
- Urin: + 1000 cc

Pasien dipindahkan ke bangsal delima pukul 06.20 WIB
65
Rabu, 8 Desember 2021
Pukul 06.40 WIB
(Bangsal)
S/ Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi - Kontraksi uterus baik
- TFU : 2 jari di bawah umbilikus
O/ Status Present - Lochia : rubra, darah merah segar, jumlah
Observasi keadaan umum dan tanda vital dbn
 Kesadaran : CM Laboratorium
 GCS : 15  Hb : 8,5 gr/dL --> Post transfusi 3 kolf
 SpO2 : 98%
 TD : 110/70 mmHg A/ P2A0 Post SC ec Plasenta previa
 HR : 82 x/menit totalis+anemia
 RR : 20 x/menit
 T : 36.7 oC P/
 Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam
 Inj. Asam tranexamat 500 mg/8jam
 Inj. ketorolac 1 amp/8 jam
66
Pukul 07.15 WIB
S/ Nyeri pada perut dirasa sudah berkurang - Kontraksi uterus baik
- TFU : 2 jari di bawah umbilikus
O/ Status Present - Lochia : rubra, darah merah segar,
Observasi keadaan umum dan tanda vital jumlah dbn
 Kesadaran : CM A/ P2A0 Post SC ec Plasenta previa
 GCS : 15 totalis+anemia
 SpO2 : 98% P/
 TD : 100/70 mmHg  Cefadroxil 2x500 mg
 HR : 87 x/menit  Paracetamol 3x500 mg
 RR : 20 x/menit  B compleks 3x1
 T : 36.6 oC R/ Pulang hari ini
9 Desember 2021 Pukul 10.00 WIB

PASIEN DIPULANGKAN
“Dengan keadaan Umum Baik”
Pasien diberikan obat pulang berupa Cefadroxil 2 x 500 mg, Paracetamol 500mg 3x1, B Compleks 3x1
67
✗ Darnalis Serlina
68
Selasa, 7 Desember 2021
Ny. M/33 tahun/SMA/IRT/Menikah/Islam/Jawa
Alamat: KP Teluk Harapan No 15 LK 1 Kec. Panjang Kota Bandar Lampung
G3P2A0 hamil 33 minggu inpartu kala I fase aktif dengan KPD <24 jam JTH presbo
Masuk: 7/12/2021 - Pulang: 8/12/2021

(PONEK 02.38 WIB)
S/ KU :
Keluar cairan dari kemaluan sejak 3 jam SMRS
RPS:
Pasien hamil 33 minggu datang tanpa rujukan ke IGD PONEK RSAM pada pukul 02.38 dengan keluar
air-air dari jalan lahir ±1,5 botol aqua (300 ml) sejak pukul 23.30 WIB. Pasien juga mengeluhkan mulas-
mulas seperti kontraksi. Pada pukul 18.30 sebelum keluar air-air dari jalan lahir, pasien mengalami
diare, pasien BAB >3 kali dengan konsistensi cair dan sisa makanan tanpa adanya lendir dan tidak
disertai demam. Satu minggu SMRS, pasien dirawat di RS Restu Bunda selama 3 hari karena pasien
mengeluhkan mulas-mulas seperti ingin melahirkan, dilakukan pemeriksaan USG didapatkan cairan
ketuban sedikit dan janin letak sungsang kemudian pasien diagnosis partus prematurus imminens dan
diberi obat tokolitik dan pematangan paru setelah kondisi pasien stabil diperbolehkan pulang.
69
RPD : Tidak ada
RPK : Tidak ada
RP : Alergi makanan/obat (-), jatuh/benturan (-), operasi (-), minum
alkohol (-), merokok (-)
R. Alergi: (-)
70
R. Perkawinan :
Status : Menikah
Menikah : 2x
Usia menikah pertama: 27 tahun
Lama menikah : 7 Tahun No Tahun UK Penolong Persalinan BB JK

3000
R.Haid : 1 2009 Aterm Bidan Pervaginam
gram
L
Menarche: 13 tahun
Siklus : 28 hari Teratur 2 2014 Aterm
Bidan
Pervaginam
2500
P
gram
Lama : 5 hari
Hamil sekarang
HPHT : 15 April 2021
HTP : 22 Januari 2022

R. Kontrasepsi : KB suntik 3 bulan
71
Riwayat Antenatal: Pasien melakukan kontrol kandungan ke bidan sebanyak
3x dan mengonsumsi tablet tambah darah dan asam folat.
O/ Status present
● KU : Tampak sakit sedang
● Kesadaran : Compos Mentis
● GCS : 15
● TD :120/80mmHg
● HR : 92x/menit
● RR : 20x/menit
● T : 36,7oC
● SpO2 : 98%
72
Pemeriksan Luar:
• Leopold I : Teraba bulat keras melenting simetris kesan
kepala A/
• TFU = 26 cm G3P2A0 hamil 33 minggu inpartu kala I
• TBJ: (26-12)x155 = 2170 gram fase aktif dengan KPD <24 jam JTH
• Leopold II : Teraba bagian panjang pada sisi kiri, DJJ: 150 presbo
x/menit
•

Leopold III : Teraba bulat lunak besar asimetris kesan
bokong P/
• Leopold IV : Divergen, sudah masuk PAP (4/5) Cek Lab (DL, CT, BT, GDS, Elektrolit,
• HIS (+) : 3x35” Selama 10 menit SGOT/SGPT, HbsAg, HIV, Rapid antigen)
• DJJ : 150x/menit
• TFU : 26 CM
:
• TBJ : (26-12)x155 = 2170 gram • Masuk RS  cek lab
Pemeriksaan dalam: • Pasang infus rehidrasi cairan
• Portio : tipis • Rehidrasi intra uterine
• Pendataran : 80%
•
• R/ Partus pervaginam
Pembukaan : 8 cm
• Ketuban : (-)
• Bagian terbawah janin: Bokong
• Penurunan kepala : diatas spina ischiadika
73
Zatuchni – Andros Breech Score
Pada Hasil Laboratorium (27/10/2021):
0 1 2 pasie
 Hemoglobin: 11,9 mg/dL (11,7-
n
Paritas Primigra Multipari 15,5)
1  Leukosit: 11,920/µL (3.600-
vida tas
Usia >39 38 <37 11.000)
kehamila minggu minggu minggu 2  Eritrosit: 3,9 juta/ µL (3,8-5,2)
n  Hematokrit: 34% (35-47)
TBJ (g) >3.630 3.629- <3.176
2  Trombosit: 269.000/ µL (150.000-
3.176
Pernah Tidak 1 kali >2 kali 440.000)
letak  MCV: 88 fL (82-93)
0
sungsan  MCH: 31 pg (27-31)
g  MCHC: 35 g/dl (32-37)
Pembuka < 2 cm 3 cm >4 cm
2
a serviks
total 7
Interpretasi :
≤3: Persalinan perabdomen
4: Evaluasi ulang
≥4: Dilahirkan pervaginam
74
Hitung jenis
 Basofil: 0% (0-1)
 Eosinofil: 1% (1-3)
 Batang: 0% (2-5)
 Segmen: 78% (50-70) (↑)
 Limfosit: 15% (20-40)
 Monosit: 6% (2-8)
Faal koagulasi
CT: 12 menit (8-18)
BT: 2 menit (1-3)

Kimia Darah
GDS: 51 mg/dL (<140)
Natrium: 137 mmol/L (135-147)
Kalium: 4,1 mmol/L (3,5-5,0)
Calsium: 8,2 mg/dL (8,8-10,0)
Chlorida: 107 mmol/L (95-105)
75
(PONEK 03.30 WIB)

VT: pembukaan lengkap, KET (-), His 3x10 selama 35 detik. Ibu
dipimpin mengedan dengan baik dan benar

(PONEK 03.55 WIB)

Bayi lahir pervaginam dengan ekstraksi parsial. BB 1900 gram PB
45 cm A/S: 4/5. Anus (+), cacat (-). Ibu mendapatkan oxytosin
IM/amp

(PONEK 04.00 WIB)

Plasenta lahir lengkap. PTP: 50 cm, BP: 400 gram. Insersi
ditengah.
Perdarahan kala III dan IV 150cc

Pasien pindah ke Bangsal Delima pada pukul 09.00 WIB
76
Diterima pasien di Bangsal dari PONEK dengan P3A0 Post Partum
dengan Ekstraksi Parsial

Pukul 09.00 WIB
S/ Ibu mengatakan mulas setelah

A/
melahirkan dan nyeri P3A0 Post Partum dengan
Ekstraksi Parsial
O/ Status Present
Observasi keadaan umum dan tanda P/
vital
 IVFD RL 20 tpm
 Kesadaran : CM
 Paracetamol 500 mg/8 jam PO
 GCS : 15  Cefadroxil 500 mg/12 jam PO
 SpO2 : 98%  B complex 1 tab/8 jam PO
 TD : 100/70 mmHg
 HR : 84 x/menit R/
 RR : 22 x/menit  Insersi implan
 T : 36.7 oC
77
Pukul 14.00 WIB
ASI : belum keluar S/ Ibu mengatakan mulas setelah melahirkan
Kontraksi uterus: baik dan nyeri
Lochea : rubra, darah merah O/ Status Present
kehitaman Observasi keadaan umum dan tanda vital
Hasil Laboratorium  Kesadaran : CM
 Leukosit 11.920/ul  GCS : 15
 Hematokrit 34%
 SpO2 : 98%
 Kalsium 8,2 mg/dL
 TD : 120/80 mmHg
 Klorida 107 mmol/dL
 HR : 85 x/menit
 RR : 20 x/menit
 T : 36.6 oC
78
A/
P3A0 Post Partum dengan Ekstraksi Parsial
+ Insersi Implan Observasi masa nifas
ASI : keluar
P/ Kontraksi uterus : baik
 Insersi implan TFU : 2 jari dibawah pusat
 IVFD RL 20 tpm Lochea : rubra, darah merah
 Paracetamol 500 mg/8 jam PO
kehitaman
 Cefadroxil 500 mg/12 jam PO
 B complex 1 tab/8 jam PO
79
Rabu, 08 Desember 2021 A/
Pukul 08.00 WIB P3A0 Post Partum dengan Ekstraksi
Parsial + Insersi Implan
S/ Ibu mengatakan rasa nyeri berkurang
P/
O/ Status Present  IVFD RL 20 tpm
Observasi keadaan umum dan tanda  Paracetamol 500 mg/8 jam PO
vital  Cefadroxil 500 mg/12 jam PO
 KU : tampak sakit ringan  B complex 1 tab/8 jam PO
 Kesadaran : CM
 GCS : 15 Observasi masa nifas
 SpO2 : 98% ASI : keluar
 TD : 110/70 mmHg Kontraksi uterus : baik
 HR : 84 x/menit TFU : 2 jari dibawah pusat
 RR : 22 x/menit Lochea : rubra, darah merah
 T : 36.7 oC kehitaman
80
08 Desember 2021 Pukul 10.00 WIB
PASIEN DIPULANGKAN
“Dengan keadaan umum Ibu dan Bayi baik”
Pasien diberikan obat pulang berupa Cefadroxil 2 x 500 mg, Paracetamol
3x500 mg, B complex 3x1 tab
Rencana tindakan selanjutnya :
Kontrol ulang ke Puskesmas
81
✗ Sonia Mahatva Dwi Pambella
82
Rabu, 08 Desember 2021
Ny. RD/ 26 tahun/S1/Sudah Menikah/ Islam/IRT/Jawa
Perum. Korpri Blok C III No.20, BandarLampung
G1P0A0 Hamil 39 Minggu Belum Inpartu dengan KPD >24 Jam + Oligohidramnion JTH Preskep
Dokter Muda : Sonia Mahatva D.P
S/
Keluhan Utama: Hamil 39 minggu, keluar air-air sejak 3 jam SMRS
RPS :
Pasien hamil 39 minggu, datang ke Ponek RSAM pukul 21.30 WIB dengan keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 3 jam
SMRS. Air yang keluar berwarna bening dan tidak dapat ditahan. Pasien langsung dibawa ke RSAM. Pasien merupakan rujukan
klinik dr. Sp. OG dengan diagnosis G1P0A0 hamil 39 minggu belum inpartu dengan KPD + Oligohidramnion JTH Preskep
Sejak 1 minggu lalu pasien juga pernah merasakan keluar air-air dari kemaluan yang tidak dapat ditahan. Air yang keluar juga
berwarna bening. Pasien hanya beristirahat dan minum air yang banyak.
Keluhan keluar lendir dan darah disangkal, keluhan mulas-mulas disangkal. Riwayat hubungan seksual satu minggu yang lalu.
Pagi hari SMRS pasien melakukan kontrol ulang ke tempat praktik dr. Sp.OG, dilakukan USG dengan hasil air ketubannya sudah
sedikit dan pertumbuhan janinnya kurang sesuai. Sepulang dari kontrol ulang, pasien mengecek air-air yang keluar dengan
kertas lakmus, dikatakan bahwa kertas lakmus berubah menjadi biru.
Riwayat demam, sulit BAK, batuk pilek, sakit tenggorokan, sakit gigi, dan keputihan disangkal.
RPD : Tidak ada
RPK : Tidak ada
R. Alergi: Tidak ada
R. Pernikahan: R. Obstetri
 Status Pernikahan : Menikah 1 kali No. Tahun Umur Jenis BB PB JK Ket
 Selama : 2 tahun Persalinan
 Usia menikah : 23 tahun 1 Hamil
saat ini
R. Haid: Hasil USG (08/12/21)
 Menarche : 14 tahun
 Siklus : ±28 hari
 Lama : 6-7 hari
 Volume : 2-3x ganti pembalut
 HPHT : 5 Maret 2021
 HPL : 12 Desember 2021

R. Kontrasepsi: -
R. Antenatal
FHR: 167 bpm
Pasien rutin kontrol kehamilan ke bidan dan dokter setiap 1 BPD: 93.18 mm
bulan sekali. Rutin konsumsi vitamin yang diberikan oleh GA: 37W6D ± 22D
dokter. Nafsu makan pasien selama kehamilan cukup baik HC: 335.40 mm
GA: 38W2D ± 18D
AC: 314.28 mm
GA: 35W2D ± 20D
FL:67.91 mm
GA: 34W6D ± 20D
EFW: 2774.81g
84
O/ Status present Pemeriksaan Dalam
KU : Sakit sedang Portio : Kenyal Ø
Kesadaran:Compos Mentis Pendataran : 0 %
GCS : 15 Pembukaan : -
TD :127/100 mmHg Ketuban : belum dapat dinilai
HR : 113 x/menit Tes Nitrazin (-)
RR : 24 x/menit Bishop Score: 2
T : 36.4 oC
SpO2 : 99 % A/
BB saat hamil : 66 kg
G1P0A0 Hamil 39 Minggu Belum Inpartu dengan KPD >24 Jam +
TB: 150 cm
Oligohidramnion JTH Preskep
Status Gizi: Obes (IMT = 29.3)
P/
Pemeriksaan Obstetri: Cek Darah Lengkap
Faal Koagulasi
Pemeriksaan Luar:
Rapid AG
• Leopold I: TFU: Setinggi 2 jari di bawah proc. Xyphoideus
(31 cm), TBJ : (31-12) x 155 = 2480 gram . Teraba bagian Terapi Medikamentosa
bulat lunak, kesan bokong. TFU: Setinggi 2 jari di bawah
IVFD RL
proc. Xyphoideus (31 cm), TBJ : (31-12) x 155 = 2945 gram
Rencana pematangan serviks dengan Misoprostol 25 mcg /6 jam
• Leopold II: Teraba panjang datar kesan punggung di
Ceftriaxone Inj 1gr/ 12jam
sebelah kanan, DJJ 153x/mnt
Observasi DJJ, HIS, TTV dan pembukaan
• Leopold III: Teraba bagian bulat keras melenting, kesan
kepala
• Leopold IV: Konvergen, belum masuk PAP
• His : -
85
Kamis, 09/12/2021 Faktor Nilai
0 1 2 3
05.00 WIB Pembukaan 0 1-2 3-4 ≥5
serviks (cm)
(PONEK) Pendataran 0-30 40-50 60-70 ≥80
serviks (%)
S/ Pasien merasakan perut mulai kencang-kencang Stasiun -3 -2 -1,0 +1,+2
Konsistensi Keras Sedang Lunak --
yang hilang timbul
serviks
Posisi serviks Posterior Pertengahan Anterior --
O/ Status Present
KU : Sakit sedang A/ Hitung Jenis
Kesadaran:Compos Mentis - Basofil :0%
G1P0A0 Hamil 39 Minggu Inpartu dengan KPD - Eosinofil :0%
GCS : 15 >24 Jam + Oligohidramnion + JTH Preskep
TD :120/90 mmHg - Batang :0%
HR : 100 x/menit - Segmen : 70 %
RR : 20 x/menit - Limfosit : 25 %
T : 36.4 oC P/ - Monosit :5%
SpO2 : 99 % Faal Koagulasi
Hasil Laboratorium
DJJ :142x/mnt - CT : 12 menit
His : 2x/10’/10” Darah Lengkap - BT : 2 menit
Rapid AG
Pemeriksaan Obstetri: - Hemoglobin: 11.2 g/dL
- Leukosit : 8.170/µL - Rapid Antigen : Non Reaktif
Pemeriksaan Dalam - Eritrosit : 3,7 jt/µL
Terapi Medikamentosa
- Hematokrit : 34 %
Portio : lunak
- Trombosit : 257.000/µL  IVFD RL
Pendataran : 0 %  Misoprostol 25 mcg /6 jam
- MCV : 92 fl
Pembukaan : 1 cm  Ceftriaxone Inj 1gr/ 12jam
- MCH : 31 pg
Ketuban : (+)  Observasi kemajuan persalinan (DJJ,
- MCHC : 34 g/dL
HIS, TTV, periksa dalam)
86
Kamis, 09/12/2021 A/
11.30 WIB G1P0A0 Hamil 39 Minggu Belum Inpartu dengan KPD >24 Jam +
Oligohidramnion + JTH Preskep
(PONEK)

S/ Pasien merasakan perut kencang-kencang
O/ Status Present
 IVFD RL
 KU : Sakit sedang  Misoprostol 25 mcg /6 jam
 Kesadaran:Compos Mentis  Ceftriaxone Inj 1gr/ 12jam
 GCS : 15  Observasi kemajuan persalinan
 TD :120/90 mmHg
 HR : 97 x/menit
 RR : 20 x/menit
 T : 36.4 oC
 SpO2 : 99 %
 DJJ 137x/mnt
 His : 2x/10’/10”

Pemeriksaan Dalam
 Portio : lunak, tebal, posterior

 Pendataran : 0 %
 Pembukaan : 1 cm
 Ketuban : (+)
87
Kamis, 09/12/2021 A/
15.30 WIB G1P0A0 Hamil 39 Minggu Inpartu dengan KPD >24 Jam +
Oligohidramnion + JTH Preskep
(PONEK)

S/ Pasien merasakan perut kencang-kencang
O/ Status Present
 IVFD RL
 KU : Sakit sedang  Misoprostol 25 mcg /6 jam
 Kesadaran:Compos Mentis  Ceftriaxone Inj 1gr/ 12jam
 GCS : 15
 TD :122/90 mmHg
 HR : 90 x/menit
 RR : 22 x/menit
 T : 36.3 oC
 SpO2 : 99 %
 DJJ 137x/mnt
 His : 2x/10’/10”

Pemeriksaan Dalam
 Portio : lunak, tebal, posterior

 Ketuban : (+)
88
Kamis, 09/12/2021 A/
17.30 WIB G1P0A0 Hamil 39 Minggu Inpartu dengan KPD >24 Jam + Gagal Induksi
JTH Preskep
(PONEK)

S/ Pasien merasakan perut semakin kencang-kencang dan mulas
menjalar dari pinggang ke perut bagian bawah Terapi Medikamentosa
 IVFD RL
O/ Status Present
 Misoprostol 25 mcg /6 jam
 KU : Sakit sedang  Ceftriaxone Inj 1gr/ 12jam
 Kesadaran:Compos Mentis  Konsul dr. spesialis obgyn
 GCS : 15 Konsul dr. spesialis anestesi
 TD :110/70 mmHg
 HR : 84 x/menit
 RR : 22 x/menit
 T : 36.3 oC
 SpO2 : 98 %
 DJJ 140x/mnt
 His : 2x/10’/15”

Pemeriksaan Dalam
 Portio : lunak Ø 1 cm
 Ketuban : (+)
89
90

Kamis, 09/12/2021
Jam 21.00
Pasien diterima di ruang VK Delima

Kamis, 09/12/2021
Jam 21.00
(VK)

S/ Pasien mengatakan lemas dan nyeri luka operasi mulai dirasakan A/
O/ Status Present P1A0 Post SSTP a/i gagal induksi + KPD
 KU : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : 15 P/
 TD : 126/72 mmHg  Pasang Monitor
 HR : 86 x/menit  D/C terpasang
 RR : 20 x/menit  Observasi TTV dan pendarahan
 T : 36,5oC  IVFD RL 500 ml + Oxytosin 10 UI + Ketorolac 1
 SpO2 : 99 % amp drip 20 tpm
 TFU 2 jari dibawah umbilicus  Ketorolac 30 mg/8 jam
 Ceftriaxone 1 gr/12jam
 Kontraksi uterus baik
 Cek Hb post op
 Perdarahan dalam batas normal
 Cek urine output

91
Jumat, 10/12/2021
Jam 06.30
A/
(VK)
P1A0 Post SSTP a/i gagal induksi + KPD
S/ Nyeri pada luka operasi
O/ Status Present P/
 KU : Tampak sakit sedang  Pasang Monitor

 Kesadaran : Compos Mentis  D/C terpasang
GCS : 15  Observasi TTV dan pendarahan

 IVFD RL 500 ml + Ketorolac 1 amp drip 20 tpm
 TD : 116/75 mmHg
 Ketorolac 30 mg/8 jam
 HR : 75 x/menit  Ceftriaxone 1 gr/12jam
 RR : 20 x/menit
 T : 36,5oC
 SpO2 : 99 %
 TFU 2 jari dibawah umbilicus
 Hb Post SC: 10,9 gr/dL
 Urine output 600 cc
92
Jumat, 10/12/2021
Jam 12.00
(VK) A/
S/ Nyeri pada luka operasi

O/ Status Present
P/
 Kesadaran : Compos Mentis  Pasang Monitor
GCS : 15  D/C terpasang

 Observasi TTV dan pendarahan
 TD : 121/81 mmHg
 IVFD RL 500 ml + Ketorolac 1 amp drip 20 tpm
 HR : 85 x/menit
 Ketorolac 30 mg/8 jam
 RR : 22 x/menit  Ceftriaxone 1 gr/12jam
 T : 36,4oC
 SpO2 : 99 %

Laboratorium:
Hemoglobin post op: 10,9 gr/dL
93

Jum’at 10/12/2021
17:00 WIB
Pasien dipindahkan ke Bangsal Delima

S/ Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi A/

O/ Status Present

 Kesadaran : Compos Mentis P/
 GCS : 15
 TD : 121/81 mmHg  IVFD RL 500 ml Ketorolac 30 mg/8 jam
 Ceftriaxone 1 gr/12jam
 HR : 85 x/menit

 RR : 22 x/menit
 T : 36,4oC
 SpO2 : 99 %

Laboratorium:
94
Sabtu 11/10/2021
07:00 WIB (Bangsal)

S/ A/ P1A0 Post SSTP a/i gagal induksi + KPD
Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi

O/ Status Present
 KU: tampak sakit sedang P/
 Kesadaran: compos mentis  IVFD RL
 TD: 100/80 mmHg  Ceftriaxone 1 amp/12jam
 N: 80 x/menit
 RR: 20 x/menit
 T: 36oC
 SpO2: 99%

Laboratorium:
Sabtu 11/12/2021
Pasien pulang pukul 10.00 WIB dengan ibu dan bayi dalam keadaan umum baik
dengan resep pulang:
Cefadroxil 3 x 1 Cap 500 mg
Paracetamol 3 x 1 tab 500 mg
B compleks tab 3 x 1 tab
95
Terima
kasih
96

Laporan Jaga C1 Minggu 7 PONEK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Jaga C1 Minggu 7 PONEK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN JAGA PONEK

Minggu, 5 Desember – Sabtu, 11 Desember 2021

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

dr. Zulkarnain, Sp.OG (K)

dr. Marzuqi Sayuti, Sp.OG

dr. Dino Rinaldy, Sp.OG (K) Onk

dr. Ody Wijaya, Sp.OG

dr. Ratna Dewi Puspita Sari, Sp.OG

dr. Zulfadli, Sp.OG

dr. M. Javedh Iqbal, Sp.OG

dr. Abi Ryamafi B., Sp.OG

dr. Nurul Islamy, M. Kes., Sp.OG

dr. Bima Ananta B, Sp.OG

dr. Rodiani, M.Sc, Sp.OG

dr. Efriyan Imantika, M.Sc, Sp.OG

dr,. Joel Bertelin Purba, Sp.OG

Kamis, 9 Desember 2021

Riwayat alergi : Alergi makanan/obat (-), jatuh/benturan (-), operasi

Hemoglobin: 9,9 mg/dL (12,8-16,8) (↓)

A/ G3P0A2 Hamil 22 Minggu dengan PPI JTH

RPD, RPK, Riwayat Alergi: (-)

Pasien tidak menggunakan kontrasepsi Status Pernikahan : Menikah

Paritas Primigravida Multigravida 0

Usia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu 0

TBJ (g) > 3.630 3.629 – 3.176 < 3.176 1

Pernah letak Tidak 1 kali > 2 kali 0

Station < -3 < -2 -1 atau lebih rendah 2

Interpretasi : ≤ 3 : Persalinan perabdominam

S/ Hasil Laboratorium 11/12/2021

RPD, RPK, Riwayat Alergi: (-)

Pasien menggunakan kontrasepsi berupa KB Status Pernikahan : Menikah

Observasi keadaan umum dan tanda vital

Observasi keadaan umum dan tanda vital

Observasi keadaan umum dan tanda vital

Tahun Tempat partus/ UK (minggu) Jenis persalinan JK BBL/

9 Desember 2021 Pukul 10.00 WIB

Selasa, 7 Desember 2021

Selasa, 7 Desember 2021

Selasa, 07 Desember 2021

S/ Ibu mengatakan mulas setelah

 Portio : lunak, tebal, posterior

 Portio : lunak, tebal, posterior

 KU : Tampak sakit sedang  Pasang Monitor

Anda mungkin juga menyukai