Tatalaksana

Perdarahan di
Bidang Penyakit
Dalam
Perceptor : Dr. Hotmen Sijabat, Sp. PD-FINASIM

Co Asisstant :
Vira Katya Aurelia (2018012089)
Caesaria Sinta Zuya (2018012006)
Yustisya Khoirunnisa (2018012107)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERITAS LAMPUNG
RSUD Dr. H. ABDUL MOELEOK BANDAR LAMPUNG
2022
Perdarahan di Bidang
Penyakit Dalam

Gangguan
Saluran
Pembekuan
Pernapasan
Darah
Saluran Cerna Saluran Kemih
Perdarahan Saluran
Cerna
 Perdarahan SCBA
Kehilangan darah dari saluran cerna
atas, mulai dari esofagus sampai
dengan duodenum dengan
manifestasi klinis berupa
hematemesis, melena, hematokezia
atau kombinasi.

Perdarahan SCBB

Perdarahan yang berasal dari usus di

sebelah bawah ligamentum traitz
dengan manifestasi klinis berupa
hematokezia, melena atau darah samar.
Perbedaan Perdarahan SCBA dan SCBB

Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB

Manifestasi klinis pada Hematemesis dan/ melena Hematokezia

umumnya

Aspirasi nasogastrik Berdarah Jernih

Ratio (Blood Urea Meningkat >35 <35

Nitrogen/Kreatinin)
Auskultasi usus Hiperaktif Normal
 Perdarahan SCBA

Melena
-Tinja berwarna hitam dengan bau khas.
Menunjukkan perdarahan di saluran cerna
atas atau usus halus, perdarahan kolon
Hematemesis
sebelah kanan dengan perlambatan
Muntah darah atau berwarna seperti
mobilitas.
kopi
-Melena timbul apabila Hb dikonversi
menjadi hematin atau hemokrom lainnya
oleh bakteri selama 14 jam. Di tes dengan
tes guaiac untuk menentukan adanya
hemoglobin

Kemungkinan pasien datang dengan:

1. Anemia defisiensi besi akibat perdarahan tersembunyi yang berlangsung lama
2. Hematemesis dan atau melena disertai atau tanpa anemia, dengan atau tanpa
gangguan hemodinamik
Pemeriksaan awal, penekanan pada
evaluasi status hemodinamik

Resusitasi, untuk stabilisasi hemodinamik

Melanjutkan anamnesis, pf dan

pemeriksaan lain

Memastikan perdarahan dari sal cerna atas

atau bawah

Menegakkan diagnosis pasti penyebab

perdarahan

Terapi spesifik
Kecurigaan Perdarahan Akut
1. Kondisi hemodinamik tidak stabil
• Hipotensi dengan frekuensi nadi >100x/menit
• Tekanan diastolik ortostatik turun >10 mmHg atau
sistolik turun >20 mmHg
• Frekuensi nadi ortostatik meningkat >15x/menit
• Akral dingin
• Kesadaran menurun
Penegakkan diagnosis SCBA
menggunakan pemeriksaan • Anuria atau oliguria (<30ml/jam)
endoskopi sekaligus untuk 2. Hematemesis
melakukan hemostasis.
3. Hematokezia

4. Darah segar pada aspirasi pipa nasogastrik dengan lavase

tidak segera jernih

5. Hipotensi persisten

6. Dalam 24 jam menghabiskan transfusi darah melebihi 800-

1000ml
Penyebab yang sering dilaporkan:
Pecahnya varises esofagus Gastropati kongestif
Endoskopi segera dalam 12 jam pada sirosis
Terapi: ligasi endoskopi, iv line vasoaktif (2-5 hari) Sindroma Mallory-Weiss
Apabila perdarahan persisten dipertimbangkan TIPS (Trans Terapi endoskopi
Jugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
Keganasan
Gastritis erosif
50% karena NSAID jangka lama, alkohol, infeksi H. pylori,
stress related mucosa injury
Diberikan golongan PPI

Tukak peptik
Endoskopi terapi dengan bipolar elektrokoagulasi, heater probe,
injection therapy absolute alcohol 1:10000 epinefrin
PPI 180 mg bolus dan 8 mg/jam IV untuk mencegah perdarahan
berulang .
Perdarahan SCBB
 Pasien datang dengan keluhan darah segar sewaktu BAB. Hampir
80% dalam keadaan akut berhenti dengan sendirinya dan tidak
berpengaruh pada tekanan darah, seperti pada pendarahan
hemoroid, polip kolon, kanker kolon atau kolitis. Hanya 15%
pasien dengan perdarahan berat biasanya berasal dari bagian
proksimal dan terminal ileum.

Hematokezia
Darah samar
Darah segar yang keluar melalui anus.
Timbul bila ada perdarahan ringan
Menunjukkan perdarahan kolon sebelah
namun tidak sampai merubah warna
kiri, dapat juga berasal dari saluran
tinja. Diketahui dengan tes guaiac
cerna atas, usus halus, transit darah
yang cepat
SCBB Penyebab tersering perdarahan saluran cerna bagian bawah

• Tinja biasanya berwarna merah maroon

Divertikulosis • Umumnya terhenti spontan dan tidak berulang

• Multiple, ukuran <5mm, terlokalisir di daerah caecum dan colon sebelah

Angiodisplasia kanan
• Pada lansia, insufisiensi ginjal dan riwayat radiasi

• Penurunan aliran darah visceral

Kolitis iskemia • Umumnya pada pasien tua, dipengaruhi oleh sepsis, perdarahan akibat
lain, dehidrasi

• Contohnya hemoroid dan fisura ani

Penyakit perianal

• Tumor kolon yang terdapat pada lansia

Neoplasia kolon • Dapat ditemukan perdarahan berulang atau darah samar
Perdarahan Samar Saluran Cerna Perdarahan yang tidak tampak secara nyata
pada infeksi feses. Kehilangan darah dapat
mencapai 150 ml dari usus proksimal tanpa
menimbulkan melena

Penyebab Perdarahan Samar Saluran Cerna

Tumor dan Penyebab Gangguan
Infeksi Penyebab lainnya
neoplasma vaskular inflamasi
• Adenokarsinoma • Cacing tambang • OAINS • Angiodisplasia • Penyakit asam
primer • Strongilodiasis • Lari jarak jauh dan vaskular lambung
• Metastasis • Askariasis • Gastrostomi tube ektasia • Hernia hiatal
• Polip berukuran • Enterokolitis • Gastropati • IBD
besar tuberkulosa hipertensi vortal • Celiac sprue
• Limfoma • Amebiasis • Hemangioma • Whipple disease
• Leiomyoma • Blue rubber • Eosinophilic
• Leiomyosarcoma black nevus gastroenteritis
• Lipoma syndrome • Divertikular
• Gastric antral meckel
vascular ectasia • Ulkus saecum
Tatalaksana Perdarahan Samar Saluran Cerna
Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Napas (Hemoptisis)
Hemoptisis
Definisi  mendahakkan darah yang berasal dari saluran
napas bawah, bronkus atau paru. Hemoptisis dapat berupa
darah segar maupun bekuan darah hitam.

• Hemoptisis masif  600 ml dalam 24 jam

• Pseudohemoptisis  ekspektoransi darah yang bukan

berasal dari saluran napas bagian bawah, seperti yang
berasal dari saluran napas atas atau hematemesis.
Etiologi Hemoptisis

Infeksi
• Tuberkulosis
• Bronkiektasis

Keganasan
• Karsinoma bronkogenik  penyebab tersering hemoptisis

Trauma mekanik dan penyebab lain

• Aspirasi benda asing
• Gangguan pembekuan darah
Diagnosis
1. Anamnesis
• Perbedaan antara hemoptisis dan hematemesis
• Volume darah
• Onset dan pola
Sedikit setiap hari dalam waktu lama pikirkan
kemungkinan karsinoma terutama bronkogenik,
Setelah diterapi tidak membaik pikirkan gangguan
hemostasis
• Gejala tambahan
Demam mengarah pada infeksi
Penurunan BB mengarah pada keganasan
• Riwayat keganasan
• Riwayat merokok
2. Pemeriksaan fisik
• Demam  infeksi
• Takipnoe
• Takikardi
• Hipoksemia
• Periksa nasal dan oral
3. Pemeriksaan penunjang
• Darah lengkap:
leukosit  curiga infeksi
• Pemeriksaan sputum
• Foto polos thorax
• Pemeriksaan koagulasi
darah
• CT Scan
• Bronkoskopi
Tujuan tatalaksana
1. Mempertahankan jalan napas dan pertukaran gas,
mencegah aspirasi dan asfiksia
2. Menghentikan perdarahan
3. Mengobati penyebab dasar perdarahan

Stabilisasi:
Lindungi jalan napas
Pemberian oksigen
Pasang jalur intravena
• Asam traneksamat
Diberikan pada pasien dengan
perdarahan mukosa atau pasien
dengan gangguan pembekuan darah.

• Double Lumen Endotracheal

Intubation
Intubasi dilakukan untuk ventilasi paru
yang sehat dan juga untuk mencegah
aspirasi darah ke paru tersebut.
Bronkoskopi Cold lavage saline
Dilakukan dengan insersi Dilakukan dengan lavasi cairan
endotrakeal tube dengan saline dengan suhu 4C dan volume
diameter setidaknya 8mm. Pada 300-750ml  menginduksi
hemoptisis massif sebaiknya vasokontriksi.
digunakan bronkoskopi rigid
karena dapat menjaga patensi
jalan napas dan memiliki
kemampuan menyedot lebih kuat.
• Agen vasokonstriktif topical
Perdarahan ringan: Injeksi epinefrin 1:20.000
yang diinjeksi melalui jalur fiberoptik
bronkoskopi untuk vasokonstriksi dan
menghentikan perdarahan.

• Endobronkial tamponade
Teknik ini menggunakan kateter berujung
balon untuk menutup bronkus dengan
perdarahan aktif. Ada beberapa jenis kateter
yang dapat digunakan, yaitu kateter Folley
dan kateter Fogarty.
• Broncial artery embolization (BAE)
Sebelumnya dilakukan angiografi atau
Digital Substraction Angiography (DSA)
pada pembuluh darah bronkus untuk
menentukan lokasi perdarahan. Biasanya
akan terlihat suatu gambaran hipertrofi
vaskuler, pembuluh darah yang
berliku/berputar, formasi aneurisma, dan
hipervaskularisasi.
Setelah lokasi perdarahan ditemukan,
berikan partikel (polyvinyl alcohol foam,
absorbable gelatin, Gianturco steel coils)
pada pembuluh darah tersebut.
• Terapi bedah
Jarang dilakukan karena motalitas dan morbiditas tinggi dan
adanya metode bronkoskopi yang lebih aman dan efektif.
Pembedahan merupakan terapi pilihan pada pasien
hemoptisis karena malformasi arterivena, iatrogenic rupture
arteri pulmonal, dan trauma dada.
Penatalaksanaan Perdarahan pada
Saluran Kemih (Hematuria)
Hematuria
Kondisi abnormal yang ditandai dengan adanya eritrosit dalam saluran kemih yang dapat
Definisi : berasal dari berbagai lokasi di saluran kemih, mulai dari membran basal glumerolus hingga ke
uretra distal.

Warna urin berubah menjadi

Makroskopis
merah atau coklat keruh
Klasifikasi
Tidak mengubah warna urin,
tetapi eritrosit terdeteksi
Mikroskopis
secara mikroskopis (3
eritrosit/LPB)
 Etiologi

Perubahan structural akibat cedera, infeksi, atau masa.

Membran basal glomerulus dapat dirusak oleh proses imunologi dan / atau
inflamasi.

Erosi pada permukaan mukosa traktus urinarius dapat disebabkan oleh beberapa
konsumsi obat dalam jangka waktu lama, batu, ataupun bahan kimia.
Untuk mempermudah evaluasi dan tatalaksana, hematuria dibagi menjadi 2, yaitu
hematuria glumerular dan hematuria non glumerular.

Hematuria glomerulus  proteinuria (>2

g/hari), keberadaan silinder eritrosit serta
eritrosit dismorfik >40% dengan pola polimorfik
pada sedimen urin.

Hematuria nonglomerulus  tidak dijumpai

silinder eritrosit dan protein di sedimen urin
serta keberadaan eritrosit dismorfik <40%
dengan pola monomorfik.
Tatalaksana
Sesuai etiologi yang mendasari, Untuk hematuria intermiten asimtomatik dengan pencitraan negatif, fungsi ginjal stabil, dan
tidak adanya proteinuria  observasi.

• Infeksi saluran kemih akut  antibiotik oral atau intravena selama 7-14 hari.
• Nefrolitiasis  suportif (analgetik & cairan). Jika Batu ukuran <0,5 cm  keluar
secara spontan. Jika lebih besar  uretroskopi, ESWL, nefrolitotomi.
Non- Glumerolus • Perdarahan prostat akut karena BPH 5-alpha reductase inhibitor (finasteride)
• Kanker prostat stadium lanjut dengan hematuria. Jika stabil perawatan
bedah, terapi radiasi, atau androgen deprivation.
• Karsinoma sel ginjal yang terbatas pada ginjal membutuhkan nefrektomi.

• Glomerulonefritis pasca streptokokus  suportif dan antibiotik (golongan

penisilin).
Glumerolus • Gambaran risiko tinggi termasuk kreatinin yang memburuk, proteinuria
persisten 1000mg / hari, dan penyakit aktif pada biopsi ginjal 
pertimbangkan terapi imunosupresif terutama steroid.
Penatalaksanaan Gangguan Pembekuan Darah
Hemostasis

Suatu fungsi tubuh yang bertujuan untuk mempertahankan

keenceran darah dan menutup kerusakan dinding pembuluh
darah sehingga mengurangi kehilangan darah.
Gangguan Koagulasi

Gangguan
Koagulasi

Herediter Didapat

Von Willebrand’s
Hemofilia Defisiensi vit. K
Disease
Hemofilia
• Hemofilia :Penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor pembekuan darah yang
diturunkan (herediter) secara sex-linked recessive pada kromosom X.
• Klasifikasi :
• 1. Hemofilia A > Defisiensi Faktor VIII
• 2. Hemofilia B > Defisiensi Faktor IX
Gejala Klinis :
• Perdarahan sejak kecil Perdarahan saat sirkumsisi,
pencabutan gigi
• Hemartrosis
• Hematom Subkutan/intramuskular
• Perdarahan mukosa mulut
• Epistaksis
• Hematuria
 Tatalaksana

• Pada dasarnya, penatalaksanaan Hemofilia ialah mengganti atau menambah faktor

pembekuan darah yang kurang.
• Langkah pertama yang harus diambil apabila mengalami perdarahan akut adalah
melakukan tindakan RICE (Rest, Ice, Compression, Evaluation) pada lokasi perdarahan
untuk menghentikan/mengurangi perdarahan.

Terapi Suportif Terapi Pengganti Faktor Pembekuan

• Menghindari luka/benturan
• Kortikosteroid > Prednison 0,5-1 mg/kgBB/hari
selama 5-7 hari untuk menghilangkan proses
inflamasi pada sinovitis akut.
• Analgetik > Pasien dengan hematrosis dan
nyeri hebat (hindari Aspirin dan antikoagulan).
• Hemofilia A > Tranfusi F.VIII (fresh
pooled plasma, fresh frozen plasma,
cryoprecipitate/AHF concentrate)
• Hemofilia B > Tranfusi preparat
(mengandung protrombin/F.II,
proconvertin/F.VIII, F.X, F.IX)
 • Kelainan genetik karena rusak/hilangnya protein yang berperan
Von Willebrand’s Disease dalam pembekuan darah berupa Faktor Von Willebrand (VWF)
• VWF membantu trombosit melekat pada dinding pembuluh darah
dan sebagai pembawa plasma bagi F.VIII.

Klasifikasi

• Tipe I : Defisiensi kuantitatif (penurunan jumlah, fungsi masih normal), diikuti penurunan jumlah F.VIII
• Tipe II :
• IIa > berkurang/tidak ada multimer, produksi abnormal, IIb > tidak ada multimer karena meningkatnya ikatan trombosit
• IIN > penurunan dalam membawa vWF
• IIM > seperti tipe 2A, namun masih ada multimer, penurunan ikatan trombosit
• Tipe III : Sintesis vWF sama sekali tidak ada, waktu perdarahan >15 menit

Gelaja klinik
• Perdarahan mukokutan > lebam, epistaksis, menoragia, perdarahan post operatif
• Perdarahan berat > pada tipe 3 > awal kehidupan > kehilangan banyak darah > syok
• Hemartrosis > pada pasien VWF dengan kadar F.VIII yang sangat rendah
 Tatalaksana
1. Desmopressin (DDAVP)
• Merangsang pengeluaran Vwf dari sel endotel agar vWF dan F.VIII cepat meningkat dalam
plasma.
• Dosis > 0,3 mg/kg dalam 30-50 mL salin iv pelan/drip dalam waktu 10-20 menit.
• KI : tipe 2B > meningkatkan agregasi trombosit > trombositopenia.

2. Penggantian Faktor Von Willebrand

• Bisa diperoleh dari tranfusi darah segar atau konsentrat plasma mengandung komplex
vWF-VIII (Alphanate, Humate P ).
• Dosis 10-15 unit/kgBB

3. Epsilon Aminocaptoic Acid (EACA)

• Mencegah perdarah pada pembedahan minor (ekstraksi gigi)
• Dosis 3-4 gr tiap 4-6 jam iv oral dimulai saat sebelum tindakan sampai 5-7 hari.
 Defisiensi Vit. K Dapat mengganggu “Vitamin K-dependent factors” >
protrombin, F.VII, F.IX, F.X > gangguan kaskade koagulasi,
terutama pada extrinsix pathway dan common pathway.

Penyebab

Penderita
memakai
Penderita dengan Prematur > Fungsi vit.K
Penyediaan vit.K antibiotik jangka Kurang vit.K Terlambat
nutrisi tidak fungsi hati belum dihambat
tidak adekuat panjang sehingga pada ibu kolonisasi kuman
adekuat matang antikoagulan
membunuh flora
normal usus

Manifestasi klinis Vitamin K

• Tidak spesifik • Larut dalam lemak
• Memar ringan, ekimosis generalisata • Terdapat dalam sayur dan buah
• Perdarahan > kulit, gastrointestinal, vagina, • Disintesis oleh flora bakteri usus
intrakranial, • Sintesis prokoagulan faktor II,VII,IX,X
• Neonatus > perdarahan scalp, hematoma sefal, tali
pusat
 Tatalaksana

Tidak boleh im karena bisa timbul hematom > subkutan

Pemberian
Vitamin K Dosis > 5-10 mg subkutan, tunggal

Boleh iv > 1 mg 2-3 kali pemberian dengan interval 6-8 jam (waspada anafilaktik)

Perdarahan FFP 10-15 mL/kgBB

Hebat

Vit. K Ibu hamil > konsumsi vit. K1 5 mg/hari selama TM 3 atau vit. K 10 mg im 24 jam
sebelum melahirkan
profilaksis
Bayi > diberi vit. K 1 mg im dan diulang 24 jam kemudian.
 DAFTAR PUSTAKA
• Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing.
• Jameson, Fauci, Kasper et al. 2018. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20 th Edition. USA:The Mcgrawhill
Companies
• Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J. Harrison's Principle of Internal Medicine. 20th. Ed.
Mc Graw Hill Education. 2018.
• Sudoyo A W, Setyohadi B, Alwi I dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid. III Edisi V. Jakarta: Interna Publishing.
2015.
• Nugraha, Reza, Telly Kamelia. Diagnosis dan Tatalaksana Terkini Hemoptisis. Indonesian Journal of CHEST. 2016: 3 (2).
• Johnson AB, Burns B. Hemorrhage. 2020 Nov 16. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
2021 Jan–.
• Saleem MO, Hamawy K. Hematuria. [Updated 2021 Mar 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2021 Jan-.

• Dwiyana Y , Astradwinata DAW. Perubahan Bentuk Eritrosit di Glumerulonefritis. In: Indonesian Journal of Clinical
Phatology and Mendical Labolatory; 2014
THANK YOU