TUGAS POMR ILMU PENYAKIT DALAM

Perceptor : dr. Hotmen Sijabat Sp.PD-FINASM

Oleh
Aufa Fitri Rahmatika
2118012020

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
2021
 TUGAS
1. Apa yang dapat menyebabkan perdarahan blood streak (seperti hemoptisis) namun
berasal dari saluran pencernaan?
2. Berasal darimana hematochezia saluran cerna bagian atas?
3. Analisis kasus berdasarkan POMR serta buat kerangka teorinya untuk mencari benang
merahnya
Jawab :
1. Hemoptysis merupakan batuk disertai darah dari saluran pernapasan, yang
menunjukkan adanya iritasi atau luka saluran napas. Seringkali darah dari saluran napas
keluar bercampur sisa makanan yang keluar dari tenggorokan saluran cerna. Hal
tersebut disebabkan darah tidak sengaja tertelan dan menimbulkan sensasi mual saat
batuk. Pada kondisi GERD, refluks asam lampung dapat mengiritasi kerongkongan
hingga menyebabkan peradangan dan pada saat itu pasien akan batuk batuk untuk
melindungi saluran pernapasan akibat refluks lambung. Akibatnya siklus batuk- refluks
asam – batuk terus terjadi yang nantinya akan memicu batuk kronis dan menyebabkan
batuk darah (hematopisis)

2. Hematichezia saluran cerna bagian atas biasanya dijumpai pada perdarahan yang
massif, dimana transit time dalam usus yang pendek. Terutama yang berasal dari
duodenum, kadang tidak terpapar asam lambung, sehingga keluar melalui anus dalam
bentuk darah segar (hematochezia) atau merah hati (maroon stool). Saluran cerna
bagian atas merupakan tempat yang sering mengalami perdarahan. Dari seluruh kasus
perdarahan saluran cerna sekitar 80% sumber perdarahannya berasal dari esofagus,
gaster dan duodenum.

3. Analisis kasus

Kasus
Seorang Wanita usia 55 tahun datang dengan keluhan luka pada kaki kiri sejak 2
minggu yang lalu dan tak kunjung sembuh. Luka terasa seperti ditusuk tusuk dan
semakin lama semakin membesar dan bernanah serta punggung kaki kiri sedikit
membengkak. Pasien megeluhkan nyeri pada luka serta badan terasa lemas. Pasien
mengatakan kakinya masih dapat merasakan dan tidak merasa terbakar, pasien juga
menyangkal sering kesemutan. Pasien pernah mengalami darah tinggi dan kencing
manis. Pasien merupakan ibu rumah tangga dengan satu orang anak. Ibu pasien
memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis serta telah meninggal dunia

Status Pasien
A. Identitas pasien
Nama lengkap : Ny. K
Tanggal Lahir/ usia : 16-06-1966 / 55 tahun
Status perkawinan : cerai mati
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sukabumi, bandar lampung
Jenis kelamin : perempuan
 Suku bangsa : Lampung
Agama : Islam
Pendidikan : tidak bersekolah

B. Anamnesis
Keluhan Utama : Luka pada kaki
Keluhan tambahan : nyeri pada luka, lemas
RPS : Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama luka pada kaki
kiri. Luka pada pasien telah diderita sejak 2 minggu yang lalu
dan tak kunjung sembuh. Menurut keluarga pasien, awalnya
luka terasa seperti tertusuk. Lalu beberapa hari kemudian luka
menjadi membesar dan bernanah serta punggung kaki kiri
sedikit membengkak. Hingga saat ini pasien masih merasakan
nyeri pada lukanya. Selain bernanah, luka pada kaki pasien
berbau. Penyebab luka pada kaki tidak diketahui. Pasien masih
dapat berjalan normal dan kaki pasien masih dapat merasakan,
tidak pernah merasakan kaki baal atau terasa terbakar. Pasien
emnyangkal sering kesemutan. Pasien mengeluhkan badannya
terasa lemas. BAB dalam batas normal, banyak BAK. Nafsu
makan dalam batas normal, namun pasien dapat menghabsikan
2 teko besar air minum.
Riwayat penyakit dahulu : hipertensi dan diabetes
Riwayat penyakit keluarga : ibu pasien meninggal karena DM dan hipertensi
Riwayat sosial : IRT dengan 2 orang anak

C. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tingkat kesadaran : compos mentis
TTV : tekanan darah = 160/100 mmHg
Suhu = 36,6°C
Pernapasan = 23x /menit reguler
Nadi = 108x / menit
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Status generalis : Kepala = DBN
KGB = DBN
Thorax = DBN
Paru = DBN
Abdomen = DBN
Ekstremitas : Tungkai dan kaki = ulkus inter digitalis IV & V pedis sinistra
= normotonus, kekuatan 5/5
= ulkus bernanah dan berbau ukuran 1 x 1 x
1,5 cm
D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Lab Nilai Normal
Hb 11, 7 gr/dL 12,0-14,0
Leukosit 16.800 /µl 5000-10000
Trombosit 496.000 / µl 150.000-400.000
GDS 209 mg/dL >=200
GDPP 306 mg/dL 140-199

E. Ringkasan
Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kiri sejak 2 minggu yang lalu. Luka
seperti tertusuk dan melebar, punggung kaki bengkak, bernanah dan berbau dengan
ukuran 1x1x1,5 cm. pasien mempunyai DM dan Hipertensi sejak 2 tahun lalu dan
suka periksa kesehatan di puskesmas terdekat. PF: TD : 160/100 mmHg, pada kaki
kiri : ulkus ukuran 1x1x 1,5 cm, bernanah, bengkak, nyeri, berbau, hiperemis. PP:
leukositosis (16.800/ µl), GDS : 209 mg/dl, GDPP: 306 mg/dl.
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
Data Base Initial
Clue and cue Problem List P Dx. P Tx. P mo P edu
Dx.
Ny. K / 55 th • Wanita, 55 tahun 1. Ulkus pedis 1. Ulkus • Cek angka • Ceftriaxone 2x1 1. TTV • Menjelaskan
Ax: • Luka interdigiti sinistra di diabeti brachial gr IV 2. Keluhan kepada
• Luka kaki IV & V pedis interdigiti IV kum indeks • Clindamycin 30 pasien pasien dan
kiri,bengkak, merah, sinistra &V • Cek HbA1C mg 3x 1 3. Kondisi keluarga
bernanah, berbau, • Abses (+) • EKG • Metformin luka tentang
nyeri, tak kunjung • Eritema (+) 2x500 mg 4. GDS keadaan
sembuh dan melebar • Melebar • Glibenklamid pasien
• Banyak minum • Poliuri 1x2 mg • Menjelaskan
disertai banyak BAK • Polidpsi • Captopril perjalanan
• Riwayat pasien dan • Hiperglikemi 2 x 12,5 mg penyakit,
keluarga DM dan • Hipertensi • Konusl Sp.B → komplikasi
Hipertensi dan
• Riwayat DM (+) debridement
surgical prognosis
• Riwayat HT (+)
PF : • Perawatan
• Ulkus pedis sinistra di luka
interdigiti IV & V • Ganti perban
• Wanita, 55 tahun 2. DM
ukuran 1x1x1,5 cm 2x/ hari
• Poliuri
• TD : 160/110 mmHg
• Polidipsi
• Hiperglikemi
PP: • Riwayat DM (+)
• Leukosit : 16.800
mg/dl
• GDS : 209 mg/dl • Wanita, 55 tahun 3. Hipertensi
• GDPP : 306 mgdl • TD 160/110
mmHg
• Riwayat Ht (+)